Анастомотическая уретропластика / пластика уретры конец в конец/ операция Хольцова/ бульбопростатический анастамоз.




Пластика уретры конец в конец показана
– при стриктуре бульбозного отдела уретры, протяженностью не более 1,5 – 2 см (исторически уретропластика в такой ситуации носит название «операция Хольцова»)

– стриктуре мембранозного (бульбо-мембранозного) отдела, являющейся результатом перелома костей таза (дистракционный дефект). Анастомотическая уретропластика при дестракционных дефектах, носит название «бульбопросттаический анастамоз».

Техника операции.
Операция выполняется через промежностный доступ (разрез на коже между мошонкой и прямой кишкой). Выделяется мочеиспускательный канал, иссекается стриктура до здоровых концов уретры, выполняется спатуляция последних (рассечение концов вдоль уретры на 0.5-1 см) и сшиваются два здоровых конца уретры на уретральном катетере. Дренирование мочевого пузыря уретральным катетером и цистостомическим дренажом (если он был до операции) продолжается от 10 до 21 дней в зависимости от конкретной ситуации. Первым удаляется уретральный катетер после выполнения перикатетерной ретроградной уретрографии и подтверждения заживления мочеиспускательного канала. Следующим удаляется цистостомический дренаж.

Залогом положительного результата операции является удаление рубцовой ткани и сшивание здоровых концов уретры без натяжения, что предотвращает ишемию (недостаток снабжения и кислорода) анастомоза.

В случае расположения стриктуры в бульбозном отделе уретры правильная оценка протяженности стриктуры уретры до операции, т.е. правильного планирования пластики и мобилизация всего бульбозного отдела уретры позволяют выполнить анастомоз без натяжения. В случае образования большого дефекта между концами уретры после иссечения рубцовых тканей, необходимо изменить тактику и выполнить один из вариантов увеличительной уретропластики.


При наличии посттравматической стриктуры мембранозного отдела уретры (дистракционного дефекта) анастомотическая уретропластика является операцией выбора и носит название «бульбопростатический анастомоз». С целью предотвращения натяжения и последующей ишемии анастомоза последовательно применяются следующие интраоперационные приемы:
– мобилизация бульбозного отдела уретры до пеноскротального угла
– рассечение межкавернозной перегородки и разведение ножек кавернозных тел
– пубэктомия - иссечение зоны симфиза и ветвей лонных костей
– рерутинг - мобилизация ножки кавернозного тела, иссечение ветви лонной кости за ней и «заворачивание» вокруг кавернозного тела уретры.

Результаты.
В урологических центрах занимающихся уретральной хирургией эффективность анастомотической уретропластики при стриктурах бульбозного отдела уретры составляет 95% и более, а при дистракционных дефектах – 90% и более.

 

Известно, что выбор сроков лечения повреждений заднего отдела мочеиспускательного канала существенным образом зависит от выбора методов и сроков лечения переломов костей таза. Широкое внедрение новых методов лечения переломов костей таза посредством наружной и внутренней фиксации создали возможность для пересмотра лечебной тактики повреждений заднего отдела мочеиспускательного канала. Спустя 10-14 дней после дренирования мочевого пузыря при помощи цистостомы, установленной непосредственно после травмы, предоставляется возможность произвести отсроченную первичную уретропластику, так как в течение этого времени гематома рассасывается. Уретропластику осуществляют эндоскопическим, абдоминальным или промежностным доступом.

Первичная уретропластика обеспечивает 80% благоприятного исхода без образования стриктур.

Этот метод также считают лучшим вариантом для лечения повреждений мочеиспускательного канала у женщин, что даёт возможность сохранить нормальную длину мочеиспускательного канала и удержание мочи. Отсроченная первичная уретропластика При отсроченном лечении повреждения субпростатического отдела мочеиспускательного канала обычно образуется короткий дефект (диастаз) между задним и передним отделами мочеиспускательного канала.

В таких случаях возможно проведение восстановление целостности мочеиспускательного канала промежностным доступом, который осуществляют в литотомической позиции пациента. Удаляют все фиброзные ткани, расположенные между губчатым отделом мочеиспускательного канала и верхушкой простаты, освежают культи мочеиспускательного канала и производят восстановление её целостности анастомозом конец в конец. Если длина дефекта составляет 2-2,5 см, возможна мобилизация мочеиспускательного канала в проксимальном направлении на протяжении 4-5 см. Это даёт возможность закрыть дефект за счёт эластичности мочеиспускательного канала.

Если дефект между простатическим и губчатым отделами мочеиспускательного канала превышает 2-3 см по причине высокого стояния простаты, следующий маневр состоит в сепарации переднего отдела мочеиспускательного канала длиной в 8 см, разведении друг от друга ближних отделов кавернозных тел, нижней пубэктомии и супракруральном перемещении мочеиспускательного канала. Могеу для выполнения задней уретропластики пользовался этим методом в 37% наблюдений. Webster и соавт.

, используя описанный метод, обеспечили анастомоз конец в конец без натяжения в условиях дефекта до 7 см. Koraitim произвел сравнительный анализ собственных 100 наблюдений с опубликованными данными 771 наблюдения других авторов и получил следующие результаты: при немедленном восстановлении мочеиспускательного канала (п=326) стриктура рецидивирует в 53% наблюдений, недержание мочи – в 5%, ЭД – в 36%. В дальнейшем 42% благополучно прооперированных пациентов подверглись дополнительным манипуляциям для ликвидации повторных стриктур.

Императивная необходимость в осуществлении уретропластики возникала в 33% наблюдений. Отсроченная уретропластика Первичное восстановление мочеиспускательного канала (п=37) в 49% наблюдений завершилось её стриктурой, в 21% – недержанием мочи и в 56% – ЭД. Для сравнения отметим, что установление надлобкового свища до отсроченного восстановления (п=508) завершилось стриктурой в 97%, недержанием мочи – в 4% и ЭД в 19% наблюдений.

После отсроченной уретропластики частота рецидивов стриктуры бывает ниже на 10%, а ЭД, обусловленной вмешательством, – на 2,5-5%. Corriere анализировал результаты 63 наблюдений передней уретропластики, 58 из которых осуществлены промежностным, а 5 – комбинированным брюшинно-промежностным доступами. Период наблюдения пациентов составил в среднем год. Наблюдали следующие осложнения: – повреждение прямой кишки – в 2 случаях; – рецидив стриктуры, требующий повторного оперативного вмешательства, – в 3 случаях; – стриктуры, которые удалось преодолеть дилатационным методом или оптическим иссечением, – в 20 наблюдениях.

В течение первого года у 42 пациентов мочеиспускание было нормальным, 5 пациентов отмечали нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря и производили периодические самокатетеризации, у 5 пациентов наблюдалось ургентное недержание мочи, у 5 – умеренное стрессовое недержание. У 31 пациента с нормальной эректильной функцией до операции в послеоперационном периоде ухудшения эрекции не наблюдалось.

У остальных 29 пациентов ЭД была до операции и сразу после неё, однако у 9 из них в течение года эрекция восстановилась.

Koraitim обследовал также детей с посттравматическими стриктурами мембранозного отдела мочеиспускательного канала.

Стриктуры чаще возникали в результате переломов таза по типу Malgaigne (35% наблюдений) и так называемого расставления (26% наблюдений), с диастазом крестцово-повздошного сочленения или без него. Согласно исследованию наилучшие результаты получены после перинеальной и транссимфизиальной уретропластики анастомозом конец в конец в 93 и в 91% наблюдений соответственно.

Уретропластика заднего отдела мочеиспускательного канала Авторы исследования не советуют обращаться к трансскротальной двухэтапной уретропластике и трансуретральной уретротомии, так как в первом случае исход неудовлетворительный, а во втором – можно потерять возможность осуществления дальнейшей уретропластики в связи с ограничением подвижности переднего отдела мочеиспускательного канала, Hafez и соавт.

в исследовании, включившем 35 детей, которым была произведена уретропластика в виде анастомоза заднего или луковичного отделов мочеиспускательного канала, благоприятный исход отметили у 31 пациента (89%). Из оставшихся 4 пациентов двум успешно выполнили оптическую уретротомию, а ещё 2 оставшимся – повторную уретропластику в виде анастомоза. Уретропластика заднего отдела мочеиспускательного канала, если она технически выполнима, всегда предпочтительнее лоскутной уретропластики, так как в последнем варианте вероятность повторного сужения мочеиспускательного канала больше (за 10-летний период наблюдения 31 против 12%). По поводу оперативного доступа: по сравнению с перинеальным, пубэктомический доступ более травматичен, занимает больше времени, провоцирует большую потерю крови и длительные послеоперационные боли. Таким образом, пубэктомический доступ, вероятно, следует использовать редких случаях, и оперировать должен только опытный уролог.

Приведённые данные убедительно доказывают, что «золотым стандартом» лечения следует считать отсроченное восстановление мочеиспускательного канала спустя 3 мес после травмы одноэтаппым промежностным доступом.

Исследуя состояние шейки мочевого пузыря и проксимальной мочеиспускательного канала перед уретропластикой, Iselin и Webster обнаружили связь между степенью выраженности открытия шейки мочевого пузыря и постоперационным недержанием мочи.

Для оценки состояния шейки мочевого пузыря применяли цистографию и/или надлобковую цистоскопию. Состояние шейки мочевого пузыря Пациенты, у которых после восстановительной операции развилось недержание, в среднем имели большее внутреннее кольцо (в среднем 1,68 см), чем пациенты, у которых такой проблемы после операции не наблюдалось (в среднем 0,9 см). Исходя из вышеизложенного, авторы исследования предлагают у пациентов с высоким риском послеоперационного недержания мочи, помимо уретропластики, выполнять – также реконструкцию шейки мочевого пузыря, обеспечивающую удержание мочи (установка искусственного сфинктера, имплантация коллагена вокруг мочеиспускательного канала). McDiarmid и соавт.

оперировали 4 пациентов с явными признаками недостаточности шейки мочевого пузыря до операции и выполнили только уретропластику в виде анастомоза без реконструкции шейки, при этом ни одного случая послеоперационного недержания мочи отмечено не было. Авторы пришли к выводу, что использование комбинированного брюшинно-промежностного доступа с восстановлением шейки мочевого пузыря следует выполнять только у пациентов с явным повреждением и смещением шейки мочевого пузыря, с наличием осложнений (кожно-уретральный свищ, остаточный воспалительный процесс, дивертикул мочеиспускательного канала и т. д.), а также с сопутствующей стриктурой переднего отдела мочеиспускательного канала. Как уже было отмечено, после разрывов заднего отдела мочеиспускательного канала в 20-60% наблюдений возникает ЭД. Способствующими факторами считают возраст, длину дефекта и вид перелома таза.

Двусторонний перелом ветвей лобковых костей – самая частая причина ЭД. Это обусловлено двусторонним повреждением кавернозных нервов на уровне простатомембранозного сегмента мочеиспускательного канала (непосредственно за лобковым симфизом).

Более чем в 80% случаев ЭД в какой-то степени связана с нарушением кровоснабжения в I результате повреждения ветвей a. pudenda.

Ещё одной причиной ЭД считают также отрыв кавернозных тел от ветвей лонных костей.

При этом оперативное вмешательство не повышает частоту восстановления эректильной функции.

Повторная уретропластика Исследуя проблему ЭД, связанную с повреждением заднего отдела мочеиспускательного канала, Dhabuwala пришёл к заключению, что она в большей степени связана с самой травмой, нежели с восстановительной операцией. При этом ЭД может развиваться не только при совместном повреждении таза и мочеиспускательного канала, но также при переломах таза без повреждения мочеиспускательного канала, а её причина – повреждение кавернозных нервов. Учитывая объективную связь между повреждениями заднего отдела мочеиспускательного канала, обусловленными переломами таза, и ЭД. Shenfeld, Armenakas и соавт. предлагают перед уретропластикой выяснить причину последней. Для этого рекомендуют провести МРТ таза, тест ночной туминесценции и дуплексное сканирование сосудов полового члена с фармакопробой, при необходимости дополняя его ангиографией. Самые частые отклонения, выявляемые при МРТ, – дислокация простаты (86,7%) и повреждение кавернозных тел (80%). После восстановительной операции мочеиспускательного канала некоторые авторы наблюдали даже случаи восстановления эрекции. У остальных пациентов были эффективны внутрикавернозные инъекции вазоактивных препаратов. Описано также проведение удачной реваскуляризации полового члена. Резюмируя вопросы, связанные с уретропластикой, Mundy отметил, что ЭД, связанная с этой манипуляцией, в действительности более распространённая проблема, чем представлено в разных сообщениях, и самый болезненный аспект в этой области. Можно сделать вывод, что вопрос пока ещё открыт и требует дальнейшего глубокого исследования. При неудаче уретропластики по типу анастомоза конец в конец показана повторная уретропластика – вновь в виде анастомоза конец в конец или лоскутная, которую осуществляют как промежностным или пубэктомическим, так и комбинированным брюшинно-промежностным доступами, что зависит от протяжённости стриктуры и от наличия сопутствующих осложнений. Недержание мочи При правильной оперативной тактике можно достичь до 87% положительного результата.

С успехом используют также оптическую уретротомию, которую можно дополнить несколькими зондовыми дилатациями мочеиспускательного канала с 6-недельными интервалами. Условиями, препятствующими проведению первичной уретропластики, считают следующие.

- Дистракционный дефект 7-8 см и более.



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-04-27 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: