Повреждения переднего отдела мочеиспускательного канала Закрытые повреждения переднего отдела мочеиспускательного канала сопровождаются сотрясением губчатого тела, что затрудняет дифференцировку жизнеспособных отрезков мочеиспускательного канала на участке повреждения, именно по этой причине в подобных наблюдениях проведение срочной уретропластики не показано. Нежные стриктуры, образующиеся после травм, можно рассекать эндоскопическим путём. При грубых стриктурах длиною до 1 см можно проводить уретропластику в виде анастомоза.
При стриктурах большей длины спустя 3-6 мес после травмы производят лоскутную уретропластику. Как исключение первичное восстановление мочеиспускательного канала производят при разрыве кавернозного тела, когда повреждение мочеиспускательного канала обычно бывает частичным. При ранениях переднего отдела мочеиспускательного канала, полученных из огнестрельного оружия низкой скорости, от холодного оружия или укуса животных, которые часто сопровождаются повреждениями полового члена и яичек, показано первичное оперативное восстановление (образование невыраженных стриктур отмечают в 15% наблюдений и менее).
Анастомоз устанавливают без натяжения водонепроницаемыми швами. Непрерывность мочеиспускательного канала можно восстановить также без прошивания одним только установлением уретрального катетера, однако при этом вероятность возникновения стриктуры возрастает (78%). При полном отрыве в области повреждения мочеиспускательного канала мобилизуют губчатое тело в дистальном и проксимальном направлениях, культю освежают и формируют анастомоз конец в конец на катетере 14 Fr. Небольшие разрывы можно ушивать рассасывающимися швами. Проводят периоперационную антибиотикопрофилактику.
Спустя 10-14 дней проводят цистоу-ретрографию в условиях уретрального катетера in situ, после чего (при отсутствии экстравазации) катетер удаляют. Если после мобилизации дефект мочеиспускательного канала составляет более 1 см, выполнение первичного его восстановления невозможно.
Возможные ранние осложнения Производят марсупилизацию концов мочеиспускательного канала водонепроницаемыми двухрядными швами и накладывают надлобковый мочевой свищ. Далее восстановительную операцию выполняют через 3 мес. При повреждениях переднего отдела мочеиспускательного канала с успехом можно применять также метод надлобкового дренирования мочевого пузыря без восстановления поврежденного участка. Положительный результат отмечают в 80% наблюдений.
При повреждениях переднего отдела мочеиспускательного канала из огнестрельного оружия, особенно при потере большого участка мочеиспускательного канала и обширном размозжении окружающих тканей, в качестве первого этапа лечения показано надлобковое дренирование мочевого пузыря. Santucci и соавт. представили результаты одного из самых крупных исследований лечения стриктур переднего отдела мочеиспускательного канала методом уретропластики в виде анастомоза.
В исследование были включены 168 пациентов.
Средняя протяжённость стриктур составила 1,7 см. Наблюдение после лечения составило в среднем полгода, в течение которого рецидив стриктуры наблюдался у 8 пациентов (5 пациентам была произведена оптическая уретротомия, у 3 – повторная уретропластика по типу анастомоза конец в конец).
В редких случаях отмечены осложнения – затяжное рубцевание небольшого участка раны, гематома мошонки и ЭД (каждое из этих осложнений встречалось в 1-2% наблюдений). Pansadoro и Emiliozzi описали результаты эндоскопического лечения стриктур переднего отдела мочеиспускательного канала у 224 пациентов.
Повторные стриктуры наблюдали в 68% наблюдений.
Повторные уретротомии не повысили эффективность лечения.
Прогностически более блогоприятными оказались стриктуры протяжённостью не более 1 см. Проникающие ранения Таким образом, дифференцированное лечение повреждений мочеиспускательного канала, в зависимости от их типа, можно свести к следующему: – I тип – лечение не требуется: – II и III типы – возможно проведение консервативного лечения (цистостома или уретральный катетер); – IV и V типы – первичное или отсроченное эндоскопическое или открытое оперативное лечение; – VI тип – необходимо первичное восстановление. Различают ранние и поздние осложнения повреждений мочеиспускательного канала.
Наиболее частые ранние осложнения – мочевая инфильтрация и инфекционно-воспалительные осложнения (цистит, уретрит, пиелонефрит, флегмона тазовой клетчатки, уросепсис, остеомиелит костей таза). Эти осложнения часто становятся непосредственной причиной смерти, особенно при огнестрельных ранениях. Мочевая инфильтрация в области таза с последующим образованием флегмоны тазовой клетчатки чаще всего развивалась через 2-3 нед после травмы.