Классификация токсико-химического, пылевого бронхита
По наличию синдрома бронхиальной обструкции:
- отсутствие бронхиальной обструкции (функционально стабильный хронический необструктивный бронхит);
- наличие бронхиальной обструкции в период обострения, и отсутствие ее в
период ремиссии (функционально нестабильный хронический необструктивный бронхит, в Списке профессиональных заболеваний кодируемый как «астматический бронхит»)
- генерализованная обструкция (хронический обструктивный бронхит) или
дистальная обструкция мелких бронхов и бронхиол (дистальный пылевой бронхит)
- особая форма заболевания – эмфизема–бронхит с трахеобронхиальной дискинезией
по степени тяжести:
- I (латентная) стадия - легко выраженный бронхит
- II стадия - бронхит средней степени тяжести
- III стадия - тяжелый непрерывно-рецидивирующий бронхит
по эндоскопической картине:
- катаральный (пылевой катар бронхов)
- катарально-атрофический
- катарально-склерозирующий
- гнойный
по активности процесса:
- рецидив
- ремиссия
5. по наличию осложнений
- ДН с указанием степени (I степень – нарушения вентиляции без
артериальной гипоксемии, II – умеренная артериальная гипоксемия – от 79 до 55 мм рт.ст. – по кислороду, III – выраженная артериальная гипоксемия – ниже 55 мм рт.ст. или гиперкапния – выше 45 мм рт.ст.).
- ЛСН с указанием стадии (I – транзиторная – повышение давления в ЛА
выше 30 мм рт.ст. при физической нагрузке или обострении бронхита, II – стабильная – в покое и фазе ремиссии, III – стабильная с декомпенсацией кровообращения – снижение сердечного индекса при возрастании ОЦК, увеличение конечного систолического и диастолического объемов правого желудочка, снижение фракции выброса обоих желудочков).
- Кровохарканье (преимущественно при токсико-пылевом бронхите).
- Эмфизема легких
- Пневмосклероз
Клиника
Морфологические изменения при пылевом бронхите зависят от стадии развития процесса: от гиперкринии и отека в первые годы контакта с пылью до атрофических изменений бронхиального дерева по мере прогрессирования процесса (изменения приведены ниже в хронологической последовательности
гиперсекреция желез и увеличение бокаловидных клеток;
2. изменение состава слизи;
3. гиперемия и отек всех слоев стенок бронхов;
4. расширение устья бронхиальных желез;
5. увеличение в просвете бронхов слизи с примесью дегенеративно-измененных лейкоцитов и пластами десквамированных клеток эпителия, метаплазия эпителия;
6. атрофия слизистой, склероз и гиалиноз подслизистого слоя, миосклероз кровеносных сосудов;
7. дистрофия и гиперэластоз гладких мышц.
Диагностика ПБ основывается на детальном изучении профанамнеза, профмаршрута, санитарно-гигиенической характеристики условий труда с указанием уровней запыленности и физико – химического состава промаэрозоля, сведений о перенесенных бронхолегочных заболеваниях, данных предварительного и периодических медосмотров, клиники и исследований функционального состояния дыхательной и сердечно – сосудистой систем. Принятие решения о профессиональном характере заболевания не вызывает затруднений, если оно развивалось постепенно после многолетнего стажа работы (10 – 15 лет) в условиях воздействия промаэрозолей у некурящего больного. Однако диагноз легко выраженной формы ПБ не может быть поставлен лишь при однократном обследовании. Для окончательного установления диагноза необходимо динамическое наблюдение за больным не менее двух лет. Отсутствие или позднее назначение антибактериальной терапии, несоблюдение сроков и последовательности терапевтических мероприятий при лечении пневмонии нередко приводят к формированию в легких необратимых локальных постпневмонических изменений (регионарный пневмосклероз, бронхоэктазы). Вторичный хронический бронхит наблюдается при тяжелых заболеваниях сердца и левожелудочковой недостаточности, хронической почечной недостаточности, сахарном диабете, заболеваниях щитовидной железы, ожирении и других общих (системных) заболеваниях; может формироваться на фоне лучевой и химиотерапии при онкологических заболеваниях; после оперативных вмешательств на любых отрезках дыхательного тракта, или быть следствием хронического бактериального воспаления после длительного интубационного наркоза.
Лечение
Целью лечения является снижение темпов прогрессирования болезни, ведущей к нарастанию бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности; уменьшение частоты и продолжительности обострений, повышение толерантности к физической нагрузке, улучшение качества жизни. Важным является отказ от курения и их своевременное и рациональное трудоустройство.
Принципы терапии пылевых бронхитов:
1. Прекращение контакта с производственным аэрозолем.
2. Усиление элиминации пыли:
- бронхоальвеолярный лаваж
- эндобронхиальная лазеротерапия
- аэрозольтерапия щелочными растворами
- дыхательная гимнастика
- муколитические средства (Лазолван (амброксол) 30 мг 3р/с, курс 1,5 - 2 недели 2-4 р/год)
3. Устранение обструкции дыхательных путей и нормализация функции
внешнего дыхания (препараты первой линии – антихолинергические средства – ипратропиум бромид («Атровент»), тиотропиум бромид («Спирива»).
4. Уменьшение воспалительных изменений.
5. Устранение гипоксии.
6. Адекватная антибактериальная терапия (только в период обострений,
назначение препаратов для профилактики недопустимо).
7. Антиникотиновая терапия (никорете).
8. Предотвращение последующих обострений.
При терапии синдрома бронхиальной обструкции основными группами бронхолитических препаратов являются антихолинергические средства, ß-2-симпатомиметики, комбинированные бронходилататоры и метилксантины. В последнюю очередь возможна терапия ингаляционными глюкокортикостероидами. Она применяется при эффективности пробного курса таблетированными или ингаляционными кортикостероидами или наличии в анамнезе положительного результата от применения данных препаратов. Не допускается длительное назначение таблетированных глюкокортикостероидов.
Для лечения признаков активизации микробного воспаления при пылевых бронхитах применяются антибактериальные препараты. Длительность лечения обычно составляет 7-10 дней. Препаратами выбора для лечения пылевых бронхитов при обострении инфекции дыхательных путей следует считать при нетяжелом течении амоксициллин, цефуроксим, амоксициллин/клавуланат, макролиды, доксициклин, ко-тримоксазол. При тяжелом течении пылевых бронхитов в фазе обострения, наличии бронхоэктазов следует назначать амоксициллин/клавуланат или респираторные фторхинолоны (моксифлоксацин, левофлоксацин).
Для лечения дыхательной недостаточности применяется оксигенотерапия, целью которой является поддержание Ра02 на уровне как минимум 6,6 кРа с рН крови не ниже 7,26.
При лечении легочно-сердечной недостаточности принципами рационального ведения пациентов подразумевают сочетание калорийной, легко усвояемой диеты с ограничением приема соли, физической реабилитации (нагрузка должна быть строго дозированной и подбираться индивидуально) и медикаментозной терапии:
- ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, фозиноприл, рамиприл);
- диуретики (арифон, гидрохлортиазид, фуросемид);
- антагонисты рецепторов к ангиотензину II (лозартан, козаар);
- блокаторы медленных кальциевых каналов (амлодипин, фелодипин);
- сердечные гликозиды.
Профилактика
Включает предварительный отбор в профессию (обязательно проведение рентгенографии и исследование функции внешнего дыхания: жизненная емкость легких, объем форсированного выдоха за первую секунду) и периодические медицинские осмотры (кратность которых определяется степенью фиброгенности пыли) в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ №90. Рабочим, занятым на работах, характеризующихся повышенной запыленностью, рекомендуется использование мероприятий по улучшению элиминации пыли из легких, проведение курсов антиоксидантов, санаторно-курортного лечения в группе риска (при стаже свыше 15 лет), пожизненное диспансерное наблюдение лиц, имевших контакт с пылью с ежегодным флюорографическим исследованием.
Медико-социальная экспертиза
Решение вопросов медико-социальной экспертизы определяется характером течения пылевых бронхитов, степенью активности воспалительного процесса, выраженностью дыхательной недостаточности, легочной гипертензии и стадии сердечной недостаточности, характером выполняемой работы, квалификацией работающего и конкретными параметрами пыли и токсических веществ в воздухе рабочей зоны.
─ При любой степени пылевых бронхитов от высокофиброгенных пылей необходимо трудоустройство. При раннем развитии заболевания (до 5 лет в контакте с пылью) больные нуждаются в переводе на работу вне контакта с пылью. При I стадии пылевого бронхита без дыхательной недостаточности лицам молодого возраста рекомендуется переобучение или приобретение новой профессии. Если трудоустройство ведет к потере квалификации, то они должны быть признаны ограниченно трудоспособными. Осложнения пылевых бронхитов бронхоэктазами являются основанием для перевода на работу вне контакта с пылью, токсическими веществами даже при отсутствии дыхательной недостаточности. Больных пылевым бронхитом II стадии следует выводить из неблагоприятных условий труда. Их необходимо трудоустраивать на работу без воздействия пыли, раздражающих дыхательные пути газов и с умеренным физическим напряжением. Если трудоустройство связано со снижением квалификации, то определяется III группа инвалидности. В связи с имеющимися нарушениями функции трудоустройство таких больных затруднено, им необходимо рекомендовать переобучение новой профессии.
Критерии III группы инвалидности являются: необходимость снижения квалификации или объема производственной деятельности при наличии противопоказанных факторов и невозможности рационального трудоустройства; пылевой бронхит II степени с дыхательной недостаточностью I-II или II степени и сердечной недостаточностью 0-1 степени.
Критерии II группы инвалидности (больные нетрудоспособны или могут работать в специально созданных условиях: труд при минимальных физических нагрузках в теплом хорошо вентилируемом помещении) являются: пылевые обструктивные бронхиты II степени с ДН II степени и сердечной недостаточностью I степени при частых длительных обострениях; пылевые обструктивные бронхиты II степени с дыхательной недостаточностью
II-III степени в сочетании с сердечной недостаточностью II степени независимо от характера течения заболевания.
Критерии I группа инвалидности: больным пылевыми обструктивными бронхитами тяжелого течения, осложненными ДН III и сердечной недостаточностью; ПБ III степени независимо от характера течения заболевания.
В соответствующих случаях больным определяется степень утраты трудоспособности (в процентах), уровень которой зависит от выраженности патологии, квалификации, специальной подготовки.