Шифры МКБ:
(Е 66.0) Ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов
(Е 66.1) Ожирение, вызванное приемом лекарственных средств
(Е 66.2) Крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией
(Е 66.8) Другие формы ожирения
(Е 66.9) Ожирение неуточненное
(Е 67) Другие виды избыточности питания
(Е 67.8) Другие уточненные формы избыточности питания
(Е 68) Последствия избыточности питания
Примеры:
• (Е 66.0) Конституционально-экзогенное ожирение (SDS ИМТ=3,26). Дислипидемия. Нарушение толерантности к глюкозе.
• (Е 89.3) Краниофарингиома, состояние после удаления. Гипоталамическое морбидное ожирение (SDS ИМТ=4,2). Гипопитуитаризм.
• (Е 66.8) Моногенное ожирение, обусловленное дефицитом проопиомеланокортина (SDS ИМТ=2,8). Вторичная надпочечниковая недостаточность.
• (Е 67.8) Синдром Прадера-Вилли: ожирение (SDS ИМТ=3,7), задержка психомоторного развития. Состояние после орхидопексии (05.2013). Дислипидемия.
План обследования пациента с ожирением:
· Анамнез: вес при рождении, возраст дебюта ожирения, психомоторное развитие, наследственный анамнез по ожирению (включая рост и вес родителей), сахарному диабету 2 типа и сердечно-сосудистым заболеваниям, динамика роста, наличие неврологических жалоб (головные боли, нарушение зрения)
· Объективные данные: рост, вес, SDS ИМТ, окружность талии, характер распределения подкожной жировой клетчатки, измерение артериального давления (АД), наличие и характер стрий, фолликулярного кератоза, acanthosis nigricans, андрогензависимой дермопатии (у девочек – гирсутим, акне, жирная себорея), стадия полового равития, специфические фенотипические особенности (характерные для синдромальных форм)
· Лабораторная диагностика (всем):
А) биохимический анализ крови с липидограммой крови, ферменты печени (АСТ, АЛТ):
Критерии дислипидемии (при наличии 2 и более показателей):
· Холестерин ³ 5,2 ммоль/л
· Триглицериды >1,3 (для детей до 10 лет); ³ 1,7 (для детей старше 10 лет) ммоль/л
· ЛПВП* ≤ 0,9 (мальчики) и ≤ 1,03 (девочки) ммоль/л
· ЛПНП* ³ 3,0 ммоль/л
* Уровни холестерина липопротеидов высокой и низкой плотности
Определение ферментов печени (АСТ и АЛТ) в сочетании с ультразвуковым исследованием печени показано всем пациентам с ожирением для скрининга неалкогольной жировой болезни печени. Жировой гепатоз имеют 25-45% подростков с ожирением; с длительностью ожирения может прогрессировать и поражение печени: стеатогепатит, фиброз, цирроз. Так, в США неалкогольная жировая болезнь печени является наиболее частой причиной развития цирроза у подростков и самой частой причиной для трансплантации печени у взрослых.
Значения АЛТ, превышающие двухкратно значения лаборатории, расцениваются как проявление стеатогепатита.
Б) стандартный пероральный глюкозотолерантный тест с глюкозой (ПГТТ) с определением глюкозы натощак и через 120 минут.
Условия проведения теста: утром натощак, на фоне 8 ¾ 14 часового голодания, пациент выпивает глюкозу из расчета 1,75 г сухого вещества на 1 кг веса, но не более 75 г, разведенную в 250 мл воды. В течение трех дней до проведения пробы пациенту рекомендуется прием пищи с содержанием углеводов не менее 250—300 г/сутки и обычная физическая активность.
Оценка ПТГГ теста:
· Нормогликемия – это уровень глюкозы натощак менее 5,6 ммоль/л и уровень глюкозы через 2 часа стандартного ПГТТ менее 7,8 ммоль/л.
· Нарушение гликемии натощак: уровень глюкозы натощак составляет 5,6 – 6,9 ммоль/л;
· Нарушение толерантности к глюкозе: уровень глюкозы через 2 часа ПГТТ соответствует 7,8 – 11,1 ммоль/л.
Диагноз СД 2 типа у детей выставляется если
1. Уровень глюкозы натощак ³ 7,0 ммоль/л; или
2. Уровень гликемии через 2 часа стандартного перорального глюкозотолерантного теста ³11,1 ммоль/л.
3. Имеются классические симптомы сахарного диабета (полиурия, полидипсия, необъяснимое снижение веса) в сочетании со случайным определением гликемии крови ³ 11,1 ммоль/л. “Случайным” считается измерение уровня глюкозы в любое время дня без взаимосвязи со временем приема пищи.
Согласно эпидемиологическим исследованиям, лица с нарушением гликемии натощак и нарушением толерантности к глюкозе составляют группу риска по развитию сахарного диабета, а данные нарушения углеводного обмена расцениваются как “пре-диабет”.
Инсулинорезистентность (ИР) — нарушение действия инсулина и реакции на него инсулинчувствительных тканей на пре-, пост- и рецепторном уровнях, приводящее к хроническим метаболическим изменениям и сопровождающееся на первых этапах компенсаторной гиперинсулинемией.
«Золотым стандартом» диагностики ИР являются эугликемический и гипергликемический клэмп, а также внутривенный глюкозотолерантный тест с частыми заборами крови, оцениваемый с помощью минимальной модели Бергмана. К сожалению, эти тесты неприменимы в повседневной практике, так как они весьма продолжительны, дорогостоящи и инвазивны, требуют специально обученного медицинского персонала и сложной статистической обработки результатов.
В повседневной практике для оценки инсулинорезистентности при ожирении у детей и подростков наибольшей диагностической значимостью обладают значения стимулированного выброса инсулина и индекса Matsuda, определяемые по данным ПГТТ.
Тест проводится согласно описанной выше методике. Для уменьшения инвазивности исследования и снижения риска гемолиза предпочтительна установка внутривенного катетера. Исследование концентраций иммунореактивного инсулина (ИРИ) и глюкозы в крови проводится натощак, а также через 30, 60, 90 и 120 минут после нагрузки глюкозой с расчетом индекса Matsuda:
Matsuda=10000/Ö(ИРИ0´Гл0´ИРИсред´Глсред),
где ИРИ — иммунореактивный инсулин, мкЕд/мл; Гл — глюкоза, мг/%. ИРИ0, Гл0 — инсулин и глюкоза плазмы натощак; ИРИсред, Глсред — средний уровень инсулина и глюкозы при проведении ПГТТ. Значения индекса ниже 2,6 свидетельствуют о наличие инсулинорезистентности.
Следует отметить, что в виду спорности оценки ИР, а также отсутствия на сегодняшний день официально разрешенной эффективной медикаментозной терапии данного состояния, оценка инсулинорезистентности должна проводиться по показаниям и не является обязательной в рутинной практике. К показаниям для проведения ПГТТ с оценкой ИР можно отнести наличие у пациента ранее выявленных нарушений углеводного обмена, отягощенный семейный анамнез (по СД 2 типа, гиперандрогении и др), наличие объективных маркеров - acanthosis nigricans и др.
В) гормональные исследования – по показаниям:
· тиреоидные гормоны (ТТГ, Т4 св) при подозрении на гипотиреоз;
· кортизол и АКТГ, лептин (при подозрении на моногенное ожирение),
· Кортизол и АКТГ (суточный ритм, сбор суточной мочи на кортизол, проба с дексаметазоном) – исключение гиперкортицизма
· Парат-гормон, проинсулин, (подозрение на синдромальные формы ожирения – псевдогипопаратиреоз, дефицит проконвертазы 1 типа)
· ИРФ1 (подозрение на гипоталамическое ожирение),
· пролактин (гипоталамическое ожирение, гинекомастия у мальчиков, дисменорея у девочек),
· ЛГ, ФСГ, тестостерон, СССГ, антимюллеров гормон – при синдроме гиперандрогении, дисменорее у девочек и нарушениях полового развития у мальчика.
· Стимуляционные пробы на выброс СТГ (по показаниям, при подозрении на гипоталамическое ожирение)
· альдостерон, активность ренина плазмы, метанефрины и норметанефрины суточной мочи и др. – для уточнения генеза впервые выявленной при обследовании пациента с ожирением артериальной гипертензии в зависимости от клинических проявлений
· Оценка артериального давления (АД) проводится согласно “Рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков”, разработанными экспертами Всероссийского научного общества кардиологов и ассоциации детских кардиологов России. Для оценки величины АД учитывается возраст, пол и рост ребенка. Следует отметить что для диагностики наличия артериальной гипертении, выявленной при обычном измерении, предпочтительно проведение суточного мониторирования АД.
· Оценка дневника питания и двигательной активности (всем)
· Инструментальные исследования:
1. УЗИ брюшной полости (всем)
2. Биоимпедансометрия (всем исходно и для мониторирования)
3. ЭКГ, ЭХО-КГ – по показаниям
4. Полисомнография – при морбидных формах, наличии жалоб на ночной храп, остановки дыхания во время сна, выраженную дневную сонливость
5. МРТ головного мозга – при подозрении на гипоталамическое ожирение
6. Оценка основного обмена (метаболографы) – по показаниям, в специализированных центрах, для персонификации диетотерапии
7. Рентгенография кистей рук – по показаниям
8. Офтальмологическое обследование – по показаниям, при подозрении на наличие артериальной гипертензии, гипоталамического ожирения, некоторых синдромальных форм
· Молекулярно-генетические исследования: определение кариотипа, поиск мутаций в генах при подозрении на моногенное ожирение и синдромальные формы. Особенностью синдромальных форм ожирения является наличие выраженной неврологической симптоматики – задержка психомоторного развития, сниженный интеллект и др. В данном случае желательна консультация генетика, проведение генетических исследований с учетом клинической картины и фенотипических особенностей.
Моногенные формы ожирения отличаются ранним дебютом – с первых месяцев жизни, полифагией с развитием выраженного, нередко - морбидного ожирения к 3-м, 5-ти годам жизни. Следует отметить, что самой частой из всех моногенных форм является ожирение вследствие мутации в гене рецепторов меланокортинов 4 типа (МС4R), что клинически характеризуется сочетанием раннего морбидного ожирения на фоне полифагии с высокорослостью. В связи с этим при наличии у ребенка до 3-х лет выраженного ожирения показано исследование гена МС4R. Однако следует отметить, что частота встречаемости даже данной “самой частой” формы составляет не более 0,5 – 4%. Специфическая терапия имеется только для моногенной формы ожирения, обусловленной дефицитом лептина (препарат – рекомбинантный генноинженерный лептин для подкожных инъекций, в Российской Федерации не зарегистрирован).
· Консультации специалистов: диетолог, врач ЛФК, психолог, невропатолог, кардиолог, отоларинголог, гастроэнтеролог, гинеколог, генетик.
Лечение
Основу терапии ожирения составляет комплекс мероприятий, включающих коррекцию пищевого поведения, диетотерапию и адекватную физическую нагрузку - мотивационное обучение с привлечением родителей и семьи (Школа ожирения)
Недавние метаанализы показали, что клинические меры, основанные на программах, направленных на изменение образа жизни, позволяют уменьшить величину индекса массы тела (ИМТ), оцениваемую в педиатрической практике в стандартных отклонениях (SDS), не более, чем на на 0,03-0,05 SDS ИМТ в течение примерно 1 года наблюдения (Кохрановская база данных).
Диетотерапия – стол №8 по Певзнеру.
Физическая нагрузка. Согласно рекомендациям ВОЗ, адекватная физическая активность (ФА) для детей и подростков в возрасте 5-17 лет подразумевает ежедневные занятия продолжительностью не менее 60 минут в день. Физическая активность свыше 60 минут в день дает дополнительные преимущества для здоровья. Для снижения веса большая часть ежедневных занятий ФА должна быть посвящена аэробике. Под ФА следует понимать игры, состязания, занятия спортом, поездки, оздоровительные мероприятия, физкультуру или плановые упражнения в рамках семьи, школы и своего района (“Глобальные рекомендации по физической активности для здоровья”, ВОЗ, 2010 г).
Лекарственная терапия:
Медикаментозная терапия ожирения у подростков ограничена. Единственный препарат, разрешенный для лечения ожирения у детей старше 12 лет в мире и Российской Федерации – это орлистат. Орлистат является ингибитором желудочной и панкреатической липаз, которые участвуют в гидролизе триглицеридов и необходимы для всасывания жиров в тонком кишечнике. В результате действия препарата нарушается расщепление пищевых жиров и уменьшается их всасывание. После отмены препарата его действие быстро прекращается, а активность липаз восстанавливается. Эффективность орлистата в комплексной терапии ожирения у подростков оценена в контролируемых клинических исследованиях. Согласно данным работам, средняя динамика веса в группе орлистата составила от +0,53 кг (12 месяцев терапии, 12 месяцев наблюдения, 539 подростков) (Chanoine JP, 2005), до – 6,9 кг (6 месяцев терапии, 60 пациентов) (Мельниченко Г. А., Петеркова В. А, 2012). Орлистат назначается по 1 капсуле (120 мг) перед основными приемами пищи, максимальная суточная доза составляет 360 мг (3 капсулы, по 1 капсуле 3 раза в день). Длительность лечения может составлять от 3 месяцев до 12 месяцев; при назначении препарата более 3 месяцев к терапии рекомендовано дабавлять поливитаминные комплексы, учитывая возможный риск снижения уровня жирорастворимых витаминов в сыворотке крови.
Применение препаратов метформина в педиатрической группе разрешено для пациентов старше 10 лет с установленным диагнозом сахарного диабета 2 типа.
Использование препаратов октреотида, лептина, гормона роста ограничено рамками клинических и научных исследований и не может быть рекомендовано для применения в общей практике.
Применение сибутрамина запрещено во всем мире в связи с выявленными фатальными побочными эффектами.
Исследования последних лет показывают, что мероприятия, направленные на изменение образа жизни, включающие мотивационное обучение пациентов и их родителей, медикаментозную терапию с целью снижения ожирения у детей и подростков, имеют краткосрочную эффективность. В связи с этим, лечение ожирения у детей и подростков должно быть длительным.
Бариатрическая хирургия как способ лечения морбидных осложненных форм ожирения у подростков применяется в некоторых странах мира.
Основными условиями для проведения бариатрических вмешательств являются
1. достигнутый конечный рост ребенка, стадия полового развития 4 или 5 по Таннеру,
2. наличие морбидного осложненного ожирения (сахарный диабет 2 типа, обструктивное апноэ, артериальная гипертензия высокого риска и др.)
3. низкая эффективность предыдущего консервативного лечения, длительностью не менее 6 месяцев,
4. адекватный психический (отсутствие психических заболеваний, включая психические расстройства при нарушениях пищевого поведения, а также отсутствие синдромальных форм ожирения, сопровождающихся сниженным интеллектом) и социальный статус пациента (наличие родителей, семьи),
5. высокая степень мотивации пациента и его родителей - четкое понимание необходимости пожизненного соблюдения диетических принципов и заместительной терапии витаминами после операции
6. для девушек - отказ от беременности на срок не менее 1 года после бариатрического вмешательства
7. наличие доступного для пациента специализированного центра с возможностью
длительного наблюдения (An Endocrine Society Clinical Practice Guideline, 2008; IPEG guidelines for surgical treatment of extremely obese adolescents, 2009).
По результатам международных клинических исследований, применение бариатрической хирургии у детей и подростков в сравнении со взрослыми сопровождается большим процентом послеоперационных осложнений, низкой комплаентностью в послеоперационном периоде, высоким процентом рецидивов набора веса.
В Российской Федерации проведение бариатрических операций для лечения ожирения у лиц младше 18 лет не разрешено.
Критерии эффективности проводимой терапии ожирения у детей и подростков:
· Краткосрочные цели: удержание значения SDS ИМТ в течение 6-12 месяцев наблюдения
· Долгосрочные цели: уменьшение величины SDS ИМТ, достижение “избыточной массы тела” и “нормальной массы тела”
Ведение в стационарных условиях:
первичное и мониторинговое комплексное обследование (скрининг метаболических, сердечно-сосудистых и др. осложнений), обучение в “Школе ожирения”, лечение (диетотерапия и ЛФК)