Диагноз инфекционного заболевания устанавливается на основании выявления очага инфекции, определения преморбидного фона больного (например, с ослабленным иммунитетом, наличие сопутствующих заболеваний, незрелость органов и систем и т.п.), а также выполнения, по-возможности, микробиологического исследования. Очень важно, установить конкретный патоген, особенно при угрожающих жизни инфекциях, в ситуациях, которые, могут потребовать длительной терапии (эндокардит, септический артрит, менингит и т.п.). В случае если пациент не получает эффекта от антимикробной терапии назначенной с учетом клинической картины необходимо выполнить дополнительные исследования для определения этиологического агента или исключить неинфекционную природу заболевания. Для получения точного микробиологического диагноза следует убедиться, что диагностические образцы правильно получены и своевременно представлены в микробиологическую лабораторию, предпочтительно до начала антимикробной терапии. Диагноз инфекционного заболевания часто устанавливается на основании его подробно собранного анамнеза, а микробиологическая этиология возбудителя может быть определена по клинической картине, хотя конечно идеальным является выполнение микробиологической диагностики бактериальной или грибковой культуры или серологических тестов. Всегда случаи неинфекционных заболеваний следует дифференцировать с инфекционными состояниями, особенно когда диагноз не ясен.
Сроки начала противомикробной терапии следует определять исходя из срочности ситуации. У пациентов в критических ситуациях (септический шок, лихорадочные состояния с нейтропенией, бактериальный менингит и др.) эмпирическая антимикробная терапия должна быть начата сразу после или одновременно с забором диагностических образцов биоматериалов для определения инфекционного возбудителя. При стабильном состоянии больного, антимикробную терапию не следует начинать, пока не будет произведен забор диагностических проб для представления в микробиологическую лабораторию.
Преждевременное начало антибактериальной терапии может подавить рост бактерий и не позволит получить должный результат от микробиологической диагностики, которая имеет решающее значение в тактике лечения пациентов, нуждающихся в продолжительной направленной антимикробной терапии.
Если не представляется возможным получить результаты микробиологических исследований более 24 часов с момента поступления больного, то часто антибиотикотерапию начинают и проводят эмпирически, руководствуясь клинической картиной.
Неадекватная терапия инфекции у госпитализированных больных в критическом состоянии сопровождается большим число неблагоприятных исходов (осложнения и летальность) и увеличением продолжительности пребывания в лечебном учреждении.
Общепринятым в стартовой эмпирической терапии является использование противомикробных средств широкого спектра действия и иногда их комбинаций с целью перекрыть спектр нескольких возможных патогенов, обычно связанных с конкретным клиническим синдромом. Это актуально для часто встречающихся и внутрибольничных инфекций. Например, целесообразно применение комбинации цефалоспоринов третьего поколения (цефтриаксон) и ванкомицина в качестве эмпирической стартовой терапии у ранее не болевшего пациента с подозрением на бактериальный менингит, возбудителями которого наиболее часто бывают Streptococcuspneumoniaeи Neisseria Meningitidis. Нозокомиальные инфекции часто связаны с наличием у пациента инвазивных устройств и выполнением ему инвазивных процедур, которые приводят к потере естественных барьеров на пути инфекции (кожа, слизистые, жкт): внутрисосудистая катетер-ассоциированная бактериемия, вентилятор-ассоциированной пневмония, катетер-ассоциированная инфекция мочевыводящих путей (ИМП). Они, как правило, вызваны лекарственно-устойчивыми штаммами бактерий: грамположительные (например, метициллин-устойчивый золотистый стафилококк (МУЗС)) и грамотрицательные (например, синегнойная палочка) бактерии, которые часто эндемичны в больницах вследствие селекции под влиянием используемых там противомикробных препаратов. При выборе эмпирического антимикробного лечения при таких инфекциях, следует учитывать следующее: 1) патогенный возбудитель чаще всего идентичен флоре области тела, где возникает очаг инфекции (например, бактериемия при внутрисосудистой катетер-ассоциированной инфекции является часто результатом колонизации катетера стафилококками присутствующими на коже), 2) предварительная диагностика флоры данного пациента (например, скрининг интраназального секрета поможет установить наличие у него МУЗС), 3) шаблоны локальной резистентности или антибиотикограммы, представленные для важных патогенов, которые наиболее распространены в большинстве больниц.
Сразу после микробиологического установления этиологического возбудителя и/или антимикробной чувствительности рекомендуется сузить спектр антимикробной терапии. Это чрезвычайно важный этап антибактериальной терапии, позволяющий уменьшить стоимость и токсичность проводимого лечения, предотвратить появление резистентности к противомикробным препаратам. Антибактериальные средства с более узким спектром рекомендуется использовать в течение всего периода лечения с учетом чувствительности к ним реальных возбудителей инфекций.