Ларингеальная маска представляет собой дыхательную трубку с манжетой на конце в виде маски, которая при раздувании предельно точно соответствует анатомическим структурам нижней части глотки. Проксимальный конец дыхательной трубки имеет стандартный коннектор. Для раздувания манжеты маски имеется специальный тонкий проводник, дистальный конец которого впаян в стенку манжеты, проксимальный имеет клапан для раздувания (баллон). Размер ларингеальной маски должен соответствовать анатомо-физиологическим особенностям пациента, для чего маски различаются по размерам и подбираются по весу тела пациента. Появление различных модификаций ЛМ, в частности двухканальной и интубирующей ЛМ, значительно расширило границы ее применения.
Показания:
- Как альтернатива лицевой маске для анестезиологических пособий. ЛM может применяться как при спонтанном дыхании, так и при вентиляции с постоянным положительным давлением.
- Для обеспечения проведения ИВЛ в ситуациях трудной или невозможной интубации включая случаи "невозможно вентилировать - невозможно интубировать".
- Во время сердечно-легочных реанимационных мероприятий у пациентов в бессознательном состоянии, с отсутствующими глоссо-фарингеальными и ларингеальными рефлексами, нуждающимися в искусственной вентиляции.
Противопоказания:
- Высокий риск регургитации и аспирации (ожирение, беременность в последнем триместре).
- Потребность в высоком давлении вентиляции (тяжелая астма, низкая податливость легких).
- После приема пищи (относительное противопоказание).
- Обструкция дыхательных путей на уровне гортани или ниже (т.е. травмы надгортанника, ожоги дыхательных путей, инородные тела).
Методика применения. Голову пациента разгибают в атланто-затылочном сочленении и легко сгибают шею вперед. Удерживая голову запрокинутой одной рукой, ларингеальную маску вводят другой рукой. ЛM следует держать как ручку, при этом указательный палец находится в месте соединения манжеты с трубкой. ЛМ устанавливается в ротоглотку и проводится в нижнюю часть гортаноглотки до появления препятствия, которое чувствуется, когда манжета ЛМ входит в нижнюю часть глотки. Затем раздувается манжета, которая располагается в грушевидных ямках, при этом апертурная решетка дистального конца дыхательной трубки находится непосредственно над голосовой щелью, что обеспечивает проходимость дыхательных путей при невозможности попадания надгортанника в проем дыхательной трубки.
Для установки ларингеальной маски используют различные комбинации анестетиков, обеспечивая оптимальную релаксацию челюстно-лицевой мускулатуры. Препаратом выбора анестезии в условиях самостоятельного дыхания является пропофол. После введения пропофола (2,5- 3 мг/кг) в комбинации с фентанилом (2,5 мкг/кг) установка ЛМ возможна через 30 секунд. Барбитураты (5-6 мг/кг) часто не гарантируют необходимого угнетения глоточных рефлексов, что делает целесообразным углубление анестезии ингаляционными анестетиками. В педиатрии для установки ЛМ наиболее оптимальны ингаляционные анестетики - севофлуран и др. В условиях тотальной миоплегии выбор анестетиков может быть различным, поскольку релаксация челюстно-лицевой мускулатуры создает зону "идеального комфорта" для установки ЛМ.
Осложнения могут проявляться ввиде фарингита, травматических повреждений ротоглотки, регургитации, аспирации, нежелательных фаринго-лагингеальных рефлексов.
Интубация трахеи – манипуляция, подразумевающая под собой введение эндотрахеальной трубки в трахею для обеспечения проходимости дыхательных путей и их защиты от инородных тел. В большинстве случаев привычная оротрахеальная интубация выполняется при помощи ларингоскопа с прямым или изогнутым клинком.
Показания к интубации трахеи можно разделить на плановые и экстренные. При плановых показаниях практически всегда можно предварительно оценить возможность осложнений при интубации, т.е. вероятность «трудных дыхательных путей». При экстренных показаниях это бывает выполнить не возможно по разным причинам.
Прогнозирование трудной интубации. В целом трудности при интубации у детей встречаются значительно реже, чем у взрослых. Однако всегда необходимо уделять внимание прогнозу проблем, возможных при интубации. Имеется целый ряд тестов для диагностики возможной трудной интубации. Наиболее популярным из них является тест Маллампати, основанный на визуализации фарингеальных структур при полном открытии рта пациента, также используется классификация Кормака - Лихена, которая основана на визуализации структур глотки при прямой ларингоскопии (табл.1).
Таблица 1. Прогнозирование трудной интубации по классификации Маллампати и классификации Кормака - Лихана
| Классификация Маллампати (при осмотре) | |
| Класс 1 | Хорошо видны мягкое небо, дужки зева и язычок Трудностей с интубацией нет. |
| Класс 2 | Видны мягкое небо и небные дужки, язычок скрыт за основанием языка Возможны небольшие затруднения при интубации |
| Класс 3 | Видно только мягкое небо Высокая вероятность значительных трудностей при интубации |
| Класс 4 | Нельзя разглядеть и мягкого неба Могут возникнуть значительные трудности при интубации либо интубация без применения специальных методик невозможна |
| Классификация Кормака - Лихана (при прямой ларингоскопии) | |
| Степень 1 | Большая часть голосовой щели визуализируется. Трудностей с интубацией нет. |
| Степень 2 | Видно только заднюю часть голосовой щели. Давление на гортань может улучшить визуализацию. Небольшие затруднения при интубации. |
| Степень 3 | Виден только надгортанник. Голосовая щель не визуализируется. Может быть использован буж. Могут возникнуть значительные трудности при интубации. |
| Степень 4 | Не удается увидеть даже надгортанник. Подобная ситуация обычно возникает на фоне очевидной патологии или анатомических отклонений. Интубация без применения специальных методик может быть невозможной. |
Интубация трахеи у детей имеет ряд нюансов, определяемых существующими анатомо-физиологическими особенностями строения дыхательных путей, особенно в период младенчества. Голова относительно велика, затылок выпуклый, шея короткая, язык большой, ноздри узкие и легко сужаются, глотка расположена выше (более краниально), надгортанник большой и подвижный, U-образный, трахея короткая, направлена вниз и кзади, правый главный бронх отходит под меньшим углом, чем левый.
У детей в возрасте до 3 лет рекомендуется использовать трубки без манжеты. При использовании положительного давления часть воздуха "обтекает" трубку снаружи. Трубки без манжеты позволяют использовать больший внутренний диаметр по сравнению с трубками с манжетой. Выбор размера трубки можно сделать соответственно следующим рекомендациям:
1. Недоношенные новорожденные - 2,5-3 мм
2. 0 - 6 месяцев - 3,0-3,5 мм
3. 6 -1 2 месяцев - 3,5-4,5 мм
4. 1 год-2 года - 4,0-5,0 мм
5. Старше 2 лет - используется формула - 4 + возраст/4
Если эндотрахеальная трубка подобрана верно, то она беспрепятственно проходит в гортань, а при проведении ИВЛ наблюдается утечка дыхательной смеси только при превышении давления в дыхательном контуре выше 20 см вод.ст.