Назотрахеальная интубация




Показания: продлённая ИВЛ, особенно у больных в сознании.

Абсолютные противопоказания: окклюзия полости носа, переломы костей носа, назальная ликворея, транссфеноидальная гипофизэктомия в анамнезе, синусит на предполагаемой стороне интубации.

Относительные противопоказания: коагулопатия, искривление носовой перегородки

Достоинства: легче переносится больными, оказывает меньшее воздействие на корень языка и надгортанник, более хорошие условия для осмотра, санации ротоглотки и самостоятельного глотания, требуется меньшая глубина седации больного.

Недостатки: более высокий риск развития синуситов, пролежней на слизистой носоглотки с риском кровотечения после удаления ИТ.

Оснащение: ларингоскоп с набором клинков, щипцы Мегила (Мейджила), интубационная трубка на 1-1,5 мм в диаметре менее используемой для оротрахеальной интубации, аппарат ИВЛ или самораздувающийся мешок с возможностью подачи кислорода, аспиратор, катетер для санации ротоглотки.

Техника выполнения:

1. Перед назотрахеальной интубацией носовые ходы целесообразно обработать сосудосуживающими препаратами (називин, адреналин), уменьшая вероятность кровотечения при травматизации слизистой носоглотки, а также местными анестетиками (спрей 10% лидокаина) для анестезии. Для улучшения скольжения интубационной трубки в носовые ходы можно ввести гидрофильный гель, вазелиновое масло или масляный раствор (например АЕкол).

2. Интубационную трубку перед введением в носовой ход следует расположить срезом к носовой перегородке для обеспечения лучшего скольжения по слизистой, предотвращения ее повреждения и создания ложного хода. При возникновении лёгкого сопротивления после введения трубки ее следует развернуть срезом вверх (краниально), т.е. повернуть на 90° по часовой стрелке, и продолжить продвижение в ротоглотку.

3. Далее под визуальным контролем (прямая ларингоскопия) провести конец ИТ за надгортанник, визуализировать голосовую щель, и щипцами Мегила провести интубационную трубку за голосовые складки.

При манипуляции щипцами Мегила в области манжеты ИТ следует быть осторожным, т.к. возможно её механическое повреждение.

Трахеостомия выполняется чаще всего по показаниям в плановом или срочном порядке. Показания к трахеостомии в условиях скорой помощи возникают исключительно редко: при размозжении лица, переломах перстневидного хряща, особо тяжелом отеке языка и гортани различного происхождения. Необходимо помнить, что трахеостомия является настоящей хирургической операцией, которая в принципе должна производиться в условиях операционной с соблюдением правил асептики и соответствующим гемостазом. В экстренных случаях должна быть выполнена коникотомия, то есть пересечение конусовидной связки между щитовидным и перстневидным хрящами.

Коникотомия

Показания к коникотомии

Обеспечения оксигенации больного при неудачной интубации, при не невозможности использования других средств для обеспечения проходимости дыхательных путей и при не возможности вентилировать пациента через лицевую маску. Неотложная коникотомия на догоспитальном этапе является относительной редкостью.

Техника выполнения

Больного укладывают на спину с поперечным валиком на уровне лопаток. Голову больного запрокидывают. После обработки кожи на передней поверхности шеи антисептическим раствором гортань фиксируют пальцами за боковые поверхности щитовидного хряща и нащупывают промежуток между щитовидным и перстневидным хрящами, где располагается конусовидная связка. Под инфильтрационной анестезией остроконечным скальпелем производят поперечный разрез кожи в этом месте длиной около 0,5-1 см, нащупывают конусовидную связку и рассекают или перфорируют ее. В образовавшееся отверстие вводят любую подходящую по диаметру трахеостомическую канюлю и закрепляют ее с помощью марлевой тесьмы вокруг шеи. Коникотомия значительно облегчается путем использования специальных приспособлений - коникотомов, представляющих собой металлическую трахеостомическую канюлю малого диаметра с колющим мандреном-стилетом внутри её. После рассечения кожи над конусовидной связкой она прокалывается коникотомом, мандрен извлекается, а канюля устанавливается в положение, обеспечивающее свободное поступление воздуха в трахею.

Осложнения коникотомии

1. повреждение венозных или артериальных сосудов;

2. переломы/повреждения хрящей трахеи;

3. повреждения щитовидного хряща и перешейка щитовидной железы;

4. пункция пищевода;

5. повреждения задней стенки трахеи.

Плевральная пункция

Показания: напряжённый пневмоторакс и/или гидроторакс.

Техника выполнения:

1. Стерилизация антисептиком кожных покровов в месте предполагаемой пункции.

2. Общая анестезия (рекомендуется севофлураном) и/или местная анестезия методом «лимонной корочки» путём внутрикожного и затем послойного внутритканевого введения местного анестетика (1-2% р-ра лидокаина). При выполнении местной анестезии рекомендуется использовать шприц с меньшей площадью поршня шприца, поскольку в этом случае менее болезненной будет плевральная пункция.

Пункцию выполняют:

для удаления воздуха во 2-3 межреберье по средне-ключичной линии,

для удаления жидкости в 7-8 межреберье по задне-подмышечной линии.

Однако при ограниченном выпоте весьма полезным перед плевральной пункцией помимо обязательного рентгенографического исследования проведение предварительного УЗИ плевральных полостей с выявлением точки наибольшей сепарации листков плевры (места наибольшего скопления жидкости) в положении, в котором планируется пункция.

3. Направление пункционной иглы должно быть по верхнему краю ребра, во избежание повреждения межрёберных нерва и сосудов. Срез иглы должен быть обращен каудально, что обеспечивает более легкое прохождение «скольжение» иглы по верхнему краю ребра с минимальной вероятностью повреждения надкостницы, а при истечении жидкого содержимого плевральной полости и расправлении легкого более чёткое ощущение «толчка» в иглу лёгкого во время вдоха с минимальной вероятностью повреждения ткани лёгкого. В момент проникновения иглы в плевральную полость появляется чувство «потери сопротивления или свободного пространства».

4. «Аспирационная проба» выполняется для подтверждения нахождения в плевральной полости (обратным движением поршня в шприц извлекают содержимое плевральной полости воздух или жидкость). Эта первая - визуальная оценка результата плевральной пункции является важной в диагностическом отношении.

5. Удаление содержимого плевральной полости до появления ощущения лёгкого толчка и прилипания к игле расправляющейся лёгочной ткани, что со стороны пациента может сопровождаться болезненными ощущениями и кашлевыми движениями. После чего игла удаляется, а на место пункции накладывается асептическая повязка (наклейка).

Нередко диагностическая пункция сопровождается лечебными процедурами, включающими полное удаление патологического содержимого, промывание плевральной полости антисептическими препаратами, введение антибиотиков.



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2017-12-12 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: