КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ТОКСИЧЕСКОМ ЭПИДЕРМАЛЬНОМ НЕКРОЛИЗЕ (СИНДРОМ ЛАЙЕЛЛА)
Авторы:
Е.В. Соколовский, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой дерматовенерологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова;
Д.В. Шустов, ассистент кафедры дерматовенерологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова
Методология
Методы, использованные для сбора / селекции доказательств, их описание:
Поиск публикаций в электронных базах данных EMBASE, MEDLINE и PUBMED.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
- Консенсус экспертов
- Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается)
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (Таблица 1)
| Уровни доказательств | Описание |
| 1++ | Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок |
| 1+ | Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок |
| 2++ | Высококачественные систематические обзоры исследований случай – контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| 2+ | Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| 2- | Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев) | |
| Мнение экспертов |
Методы, использованные для анализа доказательств, их описание:
- Обзоры опубликованных мета-анализов;
- Систематические обзоры с таблицами доказательств;
При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу, вытекающих из нее рекомендаций.
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (таблица 2):
| Сила | Описание |
| А | По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов |
| В | группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+ |
| С | группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++ |
| D | Доказательства уровня 3 или 4 или или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+ |
Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
Консенсус экспертов.
Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points - GPPs):
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.
Метод валидизации рекомендаций:
- Внешняя экспертная оценка;
- Внутренняя экспертная оценка.
Рабочая группа:
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.
Основные рекомендации:
Сила рекомендаций – C-D
Уровни доказательств – 2+, 2-, 3, 4
Токсический эпидермальный некролиз является редкой нозологией, частота встречаемости 4-6 случаев на 1 млн. населения в год, отличается быстрым и тяжелым течением, в связи с чем высококачественные рандомизированные исследования практически не проводились, мировой опыт основывается на клинической практике, описаниях случаев, ретроспективном анализе.
Определение
Синдром Лайелла (токсический эпидермальный некролиз) – острая, тяжелая, токсико – аллергическая реакция кожи на медикаментозный агент, которая проявляется массивной отслойкой эпидермиса, обусловленной апоптозом кератиноцитов, протекающая с вовлечением слизистых оболочек, с потенциально возможным летальным исходом (1-4).
Код МКБ-10
| Код по МКБ X | Нозологические единицы |
| L51.2 | Токсический эпидермальный некролиз [Лайелла] |
Профилактика
Специфической профилактики заболевания нет.
Профилактика заболевания заключается в рациональном применении медикаментозных средств с учетом их переносимости (данные анамнеза, аллергическое тестирование) и недопустимости полипрогмазии.
Общие данные
Токсический эпидермальный некролиз (далее - ТЭН) возникает вследствие патологической реакции на лекарственные препараты, непредсказуемой и не зависящей от принятой дозы. Чаще встречается у женщин (женщины: мужчины = 1,5: 1). С возрастом риск возрастает. ТЭН, как правило, начинается через 7-21 дней после начала применения лекарственного препарата, тем не менее, крайне редко, может развиваться как до 7-го дня, так и после 28-го дня начала приема препарата. В большинстве случаев удается только заподозрить, какие лекарственные препараты индуцируют развитие побочной реакции. Известно более 200 различных препаратов способных вызвать токсический эпидермальный некролиз.
Чаще других токсический эпидермальный некролиз вызывают (уровень доказательности С, 2++):
· сульфаниламиды,
· антибиотики (хлорамфеникол, макролиды, пенициллины, фторхинолоны),
· нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофен, индометацин, пироксикам, ацетилсалициловая кислота и др.),
· аллопуринол,
· противосудорожные препараты (фенобарбитал, карбамазепин, вальпроевая кислота)
· производных пирозолона (5-7).
Болезни могут предшествовать (уровень доказательности D, 2+):
· интоксикация пестицидами,
· вакцинация,
· острые воспалительные заболевания
Среди инфекционных возбудителей наибольшее значение имеют вирусы: простого герпеса I и II типов, аденовирус, вирус Коксаки В5, ЕСНО-вирусы, энтеровирусы, вирус Эпштейна—Барра, вирусы гепатита А и В, кори, ветряной оспы, гриппа, паротита, полиовирус. Из бактериальных инфекций могут играть роль Mycoplasma pneumoniae, протей, сальмонелла, туберкулезная палочка, возбудитель пситтакоза, туляремии, гонококк, бруцелла, иерсиния и др (8-10).
Диагностика
Диагностика заболевания основывается на типичной клинической картине (уровень доказательности D, 3-4):.
Клиническая картина.
Выделяют 4 фазы заболевания продромальную, эруптивную, фазу кризиса и выздоровление. Для диагностики и лечения данного заболевания на догоспитальном этапе необходимо дифференцировать клиническую картину начальных 2х фаз:
Продромальная фаза чаще всего характеризуется
· повышением температуры до 38-39С, с ознобом, тахикардией
· общей слабостью
· головной и мышечно-суставными болями
· тошнотой, рвотой, диареей
· болезненностью слизистой оболочки полости рта
Эруптивная стадия (наступает через несколько часов), характеризуется:
· нарастанием тяжести общего состояния
· появлением высыпаний на коже и слизистых, особенно в складках и местах трения и давления.
· Одновременно с поражением кожи такие же изменения наблюдаются на красной кайме губ, слизистой оболочки рта, носа, верхних дыхательных путей, глотки, пищевода, желудочно-кишечного тракта, конъюнктиве глаз. Появляется светобоязнь, признаки кератоконъюнктивита, помутнения и отторжения роговицы
Кожные проявления:
· Изначально появляются воспалительные пятна в виде обширных эритем, отечные папулы, везикулы, петехиальные элементы.
· Сыпь постепенно сливается в сплошные эритемы с геморрагическим оттенком.
· Некроз эпидермиса с последующей его отслойкой – патогномоничный признак ТЭН: При потирании кожи отмечается выраженная болезненность, при этом появляются обширные пузыри разного размера, которые быстро сливаются. При потягивании пинцетом обрывков отслоившегося эпидермиса наблюдается выраженный симптом отслойки в пределах эритемы (симптом Никольского).
· Площадь отслойки эпидермиса может составлять более 30% поверхности тела. Любое механическое воздействие на кожу приводит к появлению обширных эрозий, клиническая картина сходна с ожогом 2 степени, возможно отторжение ногтевых пластинок и токсическое облысение.
Критерии установления диагноза токсического эпидермального некролиза (уровень доказательности D, 3-4):
· Внезапное начало
· Тяжелое общее состояние
· Быстро распространяющаяся и сливающаяся эритема, на фоне которой появляются геморрагии
· Болезненность в зоне геморрагий и неизмененной кожи
· Отслойка эпидермиса с формированием гигантских пузырей и эрозий (симптом «обожженной кожи»)
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика токсического эпидермального некролиза проводится:
- на ранних стадиях - с многоформной экссудативной эритемой, скарлатиной, фототоксическими реакциями и токсидермиями;
- на поздних стадиях - с термическими ожогами, эксфолиативной эритродермией, пузырчаткой и синдромом Стивенса-Джонсона.
Синдром Стивенса-Джонсона нередко трудно отличить от начальной стадии развития синдрома Лайелла. Решающими дифференциально-диагностическими критериями являются развитие эпидермального некролиза и положительный симптом Никольского, что не характерно для синдрома Стивенса-Джонсона.
Лечение (уровень доказательности D, 3-4)