1. Предмет, задачи, структура НП. Нейропсихология (НП) – наука о закономерностях мозговой организации психических функций. Она возникла на стыке неврологии и психологии. Сравнительно молодая и не полностью сформированная. Долгое время ведущим методом исследования в нейропсихологии было сопоставление мозговых поражений и клинической картины возникших в связи с этим психических расстройств. В основном изучались очаговые, или локальные мозговые поражения, что приводит к частичным дефектам психической деятельности. Диффузные общемозговые нарушения приводят к грубым психическим расстройствам (психотическая картина), общему снижению уровня функционирования сознания, интеллекта и личности, а это остается предметом исследования психиатрии. Локальная мозговая патология возникает при негрубых ЧМТ, огнестрельных ранениях, опухолях ГМ, нарушениях мозгового кровообращения (инсульты, аневризмы), нейроинфекциях.
Если нейрофизиология проводит активные эксперименты в области структурно-функциональных взаимоотношений между мозгом и психикой, то психология этого не может делать по этическим соображениям. А эксперименты над животными не могут раскрыть тайн мозговой организации сознания как высшей формы психики, присущей только человеку. В нейропсихологии как и в других дисциплинах, взаимодействующих с клинической практикой, эксперимент ставит сама природа, предоставляя исследователям различные формы мозговой патологии.
За последние годы арсенал методических приемов нейропсихологии был существенно расширен. Это лоботомии в случае тяжелых эпилептических припадков, ЭСТ психических заболеваний, электростимуляция участков мозга, стереотаксические операциях по купированию двигательных нарушений. Однако у всех этих методов есть существенный недостаток – они применимы только в случае тяжелой мозговой патологии, а это затрудняет поиск первичных дефектов за общей системной картиной нарушений. Настоящим прорывом в нейропсихологии стало использование неинвазивных методов функциональной диагностики (ПЭТ, МРТ, ЭЭГ, ВП), позволяющих проводить исследования на здоровых испытуемых без вмешательства в структуры мозга.
Нейропсихология имеет обширные связи с другими научными дисциплинами. Впитывая достижения в других областях, она также вносит лепту и в их развитие; служит своеобразным полигоном выдвижения гипотез, обкатки теорий и их проверки на практике. Прежде всего следует назвать другие нейронауки: НФ, Нанатомия, Нхимия. Это также медицинские дисциплины: неврология, Нхирургия, психиатрия, дефектология. Психологические науки: общая, дифференциальная, возрастная и медицинская психология, психодиагностика, психотерапия и психокоррекция. Современные модели и положения нейропсихологии много впитали и от компьютерных наук: кибернетика, теория систем, теория информации, распознавание образов.
Как и в других науках в нейропсихологии можно выделить фундаментальное и прикладное направления. Первое занимается изучением общих проблем отношений между мозговым субстратом и психическими явлениями. Прикладное направление носит название клинической нейропсихологии. Оно было создано и достигло наибольшего развития у нас в стране (Лурия). Его задачей была помощь в решении проблем топической диагностики очагов поражения. На самом деле ненужный придаток; не своим делом занимались. Сейчас это не актуально, однако остаются и другие задачи:
1) Ранняя диагностика нарушений психических функций, которые часто предшествуют структурным изменениям,
2) Изучение динамики состояний,
3) Проверка эффективности хирургической и медикаментозной терапии (в частности, изучение побочных эффектов применения психотропных препаратов в психиатрии),
4) Восстановительное обучение, нейропсихологическая коррекция и реабилитация.
Классические положения НП были преимущественно получены на материале корковых поражений левого полушария зрелого мозга. В связи с этим в нейропсихологии за последние годы выделился ряд специализированных направлений в зависимости от объекта исследования: 1) когнитивная НП, 2) детская НП, 3) НП старческого возраста, 4) НП функциональных межполушарных различий, 5) НП глубоких структур мозга, 6) НП индивидуальных различий, 7) нейропсихологическая реабилитация. Начали также изучаться заболевания, которые раньше считались малоперспективными для нейропсихологических исследований: эпилепсия, шизофрения, аффективные психозы, хронический алкоголизм. Активно внедряются нейропсихологические методы в сферу профессиональной диагностики, отбора детей в школу и школьной неуспеваемости.
Наш лекционный курс будет построен следующим образом: 1) история НП, 2) общий обзор современных направлений, 3) проблемы функциональной асимметрии мозга, 4) детская НП, 5) анализ нарушений высших «корковых» функций: агнозии, апраксии, афазии, 6) нейропсихологическая реабилитация, 7) НП глубоких структур мозга. На практических занятиях мы разберем общую схему нейропсихологического анализа по А.Р. Лурии, специфику поражения различных отделов мозга, методы детской нейропсихологии и другие нейропсихологические методы. Часть занятий будет проведена в семинарской форме с анализом литературных источников.
2. История учения о локализации психических функций. Впервые мысль о том, что мозг есть орган души была высказана в VI в. до н.э. древнегреческим врачом Алкмеоном. В результате хирургических операций он установил, что из мозговых полушарий к глазным впадинам идут «две узкие дорожки». Внешние раздражения, достигая органов зрения, слуха, обоняния, вызывают ощущения, которые являются исходным пунктом всей познавательной деятельности. В мозге из ощущений возникают память и мнения, являющиеся основой душевной жизни.
Долгое время материалистически ориентированные врачи и философы признавали психические процессы едиными и неделимыми, а в качестве их материального носителя рассматривали мозг в целом. Одну из первых попыток найти субстрат отдельных функций сделал Немезий в IV в. н.э. Он рассматривал передние желудочки мозга в качестве вместилища восприятия и воображения, а средний и задний – соответственно мышления и памяти. Только с XVI в. начался поиск субстрата психики не в желудочках, а в плотном веществе мозга (Везалий). Уиллис располагал единый мозговой орган в полосатом теле.
Декарт относил тело и душу к принципиально разнородным областям бытия, которые, однако, взаимодействуют друг с другом. Для объяснения телесных движений он выдвинул рефлекторную теорию. Мышцами управляют импульсы, распространяющиеся по нервным трубкам в виде «животных духов». Внешние предметы воздействуют на периферические окончания нервных трубок, вызывая перемещение «духов» к соответствующей мышце. В результате мышца надувается и совершается двигательный акт. Душа взаимодействует с телом посредством шишковидной железы. Эта железа способна воспринимать движение животных духов и благодаря акциям души воздействовать на их механическое течение. Т.о., не создавая новых движений, душа может изменять их направление.
Широкое распространение в начале XIX в. получило созданное австрийским врачом и анатомом Галлем направление – френология. Он выдвинул предположение, что интеллектуальные способности и моральные качества локализуются в различных участках мозга. Его выводы основывались лишь на умозрительном анализе детских примеров. Например, в детстве он заметил, что мальчики с большими и выпуклыми глазами обладали высокой способностью к запоминанию слов. На основании этого, он сделал вывод, что память на слова располагается в области мозга позади орбит. Далее развитие отдельных областей коры влияет на форму черепа. Следовательно, анализ формы черепа, измерение соответствующих «впадин и шишек» позволило ему делать вывод о характеристиках познавательных процессов, умственных способностей и индивидуально-личностных свойств. Галлем и его учениками (Шпурцгейм) были составлены подробные карты размещения различных видов памяти: на слова, числа, места, названия; речевые способности; свойства личности: смелость, общительность, честолюбие, родительский инстинкт и инстинкт продолжения рода. Галль впервые высказал мысль о локализации речевых функций в передних отделах коры.
Несмотря на всю фантастичность, френология получила широкое распространение в первой половине XIX в. Ее первую более или менее научную критику осуществил французский физиолог Флуранс. В опытах с экстирпацией различных отделов мозга у голубей он установил, что поведение птиц после операции быстро восстанавливалось независимо от локализации удаленного участка. Следовательно, мозг является однородной и в физиологическом отношении равноценной массой. Взгляды Галля и Флуранса дали толчок развитию научных исследований мозговой организации психических функций. Они также явились предвестниками двух основных направлений в нейропсихологии: локализационизма и эквипотенциализма.
3. Локализационизм и эквапотенциализм. Локализационизм. Со второй половины XIX в. новые данные на данную проблему стали черпаться в основном из клинико-анатомических сопоставлений и физиологических опытов. Первый шаг сделал французский анатом Брока, который в 1861 г. открыл центр моторной речи в области третьей лобной извилины ЛП. Следует отметить, что еще до Брока в 1836 г. на медицинском конгрессе в Монпелье французский врач Дакс выступил с докладом на подобную тему. Он проанализировал 125 случаев речевых расстройств, сочетавшихся с правосторонним гемипарезом, и указал на связь нарушений речи с поражением ЛП. Однако работа Дакса получила известность только в 1865 г. после публикации его сыном.
Затем немецкие исследователи Фрич и Гитциг в 1870 г. путем электрического раздражения мозга собаки обнаружили двигательные центры в области прецентральной извилины, где располагались гигантские пирамидные клетки Беца. В 1874 г. Вернике установил, что появление сенсорной афазии связано с поражением задних отделов первой височной извилины ЛП. В 1876 г. установил, что центр слуха у животных располагается в височной доле. Далее Мунк (1881 г.) связал расстройства зрительного восприятия с поражением затылочной коры. В 1881 г. Экснер описал нарушения письма (аграфия) при поражении второй лобной извилины, а в 1885 г. Куссмауль выделил синдром «словесной слепоты» (алексия).
Эти и многие последующие данные явились ярким выражением «классического» узко локализационистского этапа в нейропсихологии. Его суть заключается в прямой привязке различных психических функций к определенным мозговым зонам без анализа механизмов лежащих в их основе. Дальнейшие попытки были направлены на исследование мозгового субстрата более сложных психических функций. Путем прямых клинико-анатомических сопоставлений (перепрыгивая через несколько уровней психофизиологической организации) многие авторы пытались найти центры «абстрактного мышления», «волевых действий» и личности в целом. Наиболее ярко подобный подход представлен в работах Кляйста. На основе анализа нарушений в результате черепно-мозговых травм периода Первой мировой войны он составил подробные локализационистские карты, на которых психические функции были приурочены к деятельности узко ограниченных корковых зон. Помимо простых функций, таких как восприятие и понимание звуков, слов, фраз, он локализовал «действенность мысли», «телесное «я» с субъективными переживаниями», «личное и общественное «я».
Эквипотенциализм. Первые критические замечания в адрес узкого локализационизма прозвучали в годы его расцвета и остались практически незамеченными. Так, немецкий физиолог Гольц, удаляя различные участки коры у собак, обнаружил у них лишь «общее снижение интеллекта», зависящее не от локализации, а только от размеров иссеченного участка. При этом у животных возникшие нарушения носили преходящий характер, которые он рассматривал как следствие реакции мозга как целого.
«Антилокализационистские» настроения были продолжены в работах английского невролога Джексона. Он обратил внимание на факт отсутствия полного выпадения речевой функции при афазии и сделал вывод, что «локализовать поражение, нарушившее речь, и локализовать саму речь – две разные вещи». Так, при потере способности к препозициональной стороне речи у больных может оставаться сохранной эмоциональная, что иногда проявляется в выкрикивании слов у афазиков в состоянии аффекта. Он считал, что каждая функция имеет сложную организацию на трех уровнях нервной системы: низшем (спинально-стволовом), среднем (двигательные и сенсорные центры) и высшем (лобные отделы). Т.о., в случае поражения высших центров низшие могут освобождаться от их влияния (эмоциональная речь афазиков). Джексон высказал мысль, что различные аспекты речи связаны с деятельностью разных полушарий: эмоциональный – с правым, а препозициональный – с левым. Он дал также первое описание случая афазии у левши при поражении правого полушария.
Заслуга Гольца и Джексона состояла в том, что они вслед за Флурансом обратили внимание на целостный характер деятельности мозга и его высокую пластичность. В дальнейшем это привело к созданию «ноэтической» школы в неврологии, представителями которой были Мари, Монаков, Хэд, Гольдштейн и др. Они пытались объяснить частные нейропсихологические симптомы (агнозии, апраксии, афазии) с позиции более общих форм интеллектуальной недостаточности.
Мари подверг критическому анализу основные положения локализационистов. Было выявлены существенные недостатки в описаниях случаев Брока и др.: многие данные без секции, неточность анатомического описания, распространение очага на другие отделы коры, сенильные проявления. И наоборот, в ряде случаев поражение третьей лобной извилины не приводило к речевым расстройствам. На основании этого анализа Мари пришел к выводу, что «зона Брока» не играет существенной роли в речевой функции. Единственной формой афазии он признавал сенсорную, которая проявляется в интеллектуальной недостаточности в результате нарушений понимания обращенной речи.
По мнению Хэда, в основе афазии лежит нарушение «символической формулировки» (образование предположений и планов), которая является частью «общей умственной способности». В то же время у афазиков остаются более сохранными подражание и реакция на конкретные раздражения. Хэд считал, что любое речевое нарушение является результатом не столько прямого поражения функции, сколько общей реакцией организма на болезненные изменения, попыткой приспособиться к новым условиям. (Негативные и позитивные симптомы Джексона).
Наиболее полно эти положения были разработаны немецким неврологом Гольдштейном, который был близок кругу гештальтпсихологов и привнес в неврологию многие их идеи и термины. Кору он разделял на «периферию» и «центральную часть». С поражением первой связаны элементарные неврологические расстройства, специфика которых зависит от локализации участка. Периферия предоставляет средства психической деятельности (ощущения). «Центральная часть» участвует в формировании «абстрактной установки» и «категориального поведения». Она является эквипотенциальной, т.е. степень расстройства абстрактной установки зависит только от массы пораженного мозгового вещества, но не от его локализации. К центральным отделам Гольдштейн относил теменную и лобную долю. На основе этого деления он выделял периферические и центральные формы афазий. К первым он относил моторную и сенсорную, а ко вторым амнестическую, возникающую в результате нарушения динамических структур категориального поведения, выделения «фигуры из фона».
Свое завершение антилокализационистское направление нашло в теории эквипотенциализма Лешли. В хорошо организованных экспериментах на крысах он установил, что при экстирпации отдельных участков коры степень расстройства поведения крысы в лабиринте зависит не от локализации поражения, а только от массы удаленного мозгового вещества. Исключение составляли только первичные проекционные зоны.
4. Учение о системной динамической локализации функций. Учение о системной динамической локализации функций разработано в трудах отечественных физиологов и психологов И.П. Павлова, А.А. Ухтомского, Н.А. Бернштейна, П.К. Анохина, Л.С. Выготского, А.Р. Лурии и др. Оно пытается преодолеть ограниченность как узколокализационистского подхода, так и представлений об эквипотенциальной деятельности мозга.
Учение о динамической локализации начало разрабатываться в трудах И.П. Павлова, где он указывает на мозаичную изменчивость пространственной приуроченности возбудительных и тормозных процессов. Согласно принципу доминанты А.А. Ухтомского, господствующий очаг возбуждения в мозге способен суммировать и перетягивать последующие раздражители независимо от места и модальности раздражения. Следовательно, не столько актуальная стимуляция, сколько структура предыдущих воздействий (доминанта) определяет характер ответных реакций организма. Доминанту не следует рассматривать как топографически единый пункт в ЦНС, это скорее синхронно работающая констелляция центров с оптимальным для данной реакции стационарным возбуждением. Доминанта – это функциональное объединение центров, состоящее из относительно подвижного коркового компонента, а также подкорковых, вегетативных и гуморальных компонентов.
В теории функциональных систем П.К. Анохин вводит новое понимание самого понятия «функция». Функцию следует рассматривать не как отправление того или иного органа или ткани, а как сложную приспособительную деятельность организма, направленную на осуществление какой-нибудь физиологической или психологической задачи. В этом смысле говорят не о функциях печени, легких, гиппокампа, неокортекса и т.п., а о функциях пищеварения, дыхания, памяти, восприятия, интеллектуальных действий. Одна и та же функциональная задача может решаться разными способами, задействуя разные нервные центры. К примеру, недостаток кислорода в организме может быть восполнен за счет увеличения частоты и глубины дыхательных движений или за счет возрастания скорости циркуляции крови. Важную роль в организации произвольных действий П.К. Анохин отводил механизму обратной афферентации: каждое последующее звено двигательного акта производится при получении сигналов о правильном выполнении предшествующего.
Л.С. Выготского можно по праву считать основоположником отечественной школы нейропсихологии. Хотя он практически не проводил сам нейропсихологические исследования, он выдвинул все основные идеи учения о системной динамической локализации психических функций, которые в дальнейшем были разработаны его учеником А.Р. Лурией («Психология и учение о локализации психических функций). В первую очередь следует упомянуть теорию высших психических функций. Переход на высший произвольный уровень психической регуляции, присущий человеку, осуществляется в процессе предметной деятельности и социального взаимодействия между взрослым и ребенком с помощью знакового опосредования. Следовательно, высшие функции имеют опосредованное строение. То, что было достоянием двоих постепенно интериоризируется на основе межфункционального взаимодействия, в результате опосредования одной функции другой. Так, зачатки интеллектуальных действий, наблюдаемые и в животном мире, благодаря речевому опосредованию у человека переходят на качественно новый уровень абстрактного вербально-логического мышления. Если для простых функций еще можно с натяжкой указать локализацию, то понятия «произвольная память», «абстрактное мышление» и др. чисто функциональные. Пример.
Далее Выготский вводит положение, что сложные функции имеют системное иерархическое строение. Так, речь при поражении к-л участка, связанного с моторной, сенсорной или мнестической функцией, всегда страдает как целое, но в каждом случае совершенно специфическим образом. При анализе локализации функций Выготский предлагал не дробить их на элементы, теряющие при этом все свойства целого, а искать единицу, сохраняющую в наипростейшем виде все свойства целого. Эта идея явилась прообразом синдромного анализа. Большой вклад Выготский внес в разработку положений детской нейропсихологии и нейропсихологической реабилитации.
Все указанные идеи нашли свое обобщение и предстали в завершенном виде в работах А.Р. Лурии. В годы войны Лурия работал в военном госпитале, имея обширную практику по огнестрельным ранениям головного мозга. Результатом этой работы стало множество книг, среди них выделим «Травматическую афазию» (1946) и «Высшие корковые функции человека» (1962).
Высшие психические, или корковые, функции (гнозис, праксис, речь) являются функциональной системой, опирающейся на совместную работу ряда зон, каждая из которых вносит свой специфический вклад. Функция может страдать при поражении различных звеньев. Однако при разных по локализации очагах поражения будут наблюдаться специфические проявления нарушений одной и той же функции. К примеру, процесс письма основывается на сохранности операций анализа фонем (височные отделы коры), их перевода в графемы (затылочные отделы коры), и далее в моторные импульсы (премоторные отделы). Полноценное осуществление последней операции возможно только при сохранности кинестетической афферентации от руки и речевого аппарата (соматосенсорная кора). Поражение каждой из этих зон приводит к специфическим расстройствам письма.
Независимо от локализации очага поражения будет наблюдаться множество симптомов расстройства различных функций. Лурия не ограничился констатацией симптомов, а приступил к изучению их структуры. Этот подход получил название синдромного нейропсихологического анализа. Симптомы и синдромы. Например, что общего между пальцевой агнозией, «чистой» аграфией (нарушение спонтанного письма), нарушением ориентировки в правом-левом и акалькулией. Все эти симптомы возникают при поражении левой теменной доли и объединяются в синдром Герстмана. По мнению Лурии, теменная кора отвечает за квазипространственный синтез, т.е. объединение сукцессивных ощущений в единую симультанную схему. (Понимание сложных логико-грамматических конструкций). При таком подходе имеет смысл говорить не о локализации функций, а о локализации операций, необходимых для осуществления тех или иных функций (Тонконогий из теории систем).
По своей сути синдромный анализ является качественным факторным анализом на одном испытуемом. Он также основан на том, что отдельные функции обнаруживают высокую корреляцию с изменчивостью одних и отсутствие корреляции с изменчивостью других функций. Качественный анализ направлен на выделение первичного дефекта или фактора в структуре нарушения. Вместо множества испытуемых, как в исследованиях Спирмена или Терстоуна, одному пациенту предлагают выполнить множество методик, требующих участия различных функций (на гнозис, праксис, речь, мышление и т.п.). Такие методики носят название нейропсихологических проб. Они по возможности достаточно просты для выполнения здоровыми испытуемыми, но вызывают затруднение при выпадении соответствующих функций. По возникшим трудностям путем обобщения делается вывод о первичном дефекте и далее принимается топико-диагностическое решение о локализации очага поражения.
Синдромный анализ положил начало новому направлению – клинической нейропсихологии. До этого психологов интересовали в основном теоретические аспекты отношений между мозгом и психикой. После работ Лурии психологи стали активно внедряться в неврологическую и нейрохирургическую клиническую практику. Их задача заключалась в постановке вспомогательного нейропсихологического диагноза для топической диагностики локальных поражений мозга. Сейчас с внедрением неинвазивных методов эта задача потеряла свою актуальность, однако, клиническая нейропсихология нашла другие сферы применения.
Завершая исторический обзор, следует высказать некоторые критические замечания в адрес луриевской школы. На Западе синдромный анализ нередко критикуют из-за неразработанности стандартной квантифицированной процедуры обследования, которая доступна лишь опытным специалистам. Батареи Рейтана, Лурия – Небраска. Но и без этого многие специалисты (особенно нейрохирурги) говорят, что синдромный нейропсихологический анализ не работает. На мой взгляд, учение Лурии – это попытка натянуть упрощенную схему на гораздо более запутанную реальность (отбор подходящих случаев как Фрейд, Павлов и др.). С другой стороны некоторые распространенные названия первичных дефектов слишком абстрактны и вряд ли подобные операции могут выполняться в ограниченных мозговых зонах: нарушение квазипространственного синтеза, инертность возникших стереотипов, организация кинетических мелодий.
У нас, особенно в Москве, достижения Лурии и его школы сильно преувеличивают, что препятствует развитию иных концепций. С теоретических позиций было привнесено мало новых творческих идей – это нейропсихология сороковых годов, т.е. более хитро замаскированный локализационизм. Лурия просто психологизировал неврологический язык, переняв методы из других сфер. Все полученные данные можно было применить к деятельности корковых отделов левого полушария у праворуких. Не были разработаны вопросы нейропсихологии глубоких отделов, мозговой организации эмоционально-мотивационной сферы, межполушарной асимметрии, нейропсихологии развития.
5. Вопросы № 6, 11-13.
6. Зрительные агнозии. При зрительных агнозиях нарушается способность зрительно опознавать предметы, формировать зрительные образы, классифицировать их. При этом простые зрительные функции (острота, величина полей зрения, цветовая чувствительность) могут оставаться сохранными. Традиционно классификацию агнозий производят по характеру предъявляемого материала, т.е. по тому, проявляются ли нарушения преимущественно при восприятии объектов, лиц, цветов, сложных картин. Таким образом, выделяют следующие формы зрительных агнозий: предметная, агнозия на лица, цветовая и симультанная.
Предметная агнозия. У больных с предметной агнозией нарушено узнавание отдельных предметов при отсутствии или умеренной выраженности расстройств периферического зрения. В наиболее тяжелых случаях больные затрудняются в узнавании хорошо знакомых предметов. Их опознание возможно только при ощупывании или опоре на пространственные признаки (например, узкий длинный предмет или округлая форма). При умеренной выраженности предметной агнозии нарушения преимущественно проявляются при узнавании не самих предметов, а их изображений. У таких больных особые трудности возникают при узнавании схематических, контурных, силуэтных рисунков.
Для определения стертых расстройств обычно применяют сенсибилизированные нейропсихологические методики со специальными зрительными помехами. К ним относятся рисунки предметов, перечеркнутые линиями различной формы, наложенные друг на друга изображения по типу фигур Поппельрейтера. Особые трудности у больных возникают при узнавании «зашумленных» изображений. Это контур предмета, нарисованный пунктирной линией, который располагается на синтезированном на ЭВМ фоне из черных и белых квадратиков. Вероятность появления черных квадратиков колеблется от 0,25 до 0,45. Узнавание предметов зависит и от условий предъявления. В первую очередь, на эффективность опознания влияет длительность экспозиции. При предъявлении объекта на 1–2 с (время, достаточное для безошибочного опознания в норме) больные допускают много ошибок. Точность опознания также зависит от количества альтернатив, возможных в данной ситуации. Больному легче узнать предмет в наборе изображений, ограничивающем возможные варианты ответов.
Наиболее интересный пример предметной агнозии описали Goldstein и Gelb в 1918 г. Их больной во время первой мировой войны получил пулевое ранение в голову, которое вызвало двустороннее поражение затылочных долей. Его повседневная жизнь была вполне нормальной: он узнавал повседневные предметы, простые геометрические фигуры, хоть и замедленно, но все же читал и писал под диктовку. Значительные трудности у этого больного выявлялись при тахистоскопическом предъявлении объектов. Как показало исследование, значимым оказался не сам по себе фактор времени, а то, что ему не хватало времени для дополнительных движений головой или пальцем, которыми он обводил контур предмета. Трудности возникали также при узнавании штриховых и контурных рисунков предметов и геометрических фигур. В них больной видел только множество неупорядоченных линий или смутные пятна. Можно сказать, что у этого больного отсутствовали целостные образы предметов. Вместо них в окружающей обстановке он ориентировался по отдельным признакам предметов и их пространственным характеристикам, что достигалось с помощью обведения контура предмета. Например, «пятно» квадрата он мог отличить от «пятна» треугольника, только проанализировав ширину, высоту и их соотношение. А игральную кость он определял по наличию черных точек на белом фоне.
Можно привести также случай больной с полной предметной агнозией, который описал Я.А. Меерсон в клинике Института им. Бехтерева. Она неплохо ориентировалась во внешнем мире благодаря специально созданной системе признаков с опорой на пространственные отношения. Например, при показе ручки или расчески она не могла их узнать, но говорила, что это узкий вытянутый предмет. Вот ход ее рассуждений после правильного опознания висевшего на стене портрета Бехтерева. Она сказала: «Струится», т.е. восприняла бороду на портрете как нечто струящееся. Следовательно, это портрет мужчины с бородой. А чей еще портрет может висеть в стенах Института им. Бехтерева?
По вопросу о причинах возникновения предметной агнозии высказывались различные гипотезы. Одни авторы полагают, что в их основе лежат нарушения элементарных зрительных функций (острота, величина полей зрения, увеличение частоты слияния мельканий, нарушение темновой адаптации, оптико-моторные дефекты, расстройства зрительного внимания и т.п.). Другие склоняются к точке зрения, что необходимо сочетание элементарных расстройств с общей деменцией.
Большее распространение получили гипотезы, что в основе зрительной агнозии лежат нарушения самостоятельных механизмов зрительного восприятия. Например, восприятие таких зрительных признаков, как форма, цвет, размер, ориентация может осуществляться автоматически, т.е. без привлечения внимания, с минимальным обращением к структурам долговременной памяти. Goldstein полагал, что у таких больных нарушается процесс выделения «фигуры из фона». Они не в состоянии воспринимать специфическую структуру фигуры, правильный «гештальт формы». На этом основании он пришел к мнению, что между восприятием и узнаванием нет резких различий, а имеется постепенный переход от более простых к более сложным гештальтам. Иначе сказать в основе предметной агнозии лежат затруднения процесса симультанного, одномоментного узнавания объектов. У больных нарушается синтез отдельных признаков в единую структуру («аморфосинтез»), они замечают несколько деталей фигуры, но не способны сгруппировать их в единое целое.
До нашего времени не прекращаются интенсивные споры по вопросу о преимущественной локализации области мозга, поражение которой вызывает предметную агнозию. После опытов Munk на собаках в прошлом веке получила распространение точка зрения о том, что для возникновения предметной агнозии необходимо массивное поражение затылочных отделов. Potzl считает, что предметная агнозия возникает при поражении вентрального отдела «широкой зрительной сферы» (2-я и 3-я затылочные, язычковая и веретенообразная извилины).
Другая точка зрения получила распространение после работ Kluver и Bucy в 30-х годах. Они обнаружили, что удаление височных долей у обезьян (макака-резус) ведет к развитию своеобразных нарушений поведения и зрительного восприятия, которые впоследствии объединили в синдроме под их именем. У обезьян отмечалось неузнавание предметов и лиц, лабильность эмоциональных состояний, гиперсексуальное поведение. Е. П. Кок решающую роль в развитии грубой предметной агнозии отводила поражениям нижневисочных отделов коры (средняя и нижняя височные и веретенообразная извилины). Возможно, участие затылочных отделов объясняется поражением проводящих путей на пути следования к высшим центрам обработки зрительной информации.
Другой спорный вопрос о локализации касается того, необходимо ли для возникновения предметной агнозии наличие двусторонней патологии или достаточно лишь поражения одного полушария. Большинство исследователей указывает на то, что предметная агнозия развивается при массивных поражениях доминантного по речи (в основном, левого) полушария.
Прозопагнозия,или агнозия на лица. При этой форме зрительной агнозии предметный гнозис остается относительно сохранным. Больные испытывают трудности при узнавании знакомых лиц. Они правильно опознают отдельные детали лица (нос, глаза, уши т.п.) и лицо как таковое, но не могут узнать его индивидуальную принадлежность. Особо затруднительно узнавание лиц на фотографиях. В тяжелых случаях больные не узнают близких людей, не различают по лицам такие признаки, как пол, возраст, эмоциональное состояние. Charcot описал больного, который не узнавал собственное отражение в зеркале. Другие больные не могли отличать головы животных и птиц, например, морду кошки от морды собаки. Узнавание людей такими больными обычно осуществляется косвенным путем – по походке, голосу или легко вербализуемым деталям лицам (цвет волос, прическа, наличие бороды, усов, родимых пятен, очки). Прозопагнозия не является результатом только нарушения «памяти на лица». Это подтверждается тем, что больные испытывают трудности и при непосредственном сравнении двух или нескольких лиц. К примеру, они не могут установить тождество лица, при показе его на одной фотографии в фас, а на другой в профиль.
Число опубликованных случаев агнозии на лица не превышает 100 наблюдений. Их описания в качестве изолированного синдрома чрезвычайно редки. Обычно агнозия на лица сочетается с симультанной и цветовой агнозией, зрительно-пространственными расстройствами, сужением полей зрения. Распространенный в настоящее время термин «Prosopagnosie» предложил Bodamer в 1947 г. Он считал, что прозопагнозия является особым вариантом симультанной агнозии. Узнавая отдельные детали лица, больные затрудняются в их синтезе в единое целое, что мешает установить его индивидуальную принадлежность. Многие исследователи рассматривают агнозию на лица в качестве симптома более общего нарушения узнавания индивидуализированных признаков. Это объясняется тем, что большинство больных затрудняются в узнавании не только лиц, но и в установлении индивидуальной принадлежности неодушевленных предметов. Например, они не могут найти свою кружку или ручку в случае выбора из некоторого числа альтернатив.
Вопрос о локализации очага поражения при агнозии на лица можно рассмотреть по аналогии с предметной агнозией. Единственное различие заключается в том, что при этой форме агнозии патология преимущественно затрагивает структуры субдоминантного (правого) полушария мозга.
Симультанная агнозия. Больные с этой формой агнозии относительно хорошо узнают отдельные предметы и их изображения. В первую очередь, нарушение проявляется в узнавании сюжетных картин. Больные не могут установить связи и отношения между объектами, не обращают внимание на существенные детали, что приводит к искаженному восприятию содержания картины, изображающей определенную ситуацию. Так, один больной при показе картины «Охотники на привале» ответил: «Тунеядцы»; а другой определил сюжет картины «Совет в Филях» как: «Мужики гуляют». У таких больных часто также нарушается восприятие смысла на серии последовательн