Ряд расстройств напоминает по клинике синкопе, и должны включаться в круг дифференциальной диагностики:метаболические расстройства: гипогликемия, гипоксия, гипервентиляция с гиперкапнией;эпилепсия;интоксикация;вертебро-базиллярные транзиторные ишемические атаки; каталепсия;приступы острой атаксии;психогенные синкопе;транзиторные ишемические атаки каротидного происхождения.
В отличие от эпилептических приступов, аритмогенные обмороки не сопровождаются спутанностью сознания после приступа. В случае жизнеугрожающей аритмии типично возникновение ощущения сердцебиения, тошноты, головокружения. В семейном анамнезе могут иметься сведения о наличии случаев внезапной смерти у лиц молодого возраста, наличие у родственников синкопе и нарушений ритма сердца. Лечение
Лечение больных с синкопе затруднительно из-за разнородности клиники и проблем в оценке эффективности проводимого лечения. В подавляющем большинстве случаев обмороков необходимости в оказании неотложной медицинской помощи не возникает. Ребенку следует рассказать о механизме развития состояния и объяснить, что хотя, синкопе и может служить источником страха, волнения и стресса, сами по себе, в подавляющем большинстве случаев, они не представляют угрозы для жизни.
Во многом лечение направлено на предотвращение повторных обмороков и связанного с ними травматизма. При редких вазовагальных обмороках и выявленных триггерных факторах рекомендовано избегать ситуаций, провоцирующих обмороки.
При появлении предсинкопальных симптомов рекомендуется присесть на корточки, наклониться, скрестить руки, ноги.
При оказании первой помощи проводят рефлекторные воздействия: обрызгивание лица водой, вдыхание паров аммиака. Ребенка следует оставить в горизонтальном положении, желательно положение с опущенной головой и приподнятыми ногами. Вертикальное положение ребенка при обмороке усугубляет ишемию мозга и приводит к церебральному пароксизму.
Необходимость оказания неотложной помощи обычно связана с последствиями внезапной потери сознания (падение, травма) или его непосредственной причиной (прежде всего, острым расстройством сердечного ритма или проводимости). Если пациент не приходит в себя сразу после падения, прежде всего следует исключить другие причины нарушения сознания (гипогликемию, эпилепсию, истерию) и полученную в результате падения черепно-мозговую травму.
При сохраняющейся тенденции к гипотензии показана инфузионная терапия кристаллоидными препаратами, при брадикардии – атропин (0,01 мг/кг в/в).
При затянувшемся обмороке возможно введение 10% раствор кофеина в дозе 0,1 мл/год жизни, а при выраженной артериальной гипотензии - 1% раствор фенилэфрина (мезатон) в дозе 0,1 мл/год жизни в/в струйно.
При гипогликемии – 20-40% раствор глюкозы 2 мл/кг в/в струйно.
С целью профилактики пациентам рекомендуется пить много жидкости и добавлять в пищу соль (в том числе и в виде таблеток, до 3 гр в сутки). Дополнительно может быть назначен флудрокортизон, увеличивающий реабсобцию натрия почками, что ведет к увеличению объема циркулирующей крови (0,05-0,2 мг/сут per os или 0,5-1 мг/м2/сут в/в).
В более тяжелых случаях вазовагальных синкопе (неэффективность нелекарственных методов предупреждения обмороков, нарастание их числа) показана медикаментозная терапия. Используются β-блокаторы (предотвращающие активацию механорецепторов левого желудочка сердца, чем блокируется начальное увеличение адренергической регуляции и негативные инотропные эффекты). Однако рандомизированные исследования не показали их эффективности, а в некоторых случаях способны даже ухудшить состояние за счет отрицательного хронотропного эффекта.
Мидодрин (α-агонист) – увеличивает венозный возврат за счет повышения периферического сосудистого тонуса. Рекомендуется избегать приема препарата перед сном, так как может сопровождаться гипертензией. Стандартная доза для подростков и взрослых составляет от 2,5 до 10 мг 2-3 раза в сутки. Для детей рекомендуются меньшие дозы: 40-150 мкгр/кг 2-3 раза /сут.
При кардиоингибиторном варианте ТТ (например, рефлекторном асистолическом синкопе) оправдано использование атропина. Асистолия должна быть подтверждена ЭКГ. Атропин назначается 20-40 мкгр/кг 2-4 раза/сут. Частота назначения определяется антихолинергическими эффектами атропина. В тяжелых случаях необходима имплантация искусственного водителя ритма.
При обмороках, связанных с кашлем, рекомендуется применение противокашлевых препаратов. Синкопе, возникающие при глотании, связанные с диафрагмальной грыжей, требуют устранения патологии желудочно-кишечного тракта.
Среди профилактических мероприятий используют закаливающие процедуры, тренировку сосудистого тонуса.
Для лечения и профилактики ортостатических обмороков рекомендуется избегать резкого вставания, длительного стояния и напряжения в течение мочеиспускания и дефекации; избегать душных помещений, гипервентиляции, приема обильной пищи. Кардиогенные и цереброваскулярные обмороки лечат путем устранения основополагающих причин, лежащих в основе синкопе.
Прогноз при синкопе может быть самым разным (вплоть до крайне неблагоприятного). Оценка степени риска должна основываться на данных анамнеза, результатах физикального обследования, ЭКГ и других методов диагностики.
Литература
1. У. Штайнигер, К. Э. фон Мюлендаль. Неотложные состояния у детей. – Мн.: Медтраст, 1996.
2. А.Л. Верткин, С.Ф. Багненко. Руководство по скорой медицинской помощи. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
3. J.A. Marx, R.S. Hockberger, R.M. Walls. Rosen's Emergency Medicine, Eighth Edition. Saunders. 2013. - p. 135-141.
4. R. Sutton, M. Brignole, D. Benditt, A. Moya. The Diagnosis and Management of Syncope. -Curr Hypertens Rep. – 2010.- 12:316–322.
5. K. Martin, G. Bates, W.P. Whitehouse. Transient loss of consciousness and syncope in children and young people: what you need to know. – Arch. Dis. Child. Educ. Pract. Ed. - 2010. – V. 95: p. 66–72.
6. Н.А. Скуратова. Синкопальные состояния у детей. Медицинские новости. – 2010. – №2. – С. 19–23.
7. Т.В. Тюрина, В.Н. Хирманов. Нейрогенные опухоли. - Вестник аритмологии, №36, 2004. – С. 51-57.
8. T. Nicolai. Medikamenten-Pocket Paediatrie. – Springer, 2013.