Острый панкреатит следует дифференцировать с заболеваниями, сопровождающимися интенсивными болями в животе: острым гастритом, острым аппендицитом, острым холециститом, перфорацией язвы, острой кишечной непроходимостью, желчной коликой.
Лечение
1) В лечении ребенка с явлениями нетяжёлого панкреатита используются мероприятия базисного лечебного комплекса: - зондирование и аспирация желудочного содержимого; - местная гипотермия (холод на живот); - анальгетики; - спазмолитики; - инфузионная терапия в объёме 5-10 мл/кг в час 40 мл на 1 кг массы тела пациента с форсированием диуреза в течение 24-48 часов;антисекреторная и антиферментная терапия.
2) При отсутствии эффекта от базисного лечебного комплекса в течение 6 часов и наличии хотя бы одного из признаков тяжёлого панкреатита следует констатировать тяжёлый панкреатит и перевести больного в отделение реанимации и интенсивной терапии и проводить лечение, соответствующее тяжёлому острому панкреатиту.
Протокол интенсивной терапии тяжёлого панкреатита
Основной вид лечения - интенсивная консервативная терапия. Приведенный выше базисный лечебный комплекс при тяжёлом ОП является недостаточно эффективным и должен быть дополнен специализированным лечебным комплексом. Эффективность последнего максимальна при раннем начале лечения (первые 12 часов от начала заболевания). Хирургическое вмешательство в виде лапаротомии показано лишь при развитии осложнений хирургического профиля, которые невозможно устранить эндоскопическими методами (деструктивный холецистит, желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость и др.).
Специализированное лечение.
1. Раннее вВозмещение плазмопотери (стартовым раствором для инфузии рекомендуется использовать кристаллоидный препарат ‒ Рингер-лактат, в дозе 5-10 мл/кг в час до восполнения сосудистого русла)коррекция водно-электролитных, белковых потерь и др.: в общей сложности не менее 40 мл соответствующих инфузионныхпрепаратов на 1 кг массы тела; соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов - 1:4). В оценке адекватности инфузионной терапии следует ориентироваться на один или несколько показателей: ЧСС ‒ не вышеверхней границы нормальных возрастных значений, АДср‒ не ниже нижней возрастной границы, диурез ‒более 0,5-1,0 мл/кг в час, в инвазинвных методиках оценка ударного объема сердца иопределение внутригрудного объема крови, в биохимических ‒ регистрация гематокрита в пределах 35-44%.
2. Терапия направленная на улучшение реологических свойств крови (гепарин 100-200 Ед/кг 4 раза в сутки, (препараты ГЭК 10-15 мл/кг,реополиглюкин 7-10 мл/кг). Несмотря на наличие положительных качеств препаратов ГЭК и имеющиеся работы по их использованию в лечении острого панкреатита, пока не рекомендуется их применять, учитывая выраженное нефротоксическое действие на фоне тяжелого сепсиса.).
3. Обезболивание с применением опиоидных анальгетиков, которые по возможности следует избегать, учитывая их побочные эффекты, трамадола в разовой дозе 1-2 мг/кг до четырех раз в день, нефопама у детей старше 12 лет в разовой дозе 0,3 мг/кг.
1. Антисекреторная терапия (оптимальный срок - первые трое суток заболевания): препарат выбора сандостатин (октреотид) 4-5 мкг/кг в сутки на 3 введения подкожно; препараты резерва - квамател (0,6 мг/кгх2р в/в), 5-фторурацил (5% р-р в дозе 3-4 мг/кг в/в).
4. Гистопротекция - антиферментная терапия (апротинин(контрикал)-в дозе 14000АТрЕ/кг/сутне менее 50 тыс. ед., гордокс-не менее 500тыс. ед. в/в; оптимальный срок - первые 5 суток заболевания).
5. Антиоксидантная и антигипоксантная терапия – реамберин 10 мл/кг на 2-кратное введение в течение суток, токоферол.
6. Детоксикация с использованием экстракорпоральных методов, из которых наиболее эффективным является серийный лечебный плазмаферез, выполняемый после восполнения ОЦК и при отсутствии эндотоксинового шока (1-3 сеанса через 24-48 часов, средний объём плазмоэксфузии 10-15 мл/кг). Каждый сеанс экстракорпоральной детоксикации (помимо плазмафереза) должен сопровождаться регидратацией и коррекцией водно-солевого обмена в режиме форсированного диуреза. Эффективнадетоксикация при тяжёлом ОП при эвакуации токсических экссудатов (перитонеального, а особенно, ретроперитонеального) при лапароскопическом (или с помощью лапароцентеза) дренировании брюшной полости и при лапароскопической декомпрессии забрюшинной клетчатки.
7. Антибиотикотерапия широкого спектра действия (цефалоспорины III-IV поколений или фторхинолоны II-III поколений в сочетании с метронидазолом, карбопенемы).
8. Нутритивная поддержка. Раннее введение энтерального питания (ЭП), в течение 48 часов после установления диагноза, если это позволяет состояния пациента, т.е. сохраненный пассаж по кишечнику. Парентеральноепитание при наличии противопоказаний к ЭП (непереносимость ЭП, непроходимость (ЖКТ) желудочно-кишечного тракта)
Осложнения
Выделяют ранние и поздние осложнения острого панкреатита. К ранним относят септический и гиповолемический шоки, связанные с дисфункциейнескольких систем организма, острая почечная недостаточность, асцит, плеврит, острый респираторный дистресс-синдром. Поздние осложнения чаще всего связаны снекрозом поджелудочной железы и формированиемпсевдо кист поджелудочной железы.
Прогноз
При тяжёлом остром панкреатите летальность достигает 50-60%, принетяжёломсоответственно - 2-3%.