Дифференциальный диагноз




Инфекционный токсикоз дифференцируют с менингитом, сепсисом, гриппом, реже - с дебютом тяжелой формой дизентерии.

Лечение

Патогенетическая интенсивная терапия инфекционного токсикоза включает:

1. Купирование судорог и восстановление адекватного дыхания;

2. Блокаду симпатоадреналовой активности, восстановление синусового сердечного ритма и адекватной перфузии органов и тканей;

3. Профилактику и лечение возможных осложнений: острой сердечной недостаточности, кардиогенного шока, отека мозга и острой почечной недостаточности

Купирование судорог – первоочередная задача, которую лучше решать с помощью общей анестезии или внутривенным введением противосудорожных препаратов, если на момент возникновения судорог у больного налажен венозный доступ. При повторяющихся судорогах показана диагностическая спинномозговая пункция. Отсутствие в СМЖ патологического цитоза (до 16 – 20 х109/л) и белка (не более 0,033 г/л) исключает нейроинфекцию у детей и подтверждает инфекционный токсикоз.

Основной метод лечения неосложненных форм инфекционного токсикоза у детей младшего возраста – ганглионарная блокада, которая подавляет повышенную симпатоадреналовую активность. С этой целью применяют пентамин из расчета 5 мг/кг или любой другой препарат аналогичного действия, который вводят внутривенно со скоростью 20 капель в минуту на 50 мл 5% раствора глюкозы. Приступ параксизмальной тахикардии можно купировать неселективным В-адреноблокатором или блокаторами медленных кальциевых каналов: С этой целью вводят пропранолол (обзидан) или анаприлин методом титрования 0,1 мг/кг на 10 мл раствора глюкозы, верапамил–0,25 мг/кг. Препараты блокируют влияние катехоламинов на адренергические рецепторы. Клинически это проявляется уменьшением одышки и тахикардии, нормализации артериального давления, снижением температуры тела, увеличением диуреза и улучшением цвета кожных покровов. Одновременно для стабилизации клеточных мембран вводят преднизалон из расчета 3 – 5 мг/кг массы тела или дексаметазон в эквивалентной дозе.

Инфузионную терапию на данном этапе проводят растворами, не содержащими соли натрия, средний объем вливаний составляет 80 – 90 мл/кг, а общий объем жидкости, полученной ребенком за первые сутки, не превышает 170 – 180 мл/кг.

Больных с клиникой отека мозга, кроме приведенных выше мероприятий и назначения диуретиков в восстановительный период, проводят искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) через назотрахеальную трубку с поддержанием рСО2 на уровне 33 – 34 мм рт. ст. Продолжительность ИВЛ составляет от 18 до 32 часов. Важно быстро перевести ребенка на ИВЛ и купировать отек мозга, Только в этом случае у подавляющего числа больных можно ожидать полного восстановления функций центральной нервной системы.

Показанием к прекращению ИВЛ служат адекватное самостоятельное дыхание через назотрахеальную трубку, отсутствие судорог, восстановление сознания и рефлексов.

В реабилитационном периоде дети, перенесшие отек головного мозга, получают терапию и физиотерапевтическое лечение под наблюдением невролога.

Прогноз

Своевременная адекватная интенсивная терапия инфекционного токсикоза, как правило, эффективна, непродолжительна (не превышает 3 – 4 суток.) и не оставляет последствий. В случаях, когда инфекционный токсикоз осложняется стойким отеком мозга – прогноз становится сомнительным.

Гипертоксическая форма гриппа

Определение

Грипп (Influenza)— острое массовое высококонтагиозное инфекционное заболевание, вызываемое различными серотипами вируса гриппа, характеризующееся поражением респираторного тракта, преимущественно трахеи, проявляющееся выраженной интоксикацией, лихорадкой с умеренным катаральным синдромом.

Впервые заболевание описано в 1403 году во время эпидемии в Европе. Способность вызывать эпидемии и пандемии - характерная черта вирусов гриппа.

Этиология

Возбудителями гриппа являются РНК-содержащие вирусы из семейства ортомиксовирусов. Вирусы содержат внутренние и поверхностные антигены. Внутренние антигены являются типоспецифическими, на их основании вирусы классифицируют на серотипы: А, В, С. Поверхностные гликопротеидные антигены представлены гемагглютинином (Н) и нейраминидазой (N). Вирус гриппа «А» имеет 16 разновидностей гемагглютинина (Н1—Н16) и 9 разновидностей нейраминидазы (N1—N9). Характерной особенностью гриппа «А» является изменчивость поверхностных антигенов вируса. Образование нового штамма с измененной структурой одного из антигенов вируса происходит каждые 1—3 года и приводит к возникновению эпидемий.

Смена одновременно двух поверхностных антигенов встречается редко и приводит к развитию пандемий. Вирусы гриппа «В» подвержены менее значительной антигенной изменчивости, которая происходит 1 раз в 4—5 лет. Они также могут вызывать эпидемии. Вирусы гриппа «С» имеют стабильную антигенную структуру.

Обозначение штаммов вируса гриппа происходит в соответствии с международной номенклатурой, принятой ВОЗ в 1980 году.

Источник инфекции – больные люди. Путь передачи – воздушно–капельный, но возможен и контактно-бытовой. Восприимчивость к гриппу высокая и всеобщая. Повторные случаи заболевания связаны с инфицированием новыми штаммами вирусов.

Клиника

Заболевание гриппом в тяжелой форме начинается остро с высокой температуры тела до 400, выраженной интоксикации с миальгиями, головной болью и трахеальным кашлем. В течение 2–3 дней заболевание быстро прогрессирует. Вследствие циркуляторных нарушений и повреждений клеточных мембран развивается отек-набухание головного мозга, стойкие судороги, гипорефлексия и артериальная гипотония.

Появляется геморрагическая сыпь и кровоточивость из мест инъекций. Развивается легочная дыхательная недостаточность 11 – 111 степени и азотемия.

Гипертоксическая форма гриппа протекает молниеносно, по типу септического шока, (из–за высокой вириемии). На первом плане – геморрагический отек легких и менингоэнцефалический синдром c быстрым развитием вирусной пневмонии и тяжелой, прогрессирующей острой дыхательной недостаточности. В дальнейшем присоединяется бактериальная флора. Такая форма в настоящее время нередко встречается при заражении пандемическим штаммом гриппа «А» (Н 1 N 1) Калифорния/04/2009 (свиной грипп) и сопровождается высокой летальностью.

У детей первого года жизни заболевание начинается постепенно, клиническая картина стерта, в основном проявляется интоксикацией, повторной рвотой. Но бактериальные осложнения появляются чаще, особенно пневмонии, в том числе и деструктивные. Поэтому летальность от гриппа детей на первом году жизни выше, чем у пациентов после 3 лет Лабораторная экспресс - диагностика подразумевает использование прямого метода иммунофлюоресцентного анализа для выявления вирусных антител в клетках эпителия верхних дыхательных путей (мазок из носа и ротоглотки), Наиболее точный и своевременный диагноз этой инфекции дает полимеразная цепная реакция с обратной транскриптазой (ОТ - ПЦР).

Лечение

Показаниями для госпитализации детей с гриппозной инфекцией в ОРИТ является: некупируемая гипертермия, выраженная интоксикация с нарушением сознания, судороги, нарушения со стороны паренхиматозных органов в стадии субкомпенсации или декомпенсации. Но главное – это быстро прогрессирующая дыхательная недостаточность с нарушением газового состава крови.

Противовирусная терапия применяется при первом подозрении на гриппозную инфекцию в тяжелой форме или у детей из группы риска (грудные дети и пациенты до 2 лет) и длится не менее 5 дней. Назначают озельтамивир (тамифлю) детям до 2 лет в дозе 60 мг/сутки, от 2 до 7 лет – 90 мг/ сутки, старше 7 лет – 120 – 150 мг/сутки. Дозу делят на 2 приема. Или дают занамивир (реленза) в ингаляциях для детей старше 5 лет (2 инголяции по 5 мг х 2 раза в день) не более 20 мг/сутки.

После 6 лет можно применять рибавирин из расчета 10 мг/кг/сутки, разделив дозу на 4 приема. Курс длится от 3 до 5 дней. Вводят противогриппозный донорский иммуноглобулин в дозе 0,15 – 0,2 мл/кг однократно в день госпитализации. Повторное введение – через 12 часов.

Антимикробная терапия Бактериальные осложнения при гриппе возникают от присоединения к вирусной инфекции бактериальных возбудителей из разных очагов: эндогенная флора, нозокомиальная инфекция, возбудители ИВЛ – ассоциированной пневмонии и вторичная грибковая инфекция. Характер осложнений определяет спектр применяемых антибактериальных препаратов. По срокам госпитализации можно ориентироваться является ли инфекция нозокомиальной: обычно в первые 4 – 5 дней речь идет об эндогенной бактериальной инфекции.

Учитывая возрастные ограничения по отношению к препаратам из группы фторхинолонов, в арсенале эффективных антибиотиков у детей остаются: карбопенемы (меропенем и имипенем с целастатином), и линезолид, Последний препарат очень активен против стафилококков, в том числе и госпитальных штаммов. Также, в определенных ситуациях используются клацид и азитромицин из группы макролидов и цефалоспорины 111 и 1V поколения, из которых можно подобрать эффективный препарат против синегнойной палочки и ацинетобактера. При появлении лабораторных или клинических признаков грибковой инфекции дополнительно назначают флуконазол в дозе 6 – 12 мг/кг в сутки виде одноразового внутривенного введения



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2017-12-12 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: