Поражение органов внешнего дыхания у детей с острыми респираторно – вирусными заболеваниями, сопровождающимися развитием дыхательной недостаточности, протекает в форме различных осложнений. От этого зависят показания к тем или иным методам респираторной поддержки.
Кроме стенозирующего ларинготрахеита, обструктивного бронхита, вирусной и вирусно-бактериальной пневмонии, у детей может развиваться острый респираторный дистресс-синдром по взрослому типу (ОРДС). Подобное осложнение характерно для «свиного» гриппа (Н1N1), который может клинически проявляться фульминантным течением острой дыхательной недостаточности и последующим развитием полиорганной недостаточности.
Впервые штамм гриппа (Н1 N1) был выделен в апреле 2009 года в Мексике, тогда же зафиксирован первый смертельный случай от острой дыхательной недостаточности, а в июне 2009 года ВОЗ официально сообщила о начавшейся эпидемии гриппа «А» (Н1 N1).
Морфологические изменения в легких при ОРДС носят «шоковый» характер: полнокровие, геморрагический отек легких и воспаление интерстициального пространства. В головном мозге больных также имеется резкое полнокровие, диапедезные кровоизлияния и периваскулярный отек. В отличие от ОРДС, возникающие очаги бронхопневмонии морфологически характеризуются скоплением нейтрофильных лейкоцитов в просветах и стенках бронхов, бронхиол и альвеол.
Но гораздо раньше, еще в 1997 году, медицина столкнулась с птичьим гриппом «А» (Н5 N1), когда впервые было зарегистрировано прямое распространение возбудителя от птиц к человеку. Заболели 18 человек, летальность, среди заболевших, превысила
30 %.
Прогрессирование птичьего гриппа, как и свиного, сопровождается быстрым развитием дыхательной недостаточности на фоне острого респираторного дистресс – синдрома и геморрагического отека легких. В литературе имеются сообщения о высокой летальности (до 89%) среди детей до 15 лет, заболевших птичьим гриппом
Наконец, в 2002 году внимание специалистов переместилось к патологии, которая, в мире называется: » тяжелый острый респираторный синдром», в английской аббревиатуре обозначается, как SARS. Заболевание впервые было отмечено в Китае, с последующей регистрацией еще в более, чем в 30 странах. Оно сопровождалось высокой лихорадкой, поражением верхних дыхательных путей, развитием вирусной, интерстициальной двухсторонней пневмонии с тяжелой дыхательной недостаточностью и высокой летальностью. Возбудителем SARS оказался мутировавший вирус из второй группы давно известного семейства коронавирусов.
Таким образом, при всех тяжелых и гипертоксических формах острых респираторно- вирусных инфекций, особенно при гриппе «А» и коронавирусной инфекции, имеет место острая дыхательная недостаточность, основным методом интенсивной терапии которой должна быть респираторная поддержка. В этом качестве могут быть использованы несколько систем.
1. Ингаляция кислорода через лицевую маску или другое устройство.
Показания – одышка, частота дыхания больше 130 %, с одновременным снижением сатурации (SpO2 < 92%).
Критерии адекватности – SpO2> 93 – 94 %, pv O2 -= 45 -50 мм рт. ст.
2. Неинвазивная вентиляция через лицевую маску или в мешке Мартина.
(Имеются возрастные, психологические и технические ограничения к этим методам). Они используется при наличии специального респиратора, примерно, у 3 – 4 % от общего числа детей, находящихся на ИВЛ.
Показания – SpO2< 90% на фоне ингаляции кислорода, тахипноэ, выраженное участие дыхательных мышц.
Критерии адекватности – подъем SpO2> 93 – 95% на фоне ингаляции воздушно – килородной смеси (Fi O2= 0,3), уменьшение одышки и работы дыхательных мышц, РаСО2 – 40 – 45 мм рт. ст. и положительная динамика рентгенологической картины в легких.
3. Интубация трахеи и искусственная вентиляция легких - с подбором режимов вентиляции в зависимости от наличия или отсутствия обструкции дыхательных путей, отека легких, характера поражения паренхимы легкого: вирусно – бактериальная пневмония или дистресс – синдром легких. Оптимальный подбор РЕЕР.
Показания – низкая сатурация, SpO2 < 90 – 86 % на фоне ингаляции кислорода или неинвазивной вентиляции легких, гиперкапния, РаСО2 > 55 – 60 мм рт. ст. ухудшение рентгенологической картины в легких.
Критерии адекватности – постепенная нормализация газового состава артериальной крови, улучшение общего состояния, разрешение воспалительных явлений в легких
Во время исскуственной вентиляции легких должно соблюдаться правило: «больного следует своевременно поставить на искусственную вентиляцию легких и своевременно отлучить от аппарата». Этим сокращается период гипоксемии и гипоксии.
Переход ребенка от принудительного к самостоятельному дыханию должен проводиться поэтапно, через вспомогательные режимы ИВЛ. Отношение к искусственной вентиляции легких при остром респираторном дистресс – синдроме у детей отличается от ИВЛ при бактериальной бронхопневмонии более тщательным соблюдением концепции «безопасной» ИВЛ, чтобы избежать баротравмы легкого, по этой же причине избегают маневра «открытия» альвеол для улучшения оксигенации, но считают возможным допуск небольшой гиперкапнии (РаСО2 до 50 мм рт. ст.).