Пищевые токсикоинфекции другой этиологии, отравление ядовитыми грибами, белладонной и атропином, полиомиелит, вирусный энцефалит, синдромом Гиенна –Барре.
Лечение
1. Транспортировка больных с ботулизмом любой степени тяжести, как в клинику, так и между отделениями проводится в положении на боку с приподнятым головным концом, что с одной стороны предотвращает аспирацию желудочного содержимого, с другой стороны не позволяет обтурировать дыхательные пути паретическими мягкими тканями ротоглотки.
2. Противоботулинические поливалентные или моновалентные сыворотки (ПБС) вводятся как можно раньше: А,С, Е – в дозе 10000 МЕ., В – в дозе 5000 МЕ, F - в дозе 3000 МЕ внутривенно капельно в 200 мл. физиологического раствора, нагретого до 37°С, со скоростью 60-90 капель в мин. Следует учитывать, что ПБС (лошадиная сыворотка) является чужеродным белком и способна вызвать целый комплекс аллергических реакций, вплоть до анафилактического шока. При явлениях аллергической реакции во время введения ПБС вводится преднизолон 50-75 мг болюсно. Противопоказания к дальнейшему введению ПБС - только развитие анафилактического шока на введение ПБС. Сыворотки вводятся однократно! ПБС применяют с лечебной и профилактической целью в соответствии с инструкцией по применению сывороток противоботулинических типов А, В, С, Е и F утверждённой 17.02.2000 г. Для лечения заболевания вызванных неизвестным типом токсина (возбудителя) ботулизма, используют смесь моновалентных сывороток или поливалентную сыворотку.
3. Особенности проведенияреспираторной терапии при ботулизме
Главным критерием тяжелой формы ботулизма и перевода больного в отделение реанимации является нарушение глотания любой степени выраженности независимо от всех остальных признаков заболевания.
При ботулизме ОДН может проявиться внезапно.
Показанием к превентивной назотрахеальной интубации трахеи является невозможность глотания, а не явления ОДН, с целью обеспечения каркасности верхних отделов дыхательных путей и профилактики аспирационной пневмонии. Мониторинг: обязательно пульсоксиметрия, желательно капнография.
Показания к ИВЛ - малейшие нарушения спонтанного дыхания, дыхательный дискомфорт (чувство нехватки воздуха, затрудненный вдох, одышка, нарастание углекислоты по данным КЩС). Особенность больных с ботулизмом: не требуется медикаментозная седация для синхронизации с респиратором. Учитывая абсолютную контактность и адекватность пациентов, критериями эффективного подбора параметров ИВЛ считаются исчезновение признаков дыхательного дискомфорта и нормализация показателей КЩС.
Необходимо проводить тщательный уход за носовыми ходами, постоянный желудочный зонд не ставится. Зонд при необходимости ставится через рот. Беречь носовые ходы для переинтубаций. Тщательная и деликатная санация, орошение слизистых носовых ходов антисептиками (октенисепт, мирамистин и др.) для профилактики синуситов.
Переинтубация через нос осуществляется каждые 3-5 дней. Для чего используется свободный носовой ход. Старую интубационную трубку (ИТ) подтягивают, оставляя над голосовыми связками, но не вытаскивая, продолжают ИВЛ, далее подсоединяют шланги респиратора к новой ИТ, проводят её за голосовые связки и после этого удаляют старую ИТ. Такая тактика позволяет избежать трудной интубации связанной с возможным кровотечением из мест пролежней на слизистой носоглотки после удаления старой ИТ. Следует помнить, что вентилируется пациент, как правило, с исходно здоровыми легкими. ИВЛ у детей с ботулизмом, в большинстве случаев, не превышает 8-12 суток. Важной задачей является уберечь пациента от ИВЛ-ассоциированной пневмонии. Обычно на всем протяжении ИВЛ используется FiO2 не более 23-25 %. Важно соблюдение асептики при санации ТБД, использование антибактериальных фильтров, каждые 3-4 часа перемена положения тела, использование прон-позиции. Для профилактики подсвязочных постинтубационных стенозов необходимо контролировать давление в манжете интубационной трубки. Давление в манжете не должно превышать 30 см вод.ст. Если же такой возможности нет, то с целью предупреждения развития пролежней и восстановления возможно нарушенного кровотока в зоне нахождения манжеты ИТ в положении на боку, после санации ротоглотки на 15-20 мин. 3-4 раза в сутки спускать манжету ИТ, предварительно повысив ПДКВ до 5-6 см вод.ст.
Работа по отлучению больного от ИВЛ начинается сразу после прекращения прогрессирования неврологической симптоматики. Целесообразно с 1-го дня проводить ИВЛ в режиме SIMV(синхронизированная перемежающаяся механическая вентиляция легких), с последующим переходом на PSV (поддержка давлением).
Экстубация проводится при условии адекватного дыхания и полного восстановления глотания жидкости на протяжении не менее 24 часов.
4. Антибактериальная терапия, учитывая гипотетическую возможность продукции Б.Т. in vivo, является обязательной. Среди антибиотиков наиболее эффективным считается левомицетин. При сохраненном пассаже по ЖКТ его назначают внутрь по 0,5 г 3-4 раза в день в течение 7-10 суток. При нарушении функции ЖКТ левомицетина –сукцинат вводят по 0,5-1 г 3 раза в сутки в/м (в зависимости от возраста и массы тела). Дополнительно назначают антибиотик широкого спектра с 1-го дня ИВЛ для профилактики пневмонии индуцированной ботулотоксином.
5. Для ботулизма характерны тяжелые парезы ЖКТ, как правило, первые 3-5 суток. Для удаления и нейтрализации не всосавшегося токсина необходимо промывание желудка 5% раствором NaHCO3, а так же ежедневные высокие щелочные клизмы. Полноценное парентеральное питание и витаминотерапия с 1-х суток. При наличии минимальной моторики энтерально назначают сорбент-слабительное дюфалак (лактулоза), обладающее пребиотическими свойствами. Энтеральное питание через желудочный зонд необходимо начинать немедленно по исчезновении застоя в желудке в постепенно нарастающем объёме, параллельно снижая объем парентерального питания.
6. ЭКГ в 1-е сутки и далее с 7-х суток через день как для диагностики поздних поражений миокарда ботулотоксином (механизм, патогенез поражения миокарда до конца не изучен), так и для выявления сывороточной болезни вследствие введения ПБС. Миокардит возникает, как правило, на 7-12 сутки.
7.Очень важно сразу установить контакт с больным и настроить его на совместную упорную работу. Для активного общения пропускают родственников. Так как функция мышц глотки восстанавливается несимметрично, необходимо обращать внимание, в какую сторону отклоняется язычок (uvula), и учить больного глотать той половиной, где начинается восстановление. По мере восстановления способности к самостоятельному глотанию жидкости пациентам следует проводить тренировку акта глотания, начиная с нескольких глотков сладкого чая или минеральной воды через «соломинку». Постепенно увеличивают дозу выпиваемой жидкости и питательной смеси с параллельным снижением объема питания, вводимого через зонд. В последующем консистенция пищи становится более грубой.
Осложнения
Пневмония, постгипоксические нарушения ЦНС, сепсис.
Прогноз
Всегда серьёзный, во многом обусловлен своевременностью оказания помощи и профилактики осложнений, так как даже при тяжелых формах ботулизма неврологическая симптоматика и расстройства пассажа по ЖКТ имеют обратимый характер. Летальность при ботулизме составляет от 3% до 30-40%. Летальность в России за период с 1993 по 2004 год составила от 6,5 до 10,6 %. В Московском противоботулиническом центре за этот же период от 1,5 до 8,3%. Обычно больные погибают от паралича дыхания или от вторичной инфекции дыхательной системы.
Пациенты, перенесшие тяжелую форму ботулизма с использованием в комплексной терапии ИВЛ, нуждаются в последующем диспансерном наблюдении и реабилитационной терапии в течение 6 месяцев.
1. ЛитератураШувалова Е.П Инфекционные болезни. М. Медицина. 1990. 558 с.
2. Нисевич Н.И., Учайкин В.Ф.Инфекционные болезни у детей. М. Медицина. 1990. 624 с.
3. Кассиль В.Л., Лескин Г.С., Выжигина Н.А. Респираторная поддержка. М. Медицина. 1997, 319 с.
4. Томилин Ю.Н. «Особенности комплексной терапии больных тяжёлыми формами ботулизма» диссертация кандидата мед.наук. Москва. 1998 г.
5. Никифоров В.В. Томилин Ю.Н. Терапия ботулизма: проблемы и решенияМеждународный медицинский журнал. 2005, № 2,с 119-123.
6. Ермак Т.Н. Интенсивная терапия национальное руководство. Том 2. Москва. «ГЭОТАР- Медиа» 2009 г. с 409-416.
Глава 22. Интенсивная терапия при нарушениях терморегуляции
22.1. Лихорадка (Цыпин Л.Е.)
Определение
Лихорадка ‒ это терморегуляторное повышение центральной температуры тела,которое представляет собой организованный и координированный ответ организма на болезнь или повреждение.
Распространенность
Наиболее часто встречаемый симптом реакции организма на заболевание или повреждение.
Этиология
Наиболее частой причиной служат респираторные заболевания вызываемые вирусами, микробами, простейшими и их ассоциациями. Причинами лихорадки могут быть тяжелые метаболические расстройства, аллергические реакции, эндокринные заболевания и др. Дети с вегето-сосудистой дистонией, энцефалопатией, гидроцефальным синдромом, наследственными заболеваниями значительно чаще реагируют повышением температуры тела как на заболевание, так и на любые неспецифичные раздражители.
Патогенез
Регуляция температуры тела осуществляется центром терморегуляции, расположенным в преоптической области передней части гипоталамуса (ПОПГ), отвечающим за координацию функций организма имеющих отношение к теплопродукции и теплоотдаче и обеспечивающий поддержание температуры в нормальных пределах. В целом сохранение тепла является норадренергической, а потеря ‒ холинергической функцией.
Повышение температуры почти всегда возникает под влиянием эндогенного пирогена (интерлейкина)- белка с низкой молекулярной массой, выделяемого лейкоцитами и макрофагами при фагоцитозе микроорганизмов, комплексов антиген-антитело или поврежденных клеток и их фрагментов.
Эндогенныйпироген, после выделения фагоцитирующими клетками, из кровотока быстро проникает в ПОПГ. Нейрохимическим медиатором, способствующим повышению температуры при воздействии эндогенного пирогена, являются простагландины Е1 и Е2. Они активизируют аденилатциклазу нейронов центров терморегуляции, что приводит к увеличению в них уровня цАМФ, что в свою очередь изменяет транспорт ионов Ca2+ и Na+ из цереброспинальной жидкости в клетки.
Ингибиторами простагландин-синтетазы ЦНС является ацетилсалициловая кислота и парацетамол ‒ препараты антипиретического действия.
Клиника
Изменение температуры тела оказывает существенно влияние на метаболическую активность и функционирование различных органов и систем организма. Так, повышение температуры тела на каждый градус выше 37.0°С увеличивает скорость основного обмена на 10-12 %. Соответственно увеличивается потребность в кислороде, жидкости и калорическом обеспечении. Частота дыхания и альвеолярная вентиляция повышаются в большей степени, чем продукция углекислого газа, в результате чего развивается респираторый алкалоз, максимум которого приходится на температуру 40-41°С. При более высокой температуре вентиляция начинает катастрофически падать, значительно нарушается тканевой метаболизм, о чем свидетельствует снижение артериовенозной разницы по кислороду, при достаточном его парциальном давлении в артериальной крови. Кривая диссоциации оксигемоглобина смещается вправо, что приводит к уменьшению насыщения и содержания кислорода в крови.
Гипокапния вызывает церебральнуювазоконстрикцию и снижение мозгового кровотока, вследствие чего ухудшается снабжение мозга кислородом, что при возросшем метаболизме еще большей потребности в кислороде приводит к ишемическим нарушениям со всеми неблагоприятными последствиями.
При высокой потребности в кислороде и сниженной его доставке тканям активизируются процессы анаэробного гликолиза, развивается метаболический ацидоз.
Увеличение скорости метаболизма и снижение доставки кислорода тканям требуют еще большего повышения сердечного выброса и минутной вентиляции. Снижается системное артериальное давление и увеличивается давление в системе малого круга кровообращения- растет постнагрузка. Тахикардия и вазодилятация способствует уменьшению венозного возврата, конечного диастолического и ударного объема сердца, что снижает преднагрузку.
В печени усиливается гликогенолиз и образование лактатов. При температуре 41 °С инактивируется ферментативные процессы печени, нарушается структура лизососм и митохондрий.
Почечное сосудистое сопротивление снижается линейно с повышением температуры и при 41 °С составляет 50% от нормального. Выделяется большое количество гипотоничной мочи, иногда развивается нефроптоз.
Резко нарушается водно-электролитное равновесие и кислотно-основное состояние.
Таким образом, повышение температуры тела, в той или иной степени, влияет на многие органы и системы организма, оказывая воздействие на клинические и физиологические параметры последнего. Это особенно важно у детей находящихся в тяжелых и неотложных состояниях.
Многие эндо-и экзогенные факторы, включая и лекарственные препараты, могут утяжелять течение лихорадки и превращать ее в тяжелую гиперперексию.
К эндогенным факторам можно отнести:
● Тяжелую сердечную недостаточность;
● Гиповолемию
● Шоковое состояние;
● Гипоперфузионный синдром
● Повреждение головного мозга;
● Тяжелы формы ожоговой болезни и др.
К экзогенным факторам, которые также можно отнести к ятрогенным относятся:
● Чрезмерное кутание ребенка
● Перегревание инкубатора
● Использование горячего источника света
● Передозировка некоторых лекарственных препаратов (холинолитики, опиоиды, психотропные средства и др)
В повседневной практике педиатры встречаются с двумя видами лихорадки:
● Чаще бывает так называемая «красная» лихорадка, когда теплопродукция соответствует теплоотдаче. Кожные покровы умеренно гиперемированы, теплые (реже горячие) и влажные на ощупь. Пульс и дыхание учащаются соответственно на 20 ударов и 4 дыхательных движения на каждый градус выше 37 °С. Поведение ребенка, как правило обычное.
● «белая» лихорадка, для которой характерны следующие признаки: бледные, иногда с мраморным оттенком кожные покровы; цианоз носогубного треугольника и ногтевых лож; положительный симптом «бледного пятна»; холодные конечности; выраженная тахикардия и одышка. Ребенок может быть возбужден, но чаще вял, безучастен к окружающей обстановке, иногда отмечаются бред, галлюцинации, судороги.
Диагностика
Определить точные границы нормальной температуры тела достаточно сложно. Как и при оценке многих других физиологических показателей, здесь обнаруживается не только широкий диапазон нормы, но и значительный перекрест между величинами температуры у здорового и больного человека. Диапазон нормальной ректальной температуры колеблется от 36.1 до 37.8 °С, а оральной – от 35.8 до 37.3 °С. В каждый данный момент фактическую температуру тела определяют ряд факторов: суточный (циркадный) ритм, возраст, физическая активность, температура окружающей среды, психоэмоциональное состояние, диета и питьевой режим, одежда, у девочек ‒ менструальный цикл.