Показания:
§ Нарастающая гиповентиляция и ацидоз (PаСО2> 60, рН < 7,2);
§ Рефрактерная гипоксемия (SpO2< 86% при СРАР + 6 см. вод. ст. и FiO2 >0.4);
§ Стойкая артериальная гипотензия, шок;
Режимы и параметры:
§ При тяжелом РДС стартовым методом обычно является управляемая тайм-циклическая вентиляция в режиме (S)IMV;
§ Стартовые параметры: PIP — 20-25 см. вод. ст.; частота — 40-60 в мин.; PEEP - +4-5 см. вод. ст.; Tin — 0,25-0,3 c; FiO2 — 0,4-0,5;
§ Управление параметрами (см. раздел ИВЛ);
§ При необходимости использования PIP > 25 см. вод. ст., особенно у детей с ОНМТ, а также при развитии тяжелых форм синдрома утечки воздуха, показан переход на ВЧО ИВЛ;
Отучение:
§ При стабилизации состояния и появлении регулярных дыхательных попыток рекомендован ранний переход на триггерные режимы ИВЛ (A/C, PSV, VG);
§ Приемлемый газообмен при PIP < 20, FiO2< 0,3 и VR< 20 в мин. обычно свидетельствует о возможности экстубации и перехода на СРАР;
Особенности поддерживающей терапии:
§ Аксиллярная температура должна быть на уровне 36,1-37,0оС, а относительная влажность в кювезе > 80%;
§ В первые сутки жизни ограничить объем инфузионной терапии (70-80 мл/кг/сут); не использовать коллоидные растворы;
§ До получения результатов бактериологического исследования назначить один антибиотик широкого спектра действия (цефуроксим — 25мг/кг, в/в, через 8 ч);
§ Непрерывный мониторинг газового состава крови и гемодинамики в течение всего периода интенсивной терапии;
Прогноз. Зависит от возраста ребенка, лечебной тактики и социальных факторов. В развитых странах выживаемость детей с РДСН при МТР 500-750 г составляет 50-60%, при МТР 750-1000 г – около 90%, а при МТР >1000 г – более 96%.
ПНЕВМОТОРАКС
Определение
Накопление воздуха в плевральной полости.
Эпидемиология
Спонтанный пневмоторакс встречается примерно у 1% новорожденных,
в 90% протекает бессимптомно. При интенсивной респираторной терапии у новорожденных частота пневмоторакса может достигать 30%.
Этиопатогенез
Избыточное давление в дыхательных путях или чрезмерные дыхательные усилия, особенно на фоне неравномерной вентиляции, приводят к разрыву висцеральной плевры и накоплению воздуха в плевральной полости.
Клиническая картина напряженного пневмоторакса
§ Резкое ухудшение общего состояния;
§ Выраженный цианоз;
§ Ассиметричная экскурсия грудной клетки;
§ Ослабление дыхательных шумов на стороне поражения;
§ Вздутие живота;
При трансиллюминации — более яркое свечение на стороне пневмоторакса.
На рентгенограмме в передне-задней проекции: воздух в плевральной полости, коллабированное легкое, смещение средостения в здоровую сторону.
Лечение
§ Асимптоматический пневмоторакс не требует лечения;
§ При напряженном пневмотораксе немедленно производят пункцию плевральной полости в третьем межреберье по среднеключичной лини;
§ После пункции выполняют дренирование плевральной полости (см. раздел «Манипуляции»;
§ Если ребенок нуждается в респираторной поддержке, то предпочтительнее использовать ВЧО ИВЛ, которая обеспечит уменьшение сброса воздуха и улучшит распределение газа в легких.
СИНДРОМ АСПИРАЦИИ МЕКОНИЯ (САМ)
Определение
САМ — тяжелое повреждение легких, преимущественно у переношенных новорожденных, вызванное аспирацией мекония.
Эпидемиология
Мекониальное окрашивание околоплодных вод наблюдается в 10-12% родов, примерно у 4-5% из этих детей развивается САМ.
Этиология
Внутриутробная гипоксия и другие формы стресса вызывают отхождение мекония и попадание его в околоплодные воды. При глубоких «вздохах» плода меконий проникает в нижние дыхательные пути.
Патогенез
Возникает обструкция и «химическое» повреждение дыхательных путей. Вентиляционные нарушения усугубляются спазмом и легочной гипертензией. Право-левое шунтирование, как внутрилегочное, так и через открытые фетальные коммуникации, приводит к тяжелой рефрактерной гипоксемии. Дети с САМ в 30-60% нуждаются в ИВЛ; у 10-25% развивается пневмоторакс.
Диагностика
§ Зеленые, часто вязкие околоплодные воды;
§ Ребенок, родившийся с низкой оценкой по шкале Апгар, в тяжелой депрессии, со сниженным мышечным тонусом;
§ Раннее появление и нарастание дыхательной недостаточности;
§ На рентгенограмме — инфильтрация корней легких с веерообразными областями ателектазов и эмфизематозными участками, уплощенный купол диафрагмы;
§ В анализах КОС — тяжелая гипоксемия, гиперкапния и смешанный ацидоз;
Лечение
А. Отсасывание мекония
§ Нет доказательств эффективности отсасывания мекония изо рта и дыхательных путей, если у ребенка имеется спонтанное дыхание и ЧСС > 100 уд. в 1 мин.;
§ Интубация и аспирация мекония из трахеи показаны, если в связи с тяжестью дыхательной недостаточности предполагается проведение контролируемой ИВЛ. В этом случае меконий также аспирируется из желудка.
Б. Оксигенотерапия
§ Для предотвращения бронхоконстрикции необходима хорошая оксигенация (целевые значения SpO2 - 93-97%). Для этого на начальном этапе иногда требуется увеличение FiO2 до 0,6-1,0;
§ Оксигенотерапия при САМ, как правило, проводится в сочетании с ИВЛ;
§ Эффект от применения методики СРАР непредсказуем. Высока вероятность усиления неравномерности вентиляции и увеличения эффекта «воздушных ловушек»;