§ Терапия сурфактантами доказательно эффективна при лечении САМ. Суспензию сурфактанта вводят эндотрахеально болюсно в дозе 100 (200) мг/кг;
§ Альтернативной методикой является многократное промывание трахеи и бронхов с помощью катетера вводимого через эндотрахеальную трубку разведенным сурфактантом (по 1,5-2,0 мл смеси сурфактанта с физиологическим раствором в соотношении 1:15);
Г. Механическая вентиляция легких
Традиционная ИВЛ
§ На начальном этапе проводится управляемая вентиляция в режиме IMV с частотой 55-60 в 1 мин. и другими параметрами, обеспечивающими нормокапнию (PаСО2 = 35-45 мм рт. ст.) и хорошую оксигенацию (SpO2 - 95-97%); (см. раздел ИВЛ);
§ При наличии персистирующей легочной гипертензии допустимо поддержание умеренной гипокапнии (PаСО2 = 33-35 мм рт. ст.);
Высокочастотная осцилляторная вентиляция
§ ВЧО ИВЛ у новорожденных с САМ показана, если при традиционной вентиляцией с PIP> 28 см вод. ст. и FiO2> 0,6 не удается обеспечить приемлемый газовый состав крови;
§ Переход на ВЧО ИВЛ также показан при возникновении пневмоторакса или нарастании интерстициальной эмфиземы;
Д. Антибактериальная терапия
Учитывая высокий риск развития трахеобронхита, тяжелой пневмонии и сепсиса у новорожденных с САМ необходимо сразу назначить антибактериальную терапию широкого спектра действия. В настоящее время в качестве стартовой терапии можно рекомендовать следующую комбинацию: трифамокс из расчета 40 мг/кг/сут. в 3 приема и нетромицин – 4 мг/кг/сут. - 1 раз в сутки.
Прогноз
Мекониальная аспирация нередко осложняется развитием синдрома персистирующей легочной гипертензии (см. ниже). В связи с выраженной неравномерностью вентиляции всегда существует риск возникновения пневмоторакса. Поскольку все дети с САМ перенесли тяжелую гипоксию, высока вероятность длительных неврологических нарушений.
ПЕРСИСТИРУЮЩАЯ ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ
Определение
Персистирующая легочная гипертензия новорожденных (ПЛГН) – заболевание, характеризующееся рефрактерной артериальной гипоксемией, возникающей вследствие сохраняющегося высокого легочного сосудистого сопротивления и шунтирования крови справа-налево через фетальные коммуникации.
Эпидемиология
ПЛГН встречается с частотой 1-2 на 1000 родившихся и чаще наблюдается у доношенных и переношенных новорожденных. Эта патология осложняет течение таких заболеваний как синдром аспирации мекония (в 50-70% наблюдений), диафрагмальная грыжа, гипоплазия легких, внутриутробная пневмония и сепсис.
Этиология
Факторы, способствующие развитию ПЛГН:
§ Внутриутробная гипоксия, приводящая к патологической мускуляризации интраацинарных артерий, которые в норме не имеют мышечного слоя. Это создает предпосылки для их последующего сужения и повышения легочного сосудистого сопротивления.
§ Острая перинатальная асфиксия, приводящая к высвобождению гуморальных факторов, способствующих вазоконстрикции лёгочных сосудов и препятствующих вазодилятации.
§ Внутриутробное закрытие артериального протока с направлением крови в легочное сосудистое русло. Это может происходить у матерей, употреблявших во время беременности нестероидные противовоспалительные препараты.
§ Недоразвитие легочных сосудов у детей с врождённой диафрагмальной грыжей и другими формами лёгочной гипоплазии.
§ Изменения уровня вазоактивных медиаторов при пневмонии или сепсисе, в частности, угнетение выработки оксида азота и высвобождение тромбоксанов и лейкотриенов.
Патогенез
При ПЛГН после рождения легочное сосудистое сопротивление не снижается, а остается близким к системному или выше его. Это приводит к продолжающемуся шунтированию крови справа-налево через артериальный проток и овальное окно в обход легких. Из-за высокого объема венозной примеси резко падает насыщение артериальной крови кислородом. Развивается рефрактерная гипоксемия, гипоксия и метаболический ацидоз.
В связи с тем, что лёгочное и системное сосудистые сопротивления остаются высокими, возрастает нагрузка на сердце, особенно на правый желудочек. Возникает дилятация правого желудочка и недостаточность трехстворчатого клапана.
Диагностика
Анамнез
Заболевание встречается преимущественно у доношенных и переношенных детей, перенесших перинатальную асфиксию, САМ, внутриутробную инфекцию. ПЛГН встречается в 5 раз чаще у детей, рожденных путем кесарева сечения.
Физикальное исследование
Резко выраженный цианоз, который не исчезает даже при вентиляции гипероксическими смесями. Приступы цианоза усиливаются при проведении манипуляций. Может отмечаться различная степень цианоза верхней и нижней половин тела. Тахипноэ обычно не сопровождается выраженными втяжениями уступчивых мест грудной клетки.
При аускультации сердца выслушивается акцентированный второй тон. Наличие разлитой сердечного толчка или эпигастральной пульсации, свидетельствуют о гипертрофии и дилятации правого желудочка. При присоединении функциональной недостаточности трехстворчатого клапана можно выслушать систолический шум. Позднее появляются симптомы правожелудочковой недостаточности.
Функциональные исследования
Гипероксический тест. Ребенку дают дышать чистым кислородом в течение 10 минут через маску или эндотрахеальную трубку.Тест сравнивает пре- и постдуктальную оксигенацию, определяя SpO2 или РаО2 на правой руке и на левой ноге (ductusarteriosus впадает в аорту дистальнее места отхождения a. Subclaviadextra).
Тест считается положительным, если SpO2 справа больше на 20%, чем слева, а РаО2 справа больше на 15-20 мм рт.ст., чем слева.
Рентгенография. При идиопатической ПЛНГ легочные поля чистые с обедненным сосудистым рисунком, при вторичной – определяются основной патологией.
Эхокардиография является основным методом, позволяющим подтвердить или опровергнуть диагноз ПЛГН. При ЭхоКГ можно получить полную информацию о структуре сердца, исключить врождённые пороки сердца, подтвердить направление и степень шунтирования крови, оценить сократительную функцию миокарда. При исследовании обнаруживают дилятацию правых отделов сердца, лёгочного ствола, диастолическое пролабирование межпредсердной и межжелудочковой перегородок в левые отделы сердца. Регистрируется право-левый сброс через артериальный проток и/или овальное окно, трикуспидальная регургитация.
Дифференциальную диагностику проводят с ВПС, диафрагмальной грыжей, гипоплазией легких, тяжелой пневмонией, сепсисом.
Лечение
Целью терапии является поддержание нормального уровня оксигенации крови и величины доставки кислорода к тканям. При этом в первую очередь следует ориентироваться на два естественных фактора, обеспечивающих дилатацию легочных сосудов – уровень PaO2 и расправление легких.
А. Охранительный режим
При лечении ПЛГН первостепенное значение имеет поддержание лечебно-охранительного режима. Для предупреждения легочной вазоконстрикции необходимо избегать гипоксии, гипотермии, ацидоза, анемии, системной гипотензии. При стабилизации состояния, уход от интенсивной терапии должен быть очень осторожным и постепенным.