Дифференциальная диагностика отморожения проводится с гангреной пальцев стоп при диабетической ангиопатии или облитерирующем эндартериите. Большую трудность составляет дифференциальная диагностика различных степеней отморожения. По данным большинства исследователей, степень отморожения в дореактивном периоде (период, исчисляемый с момента получения холодовой травмы и до начала согревания) практически определить невозможно.
Лечение
На догоспитальном этапе
Неотложная помощь при переохлаждении
Необходимые мероприятия, не зависящие от степени переохлаждения:
1.Контроль ABCD (характеристика дыхания, проходимости дыхательных путей, гемодинамики и сознания);
2.Срочное устранение воздействия низкой температуры.
3. Не менять резко положение тела (возможно возникновение фибрилляции, а при оледенении ‒ травмы).
4. Если пострадавший в сознании, ему нужно дать горячий чай, морс или молоко.
Алкоголь и кофе категорически запрещаются!
Не старайтесь быстро согреть человека: не кладите его в горячую ванну, не ведите в душ, интенсивно не растирайте, не обкладывайте грелками. При таких манипуляциях последствия переохлаждения могут быть губительными. Это может повлечь нарушения сердечного ритма и внутренние кровоизлияния. Если произошло только переохлаждение ног или головы, нужно снять с человека тесную и мокрую обувь и одеть на него шапку, согревая пострадавшего постепенно.
Важно, чтобы оказание первой помощи при переохлаждении не навредилопациенту.
Мероприятия при лёгкой степени переохлаждения:
1.Внести пострадавшего в тёплое помещение;
2.Снять с него холодную, мокрую одежду;
3.Предотвратить дальнейшую потерю пострадавшим тепла (так называемое пассивное отогревание): укутать в теплоизолирующие материалы (например, в «космическое одеяло» – фольгой внутрь);
4.Произвести нежный массаж, поглаживание;
5.Напоить пациента тёплым сладким питьём, лучше чаем (температура жидкости для питья не должна превышать температуру тела более чем на 20-30°С).
Мероприятия при средней степени переохлаждения:
1.Внести пострадавшего в тёплое помещение;
2.Снять с него холодную, мокрую одежду;
3.Наладить оксигенотерапию тёплым увлажнённым кислородом (40-60% кислорода);
4.Обеспечить пассивное отогревание;
5. Принять меры к активному отогреванию, при этом температура внешнего источника тепла не должна превышать температуру кожи пострадавшего более чем на 10°С;
6.Внутривенно болюсно ввести преднизолон 3-5 мг/кг, 10 мл 20-40% раствора глюкозы, 1 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты в разведении 20% раствором глюкозы;
7. При брадикардии ввести 0,1% раствора атропина 0,01 мг/кг внутривенно;
8. В случае снижения АД до 60 мм рт.ст. и ниже проводить инфузионную терапию тёплыми сбалансированными полиионнымирастворами, при этом температура инфузионного раствора не должна превышать 40-42°С; допамин5-10 мкг/кг в минуту с последующими титрованием в зависимости от клинической ситуации.
Мероприятия при тяжёлой степени переохлаждения:
1. Внести пострадавшего в тёплое помещение;
2. Снять с пациента холодную, мокрую одежду;
3. Обеспечить пассивное отогревание;
4. Контролировать ABCD, при необходимости провести CJIP;
5. Принять меры к срочному активному согреванию:инфузия тёплыми растворами (температурой не выше 40-42 °С);погружение в тёплую воду, при этом температуру воды можно повышать не более чем на 10-15°С в час;тепло на проекции крупных сосудов;
6. Возможно быстрое активное отогревание путём лаважа желудка тёплой водой (температура воды 40-42°С);
7. Оксигенотерапия увлажнённым (80-100%) кислородом;
8. Преднизолон 5-10 мг/кгв/в болюсно;
9. Раствор 20-40%глюкозы 10 мл и 1 мл 5% раствора аскорбиновой кислотыв/в;
10. Инфузия теплых (38-400С) растворов ‒ 0,9%NaCl 10 - 20 мл/кг/час, реамберин до 10 мл/кг/час (максимально 10 мл/кг/сут).
11. Эндотелиотропнаятерапия: L – лизинаэсцинат (препарат с венотонизирующим и ангиопротекторным действием): 1 roд - 0,22 мг/кг, 5 лет - 0,18 мг/кг, 10 лет - 0,15 мг/кг, старше 14 лет 0,12 мг/кг с 0,9% раствором натрия хлорида внутривенно медленно.
Неотложная помощь при отморожениях
· При «железном» отмороженииво избежание травм следует полить прилипшее место теплой водой, если воды под рукой нет, нужно воспользоваться теплым дыханием (это может занять немало времени).
· При отморожениях согревают пораженные участки грелками, пластиковыми мешками с теплой водой.
Нельзя растирать отмороженные участки снегом! Снег способствует еще большему охлаждению, а острые льдинки могут поранить кожу.
· Если отморожения незначительны, можно согреть пальцы рук, спрятав их под мышки. Если отморожен нос, тепла руки будет достаточно, чтобы согреть его. Не позволяйте согретому участку кожи замерзнуть снова. Чем чаще ткань замерзает и согревается, тем серьезнее может стать повреждение. Легкие отморожения проходят сами по себе через 1-2 часа.
· Раны при отморожениях редко бывают глубокими, но все равно их надо срочно продезинфицировать. Сначала промыть теплой водой, а затем перекисью водорода. После нужно остановить кровотечение. Хорошо помогает приложенная к ране гемостатическая губка, но можно обойтись и сложенным в несколько раз стерильным бинтом. После необходимо незамедлительно обратиться к врачу.
· При легких степенях отморожения рекомендуется доставить пациента в травматологический пункт, при среднетяжелых и тяжелых в ожоговое отделение; при холодовом шоке в ОРИТ.
Осложнения
Наиболее грозными, но редкими осложнениями отморожений являются септицемия, анаэробная инфекция и столбняк. Чаще встречаются острые реактивные лимфадениты и лимфангиты, а также флегмоны. При глубоких отморожениях стоп и, в частности, при отморожении IV степени пяточной области наблюдаются вяло текущие трофические язвы.
Прогноз
Исход заболевания значительно отличается в зависимости от тяжести поражения, и своевременности медицинской помощи. Если при лёгких степенях отморожений прогноз условно благоприятный и трудоспособность полностью восстанавливается (в 13% случаев восстанавливается частично), то при тяжёлых холодовых травмах возможна потеря конечности, инвалидизация, а в некоторых случаях и летальный исход
При обморожении 1 степени (наиболее лёгкое) омертвения кожи не возникает, иногда наблюдается незначительное шелушение кожи на 7-й день, выздоровление наступает к 5-7 дню. При 2-й степени полное восстановление целостности кожного покрова происходит в течение 1-2 недель, грануляции и рубцы не образуются. При 3-й степени происходит гибель всех элементов кожи с развитием в исходе отморожения грануляций и рубцов. Сошедшие ногти вновь не отрастают или вырастают деформированными. Отторжение отмерших тканей заканчивается на 2-3-й неделе, после чего наступает рубцевание, которое продолжается до 1 месяца. При 4-й степени ‒омертвение пораженных тканей.
Перенесенные в прошлом отморожения, особенно тяжелые, часто ведут к повышению чувствительности пострадавших к действию внешнего холода. Поэтому у таких лиц отморожения легко возникают вновь. Многие люди, перенесшие отморожения, жалуются на неопределенные, но неприятные ощущения, зуд в отмороженных в прошлом участках тела. Эти неприятные ощущения особенно обостряются в ненастную, сырую и холодную погоду. Нарушение функций суставов у пострадавших от отморожения также может зависеть от перенесенной местной гипотермии. Если при этом ограничивается подвижность конечностей, рентгенологически часто наблюдается восходящий остеопороз.
Литература
1. Шайтор В.М., Мельникова И.Ю. Неотложная педиатрия: краткое руководство. — М.: ГЭОТАР- Медиа, 2007. — 160 с.
2. ПостернакГ.И., Ткачева М.Ю., Белецкая Л.М., Вольный И.Ф.. Неотложная медицинская помощь детям на догоспитальном этапе. – Львiв. - Медицина cвiтy. – 2004. 188с.
3. Golant A., Nord R.M., Paksima N., Posner M.A. Cold exposure injuries to the extremities.J Am AcadOrthop Surg. 2008 Dec;16(12):704-15.
4. Kim J.H., Lee J.E., Kim B.K. Hypothermic cardiac arrest.Indian J Pediatr. 2007 Aug;74(8):765-7.
5. Yanagisawa H. Hypothermia, chilblain and frostbite. Nihon Rinsho. 2013. Jun;71(6):1074-8.
6. Long W.B., Edlich R.F., Winters K.L.et al. Cold injuries.J Long Term Eff Med Implants. 2005;15(1):67-78.
Глава 29. Ожоги термические (Лазарев В.В.)
Ожоги в детской практике продолжают оставаться глобальной эпидемиологической проблемой. Большинство ожогов незначительны и не требуют госпитализации. Меньшая часть из них имеет характер серьезных повреждений и требует госпитализации в ожоговые центры. Лечение таких больных требует усилий в координации мероприятий по оказанию им помощи и аналитических оценках исходов. Это во многом достигается мультидисциплинарными совместными усилиями специалистов всех уровней, включая врачей, средний и младший медицинский персонал. Идентификация причины ожога во многом определяет возможность установления сопутствующих поражений и прогноз дальнейшего течения заболевания, немаловажным в данном аспекте является установления факта асоциального отношения к ребенку «жестокое» обращение с детьми». У детей младше 2 лет до 20% случаев ожогов подлежат расследованию государственными социальными службами по факту ненадлежащего отношения к ребенку.
Определение
Ожоги термические – травматическое повреждение под воздействием высокой температуры поверхностных и глубоких тканей организма сопровождающееся его общей реакцией с нарушением деятельности органов и систем.
Распространенность
Почти четверть всех поражений в результате ожогов у детей отмечаются в возрасте до 16 лет, и из них наиболее часто младше 5 лет. Ожоги кипятком наиболее часто встречаются в возрасте до 5 лет, и составляют до 65% всех случаев. Ожоги пламенем чаще проявляются в более старшем возрасте (до 56% всех случаев). В России общее число пострадавших от ожогов, включая и химические среди детей в возрасте 0-17 лет составило 134,9 тыс. чел. в 1995г., 82,6 тыс. чел. в 2005г., 74,7 тыс. чел. в 2010г. Ввиду отсутствия подробных отечественных сведений по ряду показателей рассматриваемой проблемы представлены некоторые зарубежные данные (рис. 1-3).
Рис. 1. Количество смертельных исходов у детей по возрастным категориям на 100 тыс. населения в результате воздействия огня по данным Европейского отделения ВОЗ в отчетный период.
Рис.2. Частота случаев ожогов у детей (в абсолютных значениях) в зависимости от места происшествия. (на основании национальной базы данных Объединенного королевства Великобритании май 2004 – январь 2013 гг)
Рис.3. Частота случаев ожогов у детей (в абсолютных значениях) в зависимости от вида физической активности. (на основании национальной базы данных Объединенного королевства Великобритании май 2004 – январь 2013 гг)
Этиология
Причины ожогов варьирую в зависимости от возраста, пола, социально-экономического положения в среде обитания ребенка, эффективности надзора за ним, его физического и психического здоровья, природных и индустриальных факторов. Наиболее часто поражения вследствие воздействия высоких температур возникают при контакте с горячими жидкостями (горячий чай, кофе, кипяток в чайнике, горячая пища), предметами (кухонная плита, кухонная посуда, утюг), открытым пламенем (костры, спички, пожары), фейерверками, воздействием электрического тока.
Патогенез
В ответе на воздействие высокой температуры принимают участие все органы и системы организма. В зависимости от значения температуры и длительности ее воздействия патологические изменения могут иметь разную степень выраженности, от незначительного покраснения в области ожога до некротических повреждений местно и системных нарушений, вызывающих шоковое состояние. Последовательность возникающих повреждений характеризуется некрозом клеток, денатурацией белка, разрушением сосудов и повреждением их эпителия с возникновением внутрисосудистого тромбоза и дальнейшей ишемией тканей. Увеличивающаяся проницаемость капилляров сопровождается интенсивным и быстрым выходом плазменных белков и электролитов в окружающие ткани в области ожога и вокруг него (особенно при глубоких ожогах). Поступление в системный кровоток медиаторов воспаления (гистамина, серотонина, простагландинов и др.) из поврежденных тканей приводит к возникновению на ожоговую травму системной реакции воспаления организма. При этом в крови повышается уровень норадреналина, адреналина, антидиуретического гормона, глюкокортикоидов, альдостерона, возрастает уровень метаболизма (катаболизм). Это сопровождается увеличением минутной вентиляции легких и мышечной работы дыхания, повышается сопротивление легочных сосудов, снижается сердечный выброс, повышается общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС), увеличивается вязкость крови. Изменения в свертывающей системе крови (особенно при обширных ожогах), внутрисосудистая коагуляция, могут привести к возникновению ДВС-синдрома. Гематологические нарушения характеризуются тромбоцито- и лейкоцитопенией, уменьшением содержания фибриногена, возникновением «ожоговой анемии», обусловленной значительным сокращением периода жизни эритроцитов и их активным разрушением в области поражения. В желудочно-кишечном тракте отмечаются язвенно-некротические изменения (может сопровождаться кровотечениями), нарушается целостность структуры кишечной стенки, что сопровождается транслокацией бактериальной флоры (локальное и системное инфицирование). Нарушение функции печени и почек проявляется увеличением клиренса лекарственных средств, могут возникать острая печеночная и почечная недостаточность. В наиболее критических ситуациях термические повреждения могут приводить к развитию ожогового шока и полиорганной недостаточности.
Клиника
В соответствии с современной классификацией, отражающей потребность в хирургическом лечении, при термическом воздействии выделяют следующие степени поражения тканей. При первой степени ‒ эпидермальный или поверхностный ожог ‒ когда затронут только эпидермис, без вовлечения дермы, обычно отмечается покраснение (эритема) и может быть болезненность в области поражения. Вторая степень ‒ частичнодермальный или поверхностный ожог с вовлечением верхних слоев дермы ‒ проявляется поражением эпидермиса и частично дермы, ее верхних слоев, сопровождается выраженной болью, покраснением, которое сменяется побледнением и образованием пузырей с серозным содержимым. Третья степень ‒ глубокий дермальный ожог ‒ на всю толщу дермы, характеризующийся напряжением в тканях (за счет отека), изменением цвета пораженных тканей (от белого к красному) без последующего побледнения, образованием пузырей с жидким геморрагическим или желеобразным содержимым, требующих их хирургического лечения. Четвертая степень ‒ дермально- субдермальный ‒ с вовлечением помимо всех слоев кожи также фасций, мышц и костей, требует хирургического лечения.
Критическими считаются термические поражения любой степени, превышающие 20% поверхности тела, ожог 4-й степени более 10%, любые ожоги глаз, лица, ушей, рук, ног и промежности, подозрение на ожог легких любой степени, при сопутствующих тяжелых повреждениях и сопутствующих тяжелых заболеваниях.
Диагностика
В оценке тяжести состояния учитывают возраст, наличие ингаляционных нарушений, глубину и площадь поражения. Если при ожоге воздействию подверглись дыхательные пути, то к общей площади ожога добавляют еще 10-15 %.
В оценке степени ожогового поражения используются диагностические тесты.
Ø при нажатии на пораженную поверхность появляется и остается после прекращения нажатия белое пятно ‒ поверхностный ожог, цвет не меняется ‒ глубокий ожог;
Ø при нанесении болевого воздействия на пораженную поверхность отмечается сохранение сниженной болевой чувствительности при I–II степени и отсутствие боли при III–IV степени ожога;
Ø при I–II степени ожога в области поражения удаление пинцетом волоса удается с трудом, процедура болезненна, при III–IV степени волос удаляется без усилий;
Ø при определении температурной чувствительности отмечается ее сохранение при I–II степени и нарушение при III–IV степени ожога.
В оценке площади поражения у детей можно воспользоваться данными Блохина В.Н., 1955. (табл.1)
Табл. 1. Соотношение в % поверхности кожных покровов различных частей тела у детей (Блохина В.Н., 1955)
| Части тела | Новорожденный | 1 год | 5 лет | 10 лет | 15 лет |
| Голова | |||||
| Шея | |||||
| Грудь | |||||
| Живот | |||||
| Спина | |||||
| Ягодицы (2) | |||||
| Половые органы | |||||
| Плечи (2) | |||||
| Предплечья (2) | |||||
| Кисти (2) | |||||
| Бедра (2) | |||||
| Голени (2) | |||||
| Стопы (2) |