Сон: спокойный, плохой, бессоница.
Головные боли: локализация, характер, продолжительность, причины, вызывающие их.
Головокружение: интенсивность, продолжительность, с чем связано и чем сопровождается, нарушение походки, наличие судорог, нарушение чувствительности, слабость в конечностях.
Психическая сфера: настроение, раздражительность, состояние памяти, наличие навязчивых идей, галлюцинаций.
Зрение: ослабленное, мелькание «мушек», близорукость, дальнозоркость.
Слух: ослабленный, шум в ушах, глухота. Обоняние: ослабленное, отсутствует.
Интеллект (нормальный, ослабленный), парестезии, анестезий, параличи, вкус, координация движений. Устойчивость при стоянии с открытыми и закрытыми глазами (поза Ромберга). Дермографизм, гипергидроз. Отечность и одутловатость лица, ширина глазной щели (расширение, сужение, экзофтальм,
энофтальм). Сухость кожи, расчесы. Наличие стрий. Ожирение, исхудание. Нарушение роста, телосложения, пропорциональности отдельных частей тела. Вторичные и первичные половые признаки (явления маскулинизации, феминизации, евнухоидизма, вирилизма). Глазные симптомы (Грефе, Мебиуса, Штельвага, Елинека, Дельримпля, Кохера, Розенбаха). Щитовидная железа: величина (нормальная, увеличенная — степень I, II, III, IV, V и характер увеличения — диффузный, узловой, смешанный).
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Полученные сведения при расспросе (жалобы, их детализация, особенности истории развития заболевания и жизни) и объективном исследовании (осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация по системам) являются основанием для построения рабочей гипотезы диагноза. При обосновании предварительного диагноза следует использовать не только данные анамнеза и объективного обследования, но и медицинские документы (при их наличии).
Примечание: если больной страдает двумя (или больше) заболеваниями, то рассуждения по обоснованию предварительного диагноза должны предполагать основное (ведущее) заболевание, его осложнение и сопутствующее заболевание.
План ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ
Исходя из рабочей гипотезы диагноза составляется план дополнительных (инструментальных, функциональных, лабораторных и других) методов исследования и клинического наблюдения. Реализация плана и получение результатов этих исследований должны подтвердить (или исключить) предполагаемый диагноз. Как правило, при первичном обследовании трудно выявить полную и необходимую информацию о патологическом состоянии. Неполнота полученных сведений может явиться причиной ошибочного диагноза, влекущего за собой неверное лечение со всеми вытекающими последствиями. Поэтому для каждого больного необходимо составить программу (строго индивидуальную) клинического наблюдения и дополнительного обследования для поиска необходимой информации. Диагностический поиск — это, прежде всего, клиническое наблюдение за течением заболевания — ежедневный осмотр больного. Последний проводится путем тщательного сопоставления имевшихся ранее симптомов и синдромов с только что полученными данными. Объективная регистрация клинического наблюдения больного в дневнике является важнейшим условием обнаружения изменений в проявлении болезни. Дневники — ежедневная запись, отражающая течение болезни, динамику патологического состояния под влиянием назначенного лечения. Второе — планирование комплекса клинико-биохимических и инструментальных методов, реализация которого даст возможность получить новые факты о состоянии больного и явится основанием для окончательного диагноза. В каждом разделе плана клинического наблюдения и дополнительного обследования определяется цель дополнительного поиска и затем методы достижения цели. Необходимо предусмотреть частоту и периодичность планируемых методов дообследования
Примечание: примерный план дополнительных исследований при основных заболеваниях органов кровообращения, дыхания, пищеварения, мочевыделения, эндокринной системы, опорно-двигательного аппарата и системы крови изложен в приложении 2.
РЕЗУЛЬТАТЫКЛИНИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ И ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Приводятся результаты осмотров больного (дневники, выводы и заключения консультантов) и дополнительных методов исследования, Полученные новые факты должны комментироваться в дневниках, подчеркивается их значение для обоснования диагноза.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Заключение о клиническом (окончательном) диагнозе основывается на анализе жалоб, особенностей анамнеза, данных объективного обследования и результатов клинического наблюдения и дополнительных клинико-биохимических, инструментальных и лабораторных методов исследования.