Конспект лекций
Синдромы, возникающие при повреждении
Грудной клетки
План:
1. Механизм повреждения грудной клетки, принципы диагностики
2. Клинические симптомы неосложненных и осложненных переломов ребер, грудины, транспортировка, ПМП, принципы лечения
3. Открытые и закрытые повреждения грудной клетки
4. Клинические симптомы закрытого, открытого и клапанного пневмоторакса, гемоторакса, ПМП, транспортировка. Дренирование плевральной полости. Плевропульмональный шок, его лечение и профилактика
5. Основные принципы лечения пневмотораксов, гемотораксов
6. Особенности ухода. Осложнения, их профилактика. Особенности послеоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных
7. Рак молочной железы, клиника, лечение
Заболевания отдельных органов полости настолько отличаются друг от
друга в смысле диагностики и лечения, что произошло разделение торакальной хирургии на ряд самостоятельных специальностей: кардиохирургию, легочную хирургию. Кардиохирургия разделилась на хирургиюврожденных и приобретенных пороков, в легочной хирургии выделились хирургия нагноений, туберкулеза легких, механическая открытая травма грудной клетки, воспалительные заболевания молочной железы и т.д.
Для установления окончательного диагноза и выбора метода лечения, помимо сбора анамнеза, тщательного клинического обследования (аускультация, перкуссия, пальпация и т.д.) у значительной части больных с заболеваниями органов дыхения наобходимо выполнение ряда специальных методов исследования. Это:
1) Рентгенологическое исследование (рентгеноскопия и рентгенография в двух проекциях)
2) Томография – послойное рентгенологическое исследование легких
3) Трахеобронхоскопия – исследование с помощью бронхоскопа дает возможность исследовать бронхиальные ветви 4-5 порядка и получить из них материал для цитологического исследования
4) Цитологическое исследование – подвергается мокрота, плевральный экссудат
5) Компьютерная томография позволяет получить рентгеновское изображение поперечных срезов грудной клетки и ее органов с очень большой четкостью изображения
6) Бронхография рентгеновское исследование после заполнения бронховконтрастным веществом, бронхоскопия с биопсией при подозрении на центральный рак легкого
7) Ангиопульмонография – контрастное исследование сосудов легкого
8) Пневмомедиастинография – рентгенологическое исследование грудной клетки после введения в клетчатку средостения газа (О2 150-200 мл) через прокол над грудиной. Метод позволяет диагностировать прорастание опухоли легкого в средостении
9) Плеврография - рентгенологическое исследование плевральной полости после введения в нее контрастного вещества
10) Радиоизотопное сканирование с ксеном служит для определения кровотока и участия различных отделов легкого в дыхании
11) Тораскопия показана при закрытых повреждениях, осложненных пневмогемотораксом
12) Пункция плевральной полости
13) ЯМРТ – позволяет выявить заболевания на ранних стадиях
Существуют также функциональные методы исследования:
Электрокардиография, фонокардиография, определение жизненной емкости легких (ЖЕЛ) методом спирометрии (воздух, получаемый после мах вдоха и последующего выдоха, составляет ЖЕЛ)
Среди всех заболеваний травмы грудной клетки составляют около 10%, а
закрытые повреждаются в 9-10 раз чаще, чем открытые
Классификация: 1) закрытые травмы груди:
а) без повреждения внутренних органов
б) с повреждением внутренних органов
2) открытые ранения груди:
а) непроникающие в грудную полость
б) проникающие в грудную полость
· - без повреждения внутренних органов
· - с повреждением внутренних органов
Закрытые травмы груди
Ушибы грудной клетки возникают при сильном ударе в грудь и при падении на твердый предмет. Проявляются выраженной болезненностью при пальпации и вдохе, наличием кровоподтеков, гематом. При сдавлении грудной клетки характерна так называемая травматическая асфиксия: верхняя часть грудной клетки, голова, шея, лицо приобретают синюшно-багрово-фиолетовую окраску с резко выраженной границей.
Выявляются петехиальные кровоизлияния на коже, слизистых оболочках рта, зева, носа, склеры.
Лечение – покой, увлажненный кислород, обезболивание, вагосимпатическая блокада.
Перелом ребер наблюдается в 67% случаев. Чаще наблюдаются переломы средних ребер (от IV до VII) т.к. они менее защищены.
Классификация
Переломы ребер разделяют на: полные и неполные (трещины, поднадкостничные переломы), одиночные и множественные, со смещением и без смещения отломков.
Механизмы травмы:
- прямой. На участке приложения механической силы ребра прогибаются внутрь. При этом часто наблюдается разрыв плевры и повреждение легкого
- непрямой. Наблюдается при сжатии груди между двумя плоскостями
- двойные переломы ребер (окончатые) бывают на одной половине грудной клетки (односторонние) или на всей грудной клетке (двусторонние). При этих переломах теряется каркасность грудной клетки
Клинические признаки: боль различной интенсивности, усиливающаяся
на высоте вдоха. Локальная болезненность при пальпации. При осмотре выявляется отставание половины грудной клетки при дыхании на стороне повреждения; гематома на месте травмы; глубокие нарушения дыхательной функции отмечаются при множественных переломах. При окончатых переломах ребер образуются «реберные клапаны» и возникает особый тип «парадоксального дыхания». Участок грудной стенки, включающий в себя свободные фрагменты ребер, совершает дыхательные экскурсии, асинхронные с грудной клеткой: западает в момент вдоха и выпячивается при выдохе. При пальпации ясно определяется патологическая подвижность костных отломков и крепитация в области перелома. Нередко отмечаются симптомы повреждения легких, плевры, развитие пневмогемоторакса, подкожной эмфиземы
Диагностика заключается в проведении рентгенологического
обследования в прямой и боковых проекциях.
ПМП:
1. полусидячее положение
2. обезболивание
3. при множественных переломах ребер с флотацией грудной стенки – фиксация «реберных клапанов» лигатурами к лестничной шине или полосками лейкопластыря
4. ингаляция увлажненного кислорода
5. срочно доставить пострадавшего в лечебное учреждение в полусидячем положении
Лечение: снятие болевого синдрома, создание покоя, увлажненный
кислород. Проводится межреберная новокаиновая блокада; блокада места перелома; при значительных расстройствах дыхания – вагосимпатическая блокада. Существуют способы фиксации и вытяжения при множественных двойных переломах ребер. При смещении отломков производят оперативное лечение: фиксация танталовыми скобками, спицами.
Переломы грудины чаще возникают на границе рукоятки и тела и у
основания мечевидного отростка.
Клиническая картина. Переломы грудины сопровождаются кровоизлияние в клетчатку средостения. Возникает боль, усиливающаяся на высоте вдоха, затруднение дыхания, одышка, цианоз, припухлость в месте перелома, деформация, крепитация костных отломков, патологическая подвижность.
Диагностика. Боковая рентгенография.
Лечение консервативное. Обезболивание, новокаиновые блокады. При смещении отломков производится оперативный метало-, остеосинтез: сшивание танталовыми скобками либо фиксация двумя спицами.
Наиболее опасными являются проникающие ранения груди, с нарушением целостности плевральной полости. Повреждение отломками ребра париетальной плевры вызывает развитие подкожной эмфиземы.
Различают эмфизему ограниченную, охватывающую только область раны и распространеную эмфизему, когда лицо, шея, туловище, плечи, увеличены в объеме, при пальпации этих участков ощущается характерный хруст (подкожная крепитация). Нарастание ее всегда вызывает опасение.
Медиастинальная эмфизема возникает при разрыве бронха с сохранением целости медиастинальной плевры (воздух распространяется по паратрахеальным и медиастинальным пространствам.
Клиническая картина. При осмотре выявляются симметричные припухлости в надключичных областях, быстро распространяющиеся на шею и лицо; осиплость голоса, экстраперикардиальная тампонада сердца. При пальпации – симптом «хрустящего снега» (крепитация)
Пневмотораксом называют наличие воздуха в плевральной полости. Различают открытый, закрытый, клапанный, спонтанный и искусственный пневмоторакс. Открытый пневмоторакс характеризуется свободным сообщением плевральной полости с наружной средой, в связи с чем происходит вхождение и выхождение воздуха через рану грудной стенки. В плевральной полости давление отрицательное.
При открытом пневмотораксе воздух, поступая в плевральную полость вызывает спадение легкого и смещение средостения в здоровую сторону. Средостение смещается при дыхании (баллотирует) и тем самым затрудняет работу сердца, вызывает раздражение нервных рецепторов плевры, возникает травматический нейрорефлекторный плевропульмональный шок. В связи с каллапсом легкого возникает парадоксальное дыхание. При парадоксальном дыхании на вдохе в здоровое легкое попадает часть воздуха, насыщенного углекислым газом, из пораженного легкого, а на выдохе он устремляется в обратном направлении. В итоге из газообмена выключается не только легкое на стороне повреждения, но заметно уменьшается эффективность дыхательной функции здорового легкого, значительно нарушается общая и легочная гемодинамика развивается гипоксемия, что в сочетании с раздражением нервных образований средостения при его флотации приводит к нарастанию функциональных расстройств. Тяжесть состояния пострадавших может усугубляться повреждением внутригрудных органов, значительной кровопотерей, др. факторами.
Закрытый пневмоторакс развивается при небольших ранениях и при быстром закрытии раневого канала. Поступление воздуха происходит в момент ранения и прекращатся вследствии смещения мягких тканей. При закрытом пневмотораксе производят пункцию плевральной полости для удаления воздуха и расправление легкого.
Клапанный или напряженный пневмоторакс возникает при нарушении целости бронхов или образовании клапана в области раны грудной клетки. Различают внутренний и наружный клапанный пневмоторакс. Поступающий во время вдоха в плевральную полость воздух при выдохе не выходит из нее или выходит частично. Происходит накопление воздуха в плевральной полости, спадение легкого и смещение средостения. Может также наблюдаться развитие подкожной эмфиземы, эмфиземы средостения. Возникают тяжелые нарушения сердечно-сосудистой деятельности и дыхания. Состояние больных тяжелое, отмечается цианоз, дыхание затруднено. При осмотре видно отставание при дыхании и расширение межреберных промежутков на стороне поврежденной половины грудной клетки. Перкуторно определяется коробочный звук, при аукультации дыхание отсутствует или редко ослабленное.
Первая помощь при открытом пневматораксе состоит в наложении герметизирующей окклюзивной повязки с целью превращения открытого пневмоторакса в закрытый. Рану можно заклеить пластырем или внутренней (стерильной) стороной прорезиненного пакета первой помощи с последующем наложением стерильной ватно-марлевой повязки. Проводят противошоковые мероприятия. Вводят обезболивающие, сердечные ср-ва, дают кислород, вагосимпатическая блокада, кислород. Транспортировка в полусидячем положении.
При клапанном пневмотораксе при выраженных легочно-сердечных нарушениях производят плевральную пункцию в III межреберье по среднеключичной линии и отсасывают воздух шприцом. В тяжелых случаях в плевральную полость в III межреберье по среднеключичной линии вводят толстую иглу (типа Дюфо) которую фиксируют к коже и закрывают марлевой повязкой или на канюлю укрепляют разрезанный палец от резиновой перчатки. В хирургическом отделении применяют дренирование плевральной полости – подводный клапанный дренаж по Бюлау, ПХО раны, послойное ушивание раны грудной стенки. Открытый, напряженный пневмоторакс, множественные переломы ребер являются показаниями для проведения шейной вагосимпатической блокады. Некупируемый клапанный пневмоторакс, стойкий или повторный коллапс легкого, несмотря на дренирование плевральной полости, повреждение легких являются показанием к торакотомии.
Гемотораксом называют скопление крови в плевральной полости. Кровотечение в плевральную полость возникает при повреждении сосудов грудной стенки легкого и средостения. Различают малый гемоторакс (кровь заполняет синусы – 400-500 мл), средний (уровень крови до угла лопаток), большие (выше угла лопаток). гемоторакс диагностируется на основании симптомов острой кровопотери. При перкуссии определяется притупление в области пораженного легкого, при аускультации дыхание ослаблено. Плевральный листок и экссудат, выделяемый им, обладают способностью препятствовать свертыванию крови. Поэтому кровь, излившаяся в плевральную полость, как правило, находится в жидком состоянии. В некоторых случаях кровь в плевральной полости сворачивается.
Такой гемоторакс называется свернувшимся.
Неотложная помощь:
- с целью обезболивания ввести в/м 1 мл. 2% раствора промедола, 50% раствора анальгина 2 мл;
- при наличии раны в области грудной клетки – обработать ее антисептикам, наложить окклюзионную повязку;
- при усугублении признаков легочно-сердечной недостаточности и внутреннего кровоизлияния производится плевральная пункция в VI межреберье по задней подмышечной линии;
- ввести гемостатики: 1 мл 1% раствора викасола в/м, 5% раствора аминокапроновой кислоты в/в капельно; этамзилат 12,5% раствора в/м и т.д.
- дать увлажненный кислород;
- срочно доставить больного в стационар в полу сидячем положении.
Лечение гемоторакса заключается во внутривенном введении кровезаменяющих жидкостей с целью восстановления ОЦК; дренирование плевральной полости; экстренной торакоскопии, торакотомии, при необходимости, при одномоментном удалении через дренаж 1000 мл и более крови или продолжающемся более 4 ч. кровотечения с кровопотерей 200 мл/час.
Уход за больными после торакальных операций:
Режим.
В стационаре после пробуждения в первые часы после операции больному придается полусидячее положение. Сразу же начинать двигательную активизацию больного. Постельный режим показан в течение 2 –4 дней. Затем назначаются ЛФК с ограниченным движением в плечевом суставе на стороне операции (продолжительность 10 –15 минут). Швы снимают на 9 – 10 день. Выписка через 2 –3 недели.
Амбулаторно. В отдаленном периоде показано укрепление мышц туловища и восстановление подвижности в плечевом суставе.
Диета.
Кормление начинают на 2 –3 сутки после операции небольшими порциями, жидкой пищей (1а – 1 стол). С 5 –6 суток постепенно переводят на общий стол.
Обследование.
Первые 2 –3 суток больные находятся в ОИТР, где проводится мониторное наблюдение. Каждые 2 –3 часа измеряют АД, ЦВД, кол- во дых в мин, Т тела, диурез, выделение из дренажей и зондов, их кол – во и качество, количество перелитых растворов. Ежедневно берут ОАК, ОАМ, биохимически анализ крови, коагулограмму. По показаниям применяют рентгенологические, эндоскопические методы обследования, УЗИ.
Профилактика послеоперационных осложнений.
1. Послеоперационный шок, НК – абсолютный покой, согреть грелками инфузии кровезаменителей, гормоны сердечные гликозиды, витамины, аналептики.
2. Дыхательная недостаточность – оксигенотерапия, ИВЛ, ГБО, дыхательные анальгетики, АБ и др.
3. Тромбозы и эмболии – впервые 5 –6 суток после операции особенно часто встречаются, – назначают антикоагулянты.
4. Отек мозга, энцефалопатия, гипертермический синдром (встречается после операций с использованием АИК) для профилактики назначают кортикостероиды, дегидратационную терапию, литические смеси.
5. Инфекционные осложнения – медиастинит, эмпиема плевры, пневмония, сепсис (назначают антибиотики широкого спектра действия)
6. Острая сердечная недостаточность – из – за инфузий больших количеств жидкости – для профилактики контролировать ЦВД, назначать диуретики, сердечные гликозиды.
7. Осложнения со стороны раны – кровотечения, гематомы, инфильтрат нагноения.
5. Уход за тяжелобольными, манипуляции.
Проводится борьба с болью, бессонницей, жаждой, задержкой стула и газов, икотой, рвотой, кровотечением, коррекция наложения повязок. Для борьбы с гемо – пневмотораксом проводят активную аспирацию содержимого плевральной полости с помощью вакуума (подключать к нему дренажные трубки) или одевают на дренажи резиновые груши или гармошки в сдавленном состоянии.
М\с следит за экскурсией гр. клетки на больной стороне, за ходом расправления легкого.
Ведется учет количества и качества отделяемого из дренажей, определение в нем гемоглобина.
Удаляют дренажи на 2 –3 сутки после операции.
Применяется аспирация секрета из дыхательных путей с помощью отсоса.
6. Профилактика дыхательных расстройств:
1. Больного побуждают к глубокому дыханию, самостоятельному кашлю, проводят перкуссионный массаж, дыхательную гимнастику, раздувание шариков, назначают бронхолитики для лучшего отхождения вязкой мокроты из трахеобронхиального дерева, оксигенотерапия.
Рак молочной железы: занимает второе место среди раковых заболеваний у женщин после рака матки. Рак молочной железы обычно развивается из паренхимы железы в виде плотной опухоли. Характеризуется быстрым инфильтрирующим ростом. Диагноз устанавливают на основании быстро увеличивающейся опухоли. При пальпации опухоль плотная, бугристая, часто спаянная с кожей. Рак чаще локализуется в верхненаружном квадрате грудной железы. Основная клиническая форма рака – узлавая, характеризующаяся наличием опухолевого узла в железистом теле. Узел имеет шаровидную или звездчатую форму. Метастазирование рака вначале в подмышечные лимфоузлы, затем в над- и подключичные, затем в печень, легкие, плевру, кости, мозг. Различают 4 стадии рака молочной железы. Для небольших опухолей характерен симптом «морщинистой кожи», возникающий вследствии укорочения связок Купера. При центральной локализации опухолевого узла появляется сужение ареолы, втяжение соска, отклонение его в сторону узла. Отмечается положительный симптом Кенига: узел не исчезает при придавливании его к грудной стенке в положении больной лежа. Симптом «лимонной корки» свидетельствует о далеко зашедшем процессе.
Диффузные формы рака молочной железы более злокачественны. К ним относятся: отечно-инфильтративная, маститоподобная, рожеподобная, панцирная формы.
Рак Педжета характеризуется поражением соска и ареолы. В области соска и реже ареолы образуются чешуйки и бляшки либо изъязвления, сочетающиеся с зудом, ощущением покалываний. В течение 1-3 лет первичное поражение соска медленно прогрессирует, он утолщается, втягивается. К этому времени в железистом теле появляется опухолевый узел. С появлением узла в железистом теле рак Педжета приобретает бурное течение с одновременным появлением метастазов.
При лечении используют хирургический лучевой, гормональный и химиотерапевтические методы. Оперативное лечение – удаляют молочную железу вместе с большой и малой грудными мышцами, надкрыльцовой, надлопаточной и подключичной жировой клетчаткой и лимфоузлами этих областей. Удаление яичников выполняют женщинам в возрасте от 30 и старше. В настоящее время при мастэктомии проводится реконструкция молочной железы с помощью эндопротеза и кожно-мышечного лоскута.
Комплексное лечение включает все виды лечебного воздействия.
Профилактика должна вестись по двум направлениям:
1. Диспансерное наблюдение, профосмотры, самообследование молочных желез (особенно после 40 лет). Применяется маммография, крупнокадровая флюорография молочной железы при наличии факторов риска;
2. Своевременное лечение выявленных предраковых заболеваний.
Подготовила Преподаватель хирургии
Кириченко И.С.