3.1.
| Указанные в наряде - допуске меры безопасности выполнены, персонал проинструктирован, работы разрешены | Работы окончены, рабочее место убрано, персонал с рабочего места выведен | ||||
| начало работ | подпись производи- теля работ | подпись допускаю- щего | окончание работ | подпись произво- дителя работ | подпись допуска- ющего |
| число, месяц, время | число, месяц, время | ||||
3.2. Работы окончены, инструмент и приспособления убраны, персонал с места производства работ выведен.
Наряд - допуск закрыт в ____ час. ___ мин. "__" __________ ____ г.
Ответственный производитель работ _______________ ____ _____________
(подпись) (дата)
Ответственный руководитель работ ____________________ _____________
(подпись) (дата)
Приложение 4. Форма наряда допуска на ведение совмещенных работ
(наименование предприятия, подразделения)
НАРЯД - ДОПУСК N ___
НА ВЕДЕНИЕ СОВМЕЩЕННЫХ РАБОТ
Наряд на выполнение работ
Руководителю подразделения ______________________________________________________
(название подразделения, организации,
________________________________________________________________________________
должность, фамилия, имя, отчество)
В соответствии с _________________________________________________________________
(планом, графиком, указанием и т.д.)
будут производиться следующие работы ____________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Ответственный руководитель работ ________________________________________________
(должность)
_____________________________________________________ _____________ ____________
(фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)
Руководитель подразделения, производящего работы _________________________________
_______________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество, подпись, дата)
Для обеспечения безопасности следует выполнить следующие мероприятия:
1. Подразделением, в котором производятся работы __________________________________
_______________________________________________________________________________
(указывается, какое оборудование должно быть обесточено,
_______________________________________________________________________________
где и какие поставить ограждения, освободить проезды и т.п.)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
2. Подразделением, ведущим работы _______________________________________________
_______________________________________________________________________________
(указываются все мероприятия, обеспечивающие безопасность при ведении работ)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
С объемом работы ознакомлен. Руководитель подразделения __________________________
_______________________________________________________________________________
(название подразделения, должность, фамилия, имя, отчество, подпись, дата)
Наряд выдал ___________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество, подпись, дата)
С условиями работы ознакомлен и наряд получил
Ответственный руководитель работ _______________________________________________
(должность, фамилия, и.о., подпись, дата)
Допуск к работам
Инструктаж по охране и безопасности труда в объеме инструкций
______________________________________________________________________________
(указать инструкции, по которым проведен инструктаж)
проведен бригаде в составе ___ человек, в том числе:
| Фамилия, и.о. | Профессия, разряд | Подпись лица, получившего инструктаж | Подпись лица, проведшего инструктаж |
Мероприятия, указанные в пунктах 1 и 2 наряда - допуска, выполнены, разрешается приступать к работе.
Руководитель подразделения ____________________________________________________
(фамилия, и.о., подпись, дата)
Ответственный руководитель работ _______________________________________________
(фамилия, и.о., подпись, дата)
Ответственный производитель работ ______________________________________________
(фамилия, и.о., подпись, дата)
В процессе работы приняты изменения ____________________________________________
______________________________________________________________________________
Руководитель подразделения _____________________________________________________
(фамилия, и.о., подпись, дата)
Ответственный производитель работ ______________________________________________
(фамилия, и.о., подпись, дата)
Работы окончены, инструмент, детали убраны; ограждения, плакаты
сняты.
Руководитель подразделения _____________________________________________________
(фамилия, и.о., подпись, дата)
Персонал с места производства работ выведен.
Наряд - допуск закрыт "__" ____________ _____ г.
Ответственный производитель работ ______________________________________________
(фамилия, и.о., подпись, дата)
Ответственный руководитель работ _______________________________________________
(фамилия, и.о., подпись, дата)
Приложение 5. Форма наряда допуска для работы в электроустановках
(ПОТ РМ-016-2001)
Организация ____________________________________________________________________
Подразделение __________________________________________________________________
НАРЯД-ДОПУСК №_____
для работы в электроустановках
Ответственному руководителю
работ _______________________________, допускающему ________________________________
(фамилия, инициалы) (фамилия, инициалы)
Производителю
работ _______________________________, наблюдающему _______________________________
(фамилия, инициалы) (фамилия, инициалы)
с членами бригады __________________________________________________________________
(фамилия, инициалы)
___________________________________________________________________________________
поручается _________________________________________________________________________
Работу начать: дата _________________ время _____________
Работу закончить: дата ______________ время _____________
МЕРЫПО ПОДГОТОВКЕ РАБОЧИХ МЕСТ
| Наименование электроустановок, в которых нужно провести отключения и установить заземления | Что должно быть отключено и где заземлено |
Отдельные указания _________________________________________________________________
Наряд выдал: дата _____________________ время ________________________________________
Подпись ________________________ Фамилия ___________________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Наряд продлил по: дата __________________ время ______________________________________
Подпись ________________________ Фамилия, инициалы _________________________________
Дата _______________________ время _______________________________
РЕГИСТРАЦИЯ ЦЕЛЕВОГО ИНСТРУКТАЖА, ПРОВОДИМОГО ВЫДАЮЩИМ НАРЯД
| Целевой инструктаж провел | Целевой инструктаж получил | ||
| Работник, выдавший наряд | Фамилия, инициалы Подпись | Ответственный руководитель работ (производитель работ, наблюдающий) | Фамилия, инициалы подпись |
РАЗРЕШЕНИЕ НА ПОДГОТОВКУ РАБОЧИХ МЕСТ И НА ДОПУСК К ВЫПОЛНЕНИЮ РАБОТ
| Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ выдал (должность, фамилия или подпись) | Дата, время | Подпись работника, получившего разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ |
Рабочие места подготовлены. Под напряжением остались: _____________________________________
_______________________________________________________________________________________
Допускающий __________________________________________________________________________
(подпись)
Ответственный руководитель работ
(производитель работ или наблюдающий) ___________________________________________________
(подпись)
РЕГИСТРАЦИЯ ЦЕЛЕВОГО ИНСТРУКТАЖА,