Соглашение
О донорстве гемопоэтических стволовых клеток
Этим соглашением я выражаю готовность добровольно стать потенциальным донором гемопоэтических стволовых клеток. Я располагаю об этом достаточной информацией, а на все вопросы о донорстве гемопоэтических стволовых клеток, которые могут возникнуть в будущем, я получу ответы от сотрудников ФГБУ РМНПЦ «Росплазма» ФМБА России.
Я согласен сообщить свою фамилию, имя, отчество, адрес и контактный телефон, а также необходимую информацию о моем здоровье, которой я располагаю. Я осведомлен о том, что за сокрытие сведений о наличии у меня ВИЧ-инфекции или венерического заболевания я подлежу уголовной ответственности в соответствии со статьями 121 и 122 Уголовного кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, N 25, ст. 2954).
Я сознаю, что мое согласие стать потенциальным донором является первым этапом донорства гемопоэтических стволовых клеток. Я согласен сдать 3 мл своей крови для проведения HLA-типирования. Образец крови будет забран в стерильных условиях с помощью пункции иглой вены на руке. Я информирован, что во время процедуры взятия крови возможны незначительные реакции организма (кратковременное снижение артериального давления, гематома в области инъекции), не являющиеся следствием ошибки персонала.
Если мой HLA-генотип будет совместим с HLA-генотипом пациента, нуждающегося в трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, я буду информирован об этом. После моего согласия может быть решен вопрос об использовании моих гемопоэтических стволовых клеток для спасения больного. В этом случае я согласен пройти дополнительное медицинское обследование, включающее осмотр специалистами и лабораторные исследования.
Я знаю, что вся предоставленная мною информация является конфиденциальной, будет храниться в ФГБУ РМНПЦ «Росплазма» ФМБА России в закодированном виде и к работе с ней будет допущен узкий круг специалистов.
Вся предоставленная мною информация должна использоваться в соответствии с требованиями Федерального закона № 152 от 27.07.2006 г. «О персональных данных». Она может быть передана третьим лицам с соблюдением законодательства РФ и только для реализации целей донорства гемопоэтических стволовых клеток.
При отзыве моего согласия сотрудники ФГБУ РМНПЦ «Росплазма» ФМБА России должны уничтожить касающуюся меня информацию.
Фамилия ___________________________________________________________________
Имя ____________________________Отчество __________________________________
Дата заполнения ______/______/__________ Подпись _____________________________
Фамилия, имя, отчество врача: _________________________________________________
Дата ______/______/__________ Подпись _____________________________________________
Идентификацию и наклеивание штрих-кода на пробирку провел__________________________
Подпись
«____» ____________ 20__ г.
Анкета
потенциального донора гемопоэтических стволовых клеток
Пожалуйста, точно и внимательно ответьте на все вопросы. Все сообщенные Вами сведения являются конфиденциальными и будут использованы только для оценки Вашей возможности быть донором гемопоэтических стволовых клеток. Мы полагаемся на Вашу объективность при заполнении анкеты. Правильность ответов позволит свести к минимуму риск для здоровья донора и реципиента.
Вы не можете стать потенциальным донором, если Вы или Ваш партнер:
- болели гепатитом В и С и относитесь к группе риска по распространению данных вирусов;
- болели венерическими болезнями;
- ВИЧ-инфицированы.
Положительный ответ хотя бы на один из перечисленных ниже вопросов также не позволит Вам стать донором гемопоэтических стволовых клеток.
Были ли у Вас когда-либо (нужное отметить):
Да | Нет | Да | Нет | ||||
1) вирусные гепатиты | 12) язва желудка, двенадцатиперстной кишки | ||||||
2) туберкулез | 13) бронхиальная астма | ||||||
3) диабет (I, II тип) | 14) цирроз печени | ||||||
4) болезни крови | 15) мочекаменная болезнь | ||||||
5) психические заболевания | 16) остеомиелит острый и хронический | ||||||
6) наркомания | 17) микозы | ||||||
7) алкоголизм | 18) оперативные вмешательства по поводу резекции органа | ||||||
8) атеросклероз | 19) трансплантация органов и тканей | ||||||
9) гипертоническая болезнь II, III ст. | 20) злокачественные образования | ||||||
10) порок сердца | 21) высокая миопия (6Д и выше) | ||||||
11) ахилический гастрит | 22) миокардит |
Да | Нет | ||
1. Были ли у Вас беременности | |||
если да – укажите дату последней (включая прерванные) | |||
укажите дату последних родов |
Потенциальные доноры не могут стать реальными, если они беременны или их ребенок не достиг годовалового возраста.
Да | Нет | ||
2. Являетесь ли Вы донором крови (плазмы) | |||
если да – укажите число донаций в год | |||
3. Был ли у Вас отвод от донорства крови (плазмы) | |||
если да – укажите причину | |||
4. Переливали ли Вам когда-нибудь кровь или другие компоненты крови | |||
5. Вы сдавали анализ на ВИЧ-инфекцию | |||
если да – был ли у Вас положительный результат | |||
6. Вы сдавали анализ на гепатит В и С | |||
если да – был ли у Вас положительный результат | |||
7. Вы когда-либо принимали наркотики | |||
8. Есть ли у Вас аллергия на медицинские препараты | |||
если да – укажите на какие | |||
9. Страдаете ли Вы анемией | |||
10. Была ли у Вас когда-либо астма | |||
а) если да – укажите причину | |||
б) как часто случаются приступы | |||
в) когда был последний приступ | |||
г) состоите ли Вы на учете у врача по астме | |||
11. Страдаете ли Вы эпилепсией | |||
а) если да - когда был последний приступ | |||
б) состоите ли Вы на учете у врача по эпилепсии | |||
12. Бывает ли у Вас высокое артериальное давление | |||
а) если да - какое | |||
б) как часто |