Алгоритм оказания неотложной помощи при кардиогенном шоке.




Догоспитальная помощь:

1. Полноценное обезболивание наркотическими анальгетиками (препарат выбора – фентанил 0,5% 0,5 - 1 мл в/венно).

2. При резком снижении АД - инфузия норадреналина 0,2% 1–1,5 мкг/кг/мин до повышения АД более 80–90 мм.рт.ст.

3. После этого (а при менее выраженной гипотонии в первую очередь) целесообразно перейти на введение допамина 2,5–10 мкг/кг/мин. для поддержания АД более 90 мм.рт.ст.

4. При отсутствии повышенного ЦВД необходимо введение жидкости: 200-500 мл физиологического раствора, 5% р-ра глюкозы или реополиглюкина.

5. Внутривенно струйно вводится гепарин 4000 ЕД (из расчета 60 ЕД/кг массы тела), далее в/в капельно – под контролем АЧТВ со стартовой скоростью 1000 ЕД/час, увеличивая АЧТВ в 1,5–2 раза выше нормы.

6. При тахиаритмии – лечение тахиаритмии (экстренная кардиоверсия), при брадиаритмии – учащение ритма медикаментозно (атропин 0,1% - 1,0 мл в/венно (максимальная разовая доза до 0,04 мг/кг массы тела), при инфаркте миокарда – скорейшая реперфузия (на догоспитальном уровне – тромболитическая терапия при невозможности доставки на ЧКВ за 120 мин).

7. Ингаляция кислорода.

Всем с кардиогенным шоком показана госпитализация в отделение интенсивной терапии и реанимации.

Помощь в стационаре:

1. Внутриаортальная баллонная контрпульсация (эта процедура позволяет быстро стабилизировать гемодинамику и поддерживать состояние относительной стабилизации продолжительное время).

2. При инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST – чрескожная-коронарная реваскуляризация, при не возможности – тромболитическая терапия: тканевой активатор плазминогена (Актелизе) 100 мг в/в за 1,5 часа или стрептокиназа 1500000 ME в/в за 60 минут. Обязательно в\в ведение гепарина под контролем АЧТВ и назначение дезагрегантов (аспирин – 250 мг разжевать и клопидогрел – 600 мг per os).

3. При невозможности ЧКВ или возникновении хирургических осложнений (разрыв МЖП, острая митральная недостаточность) проводится аортокоронарное шунтирование.

Алгоритм оказания неотложной помощи при отеке легких.

Догоспитальная помощь:

1. Изокет-спрей 0,4 мг – 2 дозы или нитроглицерин в таблетках 0,5 мг – 2 таблетки под язык, допустимо через 5 минут повторить. Максимальная разовая доза – 1,5 мг (3 таблетки или 3 дозы спрея).

2. В/венно морфий 1% по 0,2 мл дробно до урежения и углубления дыхательных движений.

3. В/венно нитроглицерин (перлинганит) или изосорбида динитрат (изокет) – 0,1% р-р 10-20 мл через дозатор или в/в капельно в 0,9% растворе натрия хлорида под контролем АД.

4. При высоком АД альтернативой нитратам могут быть ганглиоблокаторы (пентамин 5% – 0,3-0,5-1,0 мл) в/в медленно под контролем АД.

5. Фуросемид 1% – 6-8 мл в/венно струйно.

6. Ингаляция кислорода, увлажнённого 32% этиловым спиртом.

7. Пеногашение: 32% этиловый спирт в/венно.

8. При невозможности введения нитратов и мочегонных показано наложение венозных жгутов на ноги с целью уменьшения венозного возврата (преднагрузки).

9.После купирования отека назначаются препараты для профилактики рецидива отека легких (мочегонные, ингибиторы АПФ и другие препараты по показаниям).

Госпитализации подлежат все больные с отёком лёгких.

Помощь в стационаре:

1. Если все указанные выше мероприятия не эффективны, то проводится неинвазивная или интубационная ИВЛ с положительным давлением конца выдоха.

2. При критическом митральном стенозе проводится экстренная комиссуротомия (в том числе балонная вальвулопластика), при инфаркте миокарда – чрескожное коронарное вмешательство, при остро вожникшей клапанной недостаточности – протезирование клапана.

5.3. Самостоятельная работа по теме:

- курация больных;

- написание историй болезни;

- разбор курируемых больных.

5.4. Итоговый контроль знаний:

- ответы на вопросы по теме занятия;

Контрольные вопросы по теме занятия:

1. Как классифицируется СН?

2. Каковы причины развития ХСН и ОСН.

3. Укажите инструментальные и лебораторные методы обследования, позволяющие подтвердить наличие СН.

5. Каковы принципы немедикаментозного лечения больных с ХСН?

6. Каковы цели медикаментозного лечения больных с ХСН?

7. Каковы принципы лечения ингибиторами АПФ, бета-блокаторами, диуретиками, антагонистами минералокортикоидных рецепторов?

8. Каковы показания для лечения положительными инотропными агентами?

9. Существуют ли способы оперативного лечения больных с ХСН?

10. Какие существуют клинические варианты ОСН?

11. Какие принципы лечения кардиогенного шока?

12. Как лечить больных с отёком лёгких?

 

Ситуационные задачи по теме

Задача 1.

Больной 57 лет перенёс трансмуральный инфаркт миокарда 4,5 месяца назад. Болей за грудиной нет, но 2 месяца назад обратил внимание на появление чувства нехватки воздуха при ускорении темпа ходьбы. Объективно: ЧДД - 22 в минуту, акроцианоз. В лёгких справа ниже угла лопатки прослушиваются влажные хрипы, при пальпации живота выявлена гепатомегалия. Отёки ног в области ступней.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Наметьте план обследования.

3. Дайте немедикаментозные рекомендации.

4. Наметьте план медикаментозного лечения.

5. Выпишите рецепт на эналаприл

Задача 2.

Больной 72 года, пять лет назад перенёс инфаркт миокарда. Три года назад появилась одышка, два года назад впервые отекли ноги, появилась тяжесть в правом подреберье. При осмотре отмечается акроцианоз, ноги и руки на ощупь холодные. ЧДД - 24 в минуту. Левая граница сердца увеличена на 3 см, ЧСС - 108 в минуту, тоны сердца аритмичны, пульс 86 в минуту. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см, край круглый, мягкий, болезненный. Отёки ног. ЭКГ - зубцы Р не регистрируются, "f"-волна, интервалы R-R от 0,57 до 1,02 с.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Наметьте план обследования.

3. Дайте немедикаментозные рекомендации.

4. Наметьте план медикаментозного лечения.

5. Оцените возможность восстановление синусового ритма?

Задача 3.

У больного 42-х лет, перенёсшего год назад трансмуральный инфаркт миокарда в области верхушки левого желудочка и не имеющего жалоб со стороны сердца, при обследовании в связи с обострением язвенной болезни при проведении ЭхоКГ выявлено снижение фракции выброса до 38%.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Наметьте план обследования.

3. Дайте немедикаментозные рекомендации.

4. Наметьте план медикаментозного лечения.

5. Выпишите рецепт на бисопролол.

Задача 4.

Больной 40 лет обратился за помощью к терапевту поликлиники в связи с очередной сердечной декомпенсацией (одышка, увеличенная печень, отёки). Врач выяснил, что эта декомпенсация сердечной деятельности 3-я по счёту, что больной страдает недостаточностью полулунных клапанов аорты сифилитической природы. Получает эналаприл в дозе 20 мг/сутки и фуросемид - 40 мг/сутки. Ритм сердца правильный, синусовый с ЧСС 102 в минуту. ЧДД - 24 в минуту.

1. Какие изменения АД ожидаются у больного?

2. Сформулируйте диагноз.

3. Наметьте план обследования.

4. Откорректируйте лечение.

5. Какие специалисты должны принять участие в лечении больного?

Задача 5.

У мужчины в 38 лет диагностировали дилатационную кардиомиопатию. В связи с явлениями застойной сердечной недостаточности на протяжении года получал дигоксин в дозе 0,25 мг/сутки, аспаркам - 3 таблетки/сутки и фуросемид - 40 мг ежедневно с хорошим клиническим эффектом. Около месяца назад вновь начал ощущать одышку по ночам, появились отёки ног, увеличилась в размерах печень. АД - 130/80 мм рт.ст., ЧСС - 98 в минуту, ритм синусовый. Фракция выброса - 38%. По ЭКГ – полная блокада левой ножки пучка Гиса.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Наметьте план обследования.

3. Откорректируйте лечение.

4. Показано ли хирургическое лечение?

5. Какой препарат нужно добавить к лечению, если через 3 месяца после подключения базисной терапии будет сохраняться синусовый ритм с ЧСС более 70 в мин?

 



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2017-06-11 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: