История болезни
Комарова Виктора Сергеевича
Основной диагноз: Острое отравление таллием средней степени тяжести
Заведующая кафедрой: д.м.н., доцент Шкатова Е. Ю.
Преподаватель: к.м.н., ассистент Оксузян А.В.
Куратор: студентка 420 л группы
Коротченко М.А.
Ижевск 2011
Паспортные данные.
1. Комаров Виктор Сергеевич
2. Возраст: 28 лет
3. Пол: мужской
4. Национальность: русский
5. Профессия: водитель
6. Семейное положение: холост
7. Адрес: г. Ижевск, ул. Ленина 97\15
8. Дата заболевания: 16.03.2011 г
9. Дата поступления: 24.03.2011 г
10.Дата курации: 24.03.2011 г
11.Клинический диагноз: острое отравление таллием средней степени тяжести
Anamnesis morbi.
Жалобы при поступлении на тошноту, рвоту, острые боли в эпигастральной области, запоры, нарушение равновесия при ходьбе, дистальную парестезию, дистальную мышечную слабость, онемение верхних конечностей, резкие перепады настроения.
Развитие и течение болезни.
Считает себя больным с 16.03.2011,когда появились первые симптомы: тошнота, рвота, бессонница, общая слабость. Через 4 дня появились острые боли в эпигастральной области, запоры, дистальные парестезии, дистальная мышечная слабость, онемение верхних конечностей, резкие перепады настроения. Возможной причиной заболевания считает использование средства для дератизации, часть которого попала на кожу рук и слизистую оболочку рта. Был доставлен бригадой скорой помощи в токсикологическое отделение МСЧ «Ижмаш».
Anamnesis vitae
Родился 1983 году в Ижевске. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Образование неоконченное высшее,3 курса УдГУ. Начал работать с 2000 г. Живет в квартире, условия проживания хорошие. Питание неполноценное, регулярное, однообразное.
Перенесенные заболевания: ветряная оспа в 6 лет, ОРВИ, грипп.
Алкогольными напитками не злоупотребляет. Употребление наркотиков отрицает. Курение с 15 лет по 2 пачки в день.
Наследственность: не отягощена. Сифилис, туберкулёз, СПИД, алкоголизм, психические болезни, злокачественные новообразования отрицает. Аллергологический анамнез: непереносимости лекарств, пищевых продуктов, вакцин, сывороток не отмечает. Переливаний крови не было.
Общий осмотр
Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Походка неуверенная, шаткая. Осанка сутулая. Выражение лица возбужденное.
Форма головы обычная, при пальпации кости плотные, безболезненные. Макро- и микроцефалии нет, череп не деформирован, дефектов, «башенного», «квадратного» черепа нет. Глазные щели симметричные. Эндо- и экзофтальма нет. Зрачки обычной формы, симметричные. Наблюдается незначительный нистагм. Симптомы Штельвага, Мебиуса, Грефе отрицательные. Слизистая конъюнктивы и склер физиологической окраски.
Нос обычного размера, западания спинки носа, перелома, искривлений перегородки, седловидного носа нет. Крылья носа в акте дыхания не участвуют. Носогубные складки симметричные, углы рта находятся на одном уровне. Губы обычных размеров, физиологической окраски, влажные, сыпи, язв, заедов, трещин в углах рта нет. Слизистая задней стенки глотки, мягкого и твердого неба ярко розовой окраски, без кровоизлияний и изъязвлений. Миндалины за небные дужки не выступают, слизистая физиологической окраски, гнойных фолликулов в лакунах, пленок, налета нет. Зубы неподвижны, в санации не нуждаются. Гноетечения и кровоточивости десен не наблюдается. Язык нормальной величины, ярко розовой окраски, расположен по средней линии, сухой, обложенный белым налетом. Сосочки несколько выражены, отпечатков зубов на боковых поверхностях нет.
Шея средней длины, кривошеи нет. Набухлости вен и пульсации нет. Ожерелья Венеры, воротника Стокса, пеллагрических свищей, рубцов нет. Кожные покровы бледные, влажные. Щитовидная железа не пальпируется.
Запах тела и выдыхаемого воздуха физиологичный. Питание удовлетворительное – кожная складка в боковой области живота около 2 см. Распределение подкожного жира – равномерное.
Конституция нормостеническая. Рост средний, шея средней длины. Плечешейный угол тупой. Над- и подключичные ямки умеренно выражены. Эпигастральный угол тупой. Ход ребер прямой. Межреберные промежутки не выражены. Боковой размер грудной клетки больше переднезаднего. Лопатки не отстоят от грудной клетки. Туловище пропорционально конечностям, средней длины. Брюшной отдел примерно равен грудному. Мускулатура развита хорошо.
Кожные покровы бледные. Наблюдается эритематозная сыпь на дистальных отделах верхних конечностей. Рубцов, коллатерального кровообращения, язв, пролежней нет. Оволосенение по мужскому типу. Наблюдается положительный симптом Види: черное веретенообразное утолщение длиной 1 мм в прикорневой части растущего волоса. Ногти физиологической окраски. Симптомов «барабанных палочек» и «часовых стекол» не наблюдается. Ногти гладкие, поперечной и продольной исчерченности нет, отмечается повышенная ломкость.
Тургор тканей и эластичность кожи в норме. Лимфатические узды не пальпируются.
Кости не деформированы, опорная функция не нарушена, при пальпации безболезненные. Позвоночник имеет функциональные изгибы. При пальпации паравертебральных точек и остистых отростков болезненности нет. Мышцы безболезненные, тонус ослаблен. При пальпации верхних конечностей больной отмечает снижение чувствительности, онемение. Суставы не деформированы, активная подвижность сохранена. Сухожильные рефлексы повышены. Окраска и температура кожи над суставами не изменена. Хруста при движении нет. Отеков нет.
Система дыхания.
1.Осмотр грудной клетки :
Форма грудной клетки нормостеническая. Местных выпячиваний, западений нет. Деформаций грудной клетки нет. Грудная клетка симметрична, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания, тип дыхания брюшной, глубина дыхательных движений достаточная, частота 16 в минуту, ритм правильный, объективных признаков одышки нет.
2. Пальпация: грудная клетка регидна, болезненности по ходу ребер, межреберных нервов и мышц нет. Голосовое дрожание на симметричных участках легкого проводится одинаково. Шума трение плевры нет. Величина дыхательной экскурсии составляет 4 см. Окружность грудной клетки 130 см.
3.Перкуссия:
Границы легких:
| Опознавательные линии | Правое легкое | Левое легкое |
| Окологрудинная | V ребро | |
| Срединно-ключичная | VI ребро | |
| Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
| Средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| Задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная | X ребро | X ребро |
| Околопозвоночная | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка |
Активная подвижность:
| Опознавательные линии | Правое легкое | Левое легкое |
| Срединно-ключичная | 6 см | |
| Лопаточная | 4 см | 4 см |
| Средняя подмышечная | 5 см | 4 см |
Высота стояния верхушек:
| Правое легкое | Левое легкое | |
| Спереди | На 4 см выше ключицы | На 4 см выше ключицы |
| Сзади | 7 шейный позвонок | 7 шейный позвонок |
Ширина полей Кренига:
| Справа | 7 см |
| Слева | 8 см |
Полулунное пространство Траубе свободное. При сравнительной перкуссии выслушивается легочной звук.
4. Аускультация: выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов, крепитации, шума трения плевры нет. Бронхофония над симметричными участками легких выслушивается одинаково.
Сердечно-сосудистая система.
Осмотр.
Осмотр сердечной области и крупных сосудов: выпячивание в области сердца (сердечного горба) нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Отрицательного верхушечного толчка, сердечного толчка нет. Эпигастральная пульсация на выдохе за счет брюшной аорты. Ограниченного выпячивания грудной клетки в других местах и пульсаций там нет. Пульсации крупных сосудов на шее, пляски каротид нет. Височные, подключичные артерии не пульсируют. Воротника Стокса нет, набухлости шейных вен и положительного венного пульса нет. Расширенных подкожных вен на грудной клетке нет. Симптом «червячка» отрицательный, псевдокапиллярный пульс Квинке, Симптом Альфреда Мюссе отрицательные. Варикозное расширение вен нижних конечностей не обнаружено.
Пальпация: верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, площадью 2 см2, средней высоты и силы, ритмичный. Влево смещается на 3 см, вправо – на 1,5 см. Симптома “кошачьего мурлыкания” не пальпируется. Ретростернальной пульсации аорты нет. Трение перикарда не ощущается. Пульс одинакового напряжения и наполнения на обеих руках, ритмичный, частотой 110 ударов в минуту, слабого напряжения и наполнения. АД 130\100 мм.рт.ст.
Перкуссия сердца: границы тупости сердца:
| Границы | Относительная | Абсолютная |
| Правая | На 1,5 см кнаружи от правого края грудины | по левому краю грудины |
| Левая | В V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии | В V межреберье на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии |
| Верхняя | Третье ребро по левой окологрудинной линии | IV ребро по левой окологрудинной линии |
Ширина сосудистого пучка 5 см, за края грудины не выступает (во втором межреберье). Смещаемость границ относительной тупости на левом боку 3 см, на правом 1 см.
Аускультация сердца: тоны сердца ритмичные, обычной силы. В 1 и 2 точках выслушивается I и II тон, I громче. В 3 и 4 точках выслушивается I и II тон, II тон громче I. Изменений по тембру, силе и конфигурации нет. В точке Боткина выслушивается I и II тон, и II громче. Экстракардиальных и интракардиальных шумов во всех точках аускультации не определяется. При выслушивании: аорты, сонных, подключичных, бедренных артерий, яремных вен – отклонений нет. Шума волчка над яремными венами нет. Тонов Траубе, двойного шума Дюрозье, симптома Сиротинина-Куковерова нет.