Определение
Травма живота - повреждение тканей, органов и анатомических структур живота, которое возникает в результате внешних механических, термических, электрических, химических или иных воздействий. В настоящем протоколе речь идет о механической травме (ранениях и закрытых повреждениях) живота.
| Код по МКБ-10 | Нозологическая форма |
| S 30.0 | Ушиб нижней части спины и таза |
| S 30.1 | Ушиб стенки живота |
| S 30.7 | Множественные поверхностные травмы живота, нижней части спины и таза |
| S 30.8 | Другие поверхностные травмы живота, нижней части спины и таза |
| S 30.9 | Травмы живота, нижней части спины и таза неуточненной локализации |
| S 31.0 | Открытая рана нижней части спины и таза |
| S 31.1 | Открытая рана брюшной стенки |
| S 31.7 | Множественные открытые раны живота, нижней части спины и таза |
| S 31.8 | Открытая рана другой и неуточненной части живота |
| S 35 | Травма кровеносных сосудов на уровне живота, нижней части спины и таза |
| S 36 | Травма органов брюшной полости |
| S 37 | Травма тазовых органов |
| S 39 | Другие и неуточненные травмы живота, нижней части спины и таза |
КЛАССИФИКАЦИЯ МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМЫЖИВОТА
I – изолированная, сочетанная (недоминирующая, доминирующая, конкурирующая);
II – одиночная, множественная;
III – открытая, закрытая;
IV– для открытой травмы (ранение):
- огнестрельное, неогнестрельное;
- слепое, сквозное, касательное
- проникающее, непроникающее
V – без повреждения внутренних органов, с повреждением внутренних органов (моноорганные, полиорганные); с повреждением полых органов, паренхиматозных органов, крупных сосудов; с эвентрацией кишечника, большого сальника, селезенки, почки;
VI – жизнеугрожающие последствие травмы живота- продолжающиеся внутрибрюшное кровотечение
VII – нешокогенные, шокогенные (с шоком I степени, с шоком II степени, с шоком III степени).
Различают два основных вида повреждений живота: ранения и закрытые травмы. Критерием является целостность кожного покрова. Ранения живота подразделяют на огнестрельные и неогнестрельные, проникающие и непроникающие, с повреждением и без повреждения внутренних органов, а по характеру раневого канала - на слепые, сквозные, касательные. Среди огнестрельных выделяют ранения пулевые, осколочные (в т.ч. вторичными осколками) и другими ранящими снарядами (стреловидными элементами, шариками, болтами и т.п.). Холодным оружием могут наноситься колотые, резаные, колото-резаные и рубленые ранения. Кроме них возможны ушибленные, размозженные, рваные и укушенные раны.
К проникающим относят повреждения, при которых нарушается целость париетальной брюшины. Они всегда сопровождаются гемоперитонеумом (скоплением крови в брюшной полости).
Внешний вид колотых ран весьма обманчив, так как малые размеры раны и отсутствие наружного кровотечения создают впечатление легкого ранения. Однако при этом могут серьезные повреждения внутренних органов и крупных сосудов, поэтому такого рода ранения заслуживают самого пристального внимания.
Огнестрельные ранения являются наиболее опасными. Масштабы разрушения тканей во много раз превосходят размеры снаряда и проделанного им раневого канала, что обусловлено высокой кинетической энергией ранящего снаряда и его возможным раздроблением в тканях с образованием вторичных снарядов.
Среди закрытых повреждений живота различают ушибы брюшной стенки, отслойку кожно-жирового лоскута, забрюшинную гематому с наличием или без повреждения внутренних органов.
ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Диагностика
Ушибы мягких тканей брюшной стенки характеризуются болезненностью, припухлостью и подкожной гематомой в месте воздействия травмирующего агента.
Ранения. Абсолютным признаком открытой травмы (ранения) является наличие раны (нарушение целостности кожного покрова, наружных слизистых оболочек).
Диагностика ранений живота включает определение жалоб и сбор анамнеза (применение этих методов часто затруднено из-за нарушений сознания вследствие кровопотери либо сочетанных черепно-мозговых повреждений).
Абсолютным признаком проникающего ранения является эвентрация внутренних органов (чаще всего – пряди большого сальника, реже - петли тонкой кишки), истечение из раны кишечного содержимого, желчи, мочи с соответствующим окрашиванием повязки, белья и запахом.
Непроникающие ранения также как и проникающие могут сопровождаться повреждением внутренних органов.
При отсутствии перечисленных выше признаков диагноз проникающего ранения ставят на основании косвенных симптомов, указывающих на наличие в брюшной полости патологического содержимого. При этом наличие большого количества крови в брюшной полости сочетается с признаками общей кровопотери, а содержимого желудочно-кишечного тракта и мочи – и признаками интоксикации и перитонита. Окончательное заключение о характере ранения выносят только после первичной хирургической обработки раны брюшной стенки на госпитальном этапе оказания скорой медицинской помощи.
Повреждение внутренних органов живота. Могут встречаться как при открытых, так и при закрытых травмах живота. Отсутствие ссадин, кровоподтеков, кровоизлияний на передней брюшной стенки не исключает наличие травмы внутренних органов.
При травме живота различают повреждения:
- паренхиматозных органов (печень, селезенка, поджелудочная железа, почки),
- полых органов (желудочно-кишечный тракт, желчный пузырь, мочевой пузырь),
- сосудов (аорта, нижняя полая вена, воротная вена, сосуды брыжейки).
При травме живота выявляются: болевой синдром, синдром внутреннего кровотечения и острой кровопотери, симптомы перитонита. При повреждениях тех или иных органов и структур превалируют различные симптомы и синдромы. Так при повреждении паренхиматозных органов и крупных сосудов на первый план выступают признаки внутреннего кровотечения и острой кровопотери: бледностью кожи и слизистых, прогрессирующим снижением артериального давления, учащением пульса и дыхания. Местные симптомы, обусловленные внутрибрюшным кровотечением (напряжение мышц передней брюшной стенки, перитонеальные симптомы) обычно выражены слабо. В таких случаях наиболее важным клиническим признаком являются притупление перкуторного звука во фланках живота и ослабление кишечной перистальтики. Повреждение полых органов быстро приводит к развитию перитонита, основными признаками которого являются боль в животе, сухой язык, жажда, заостренные черты лица, тахикардия, грудной тип дыхания, напряжение мышц передней брюшной стенки, распространенная и резкая болезненность при пальпации живота, положительные симптомы раздражения брюшины, отсутствие шумов кишечной перистальтики. Значительные диагностические трудности представляют случаи закрытых разрывов забрюшинно расположенных отделов ободочной и двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы. Клиническая картина при этой травме вначале бывает стертой и проявляется лишь после развития тяжелых осложнений (забрюшинная флегмона, перитонит, динамическая кишечная непроходимость и пр.). Закрытые повреждения почек также трудно и поздно диагностируются. Они обычно сопровождаются болями в соответствующей половине живота и поясничной области с иррадиацией в паховую область. Постоянными симптомами в таких случаях будут макро- и микрогематурия. Однако гематурия может отсутствовать при отрыве сосудистой ножки от почки или при разрыве мочеточника. В дальнейшем, при поздней диагностике отмечается подъем температуры, образованием паранефральной урогематомы, которая приводит к развитию забрюшинной флегмоны и сепсиса. При закрытой травме живота могут происходить подкапсульные разрывы печени и селезенки. В этих случаях кровотечение в брюшную полость может начаться через значительное время (до 2-3 недель и более) после травмы в результате разрыва капсулы органа, растянутой образовавшейся под ней гематомой (подкапсульные разрывы печени и селезенки). Распознавание внутрибрюшных повреждений особенно затруднено, когда имеется сочетанный характер травмы. При сопутствующей черепно-мозговой травме классические симптомы острого живота маскируются общемозговой и очаговой неврологической симптоматикой. Напротив, клиническая картина, напоминающая симптомы повреждения внутренних органов живота, может провоцироваться переломами ребер, забрюшинной гематомой при переломах костей таза и т.п.
Любая колото-резанная рана в области живота на догоспитальном этапе считается проникающей (под вопросом)!
Лечение
Основными современными принципами оказания скорой медицинской помощи пострадавшим с сочетанной, множественной и изолированной травмой живота, сопровождающейся травматическим шоком на догоспитальном этапе являются:
· синдромальная диагностика неотложных состояний и тяжелых повреждений;
· оказание скорой медицинской помощи в оптимальном объеме и в минимальные сроки, устранение угрожающих жизни состояний на месте;
· реаниматологическая поддержка во время транспортировки;
· быстрая доставка пострадавшего с сочетанной травмой живота и тяжелым шоком непосредственно в операционное отделение для противошоковых мероприятий многопрофильного специализированного стационара «скорой помощи» с предварительным оповещением его дежурной бригады;
· соблюдение правила «золотого часа»;
· необходимость использования специализированных выездных бригад скорой медицинской помощи.
Выявление доминирующего повреждения, оценка тяжести шока и угрожающего жизни пострадавшего синдрома с обязательной попыткой его коррекции являются основными задачами при оказании скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе. Лечебные мероприятия, в условиях скорой помощи, следует производить в необходимом для устранения жизнеугрожающих последствий травмы, объеме и обеспечить скорейшую и безопасную транспортировку пострадавшего в многопрофильный стационар.
Рана брюшной стенки требует наложения асептической давящей повязки. При этом остановку наружного кровотечения можно осуществлять всеми доступными методами гемостаза (включая использование местных гемостатических средств).
При эвентрации - выпавшие из раны внутренности не вправляются, а укрываются стерильными салфетками, смоченным изотоническим раствором NaCl, защищаются от сдавления ватно-марлевым «бубликом» и рыхло бинтуются - фиксируются повязкой к брюшной стенки. Инородные тела из раны не извлекать!
Противошоковая терапия проводится в соответствии с имеющимися протоколами. Инфузионная терапия (800-1200 мл 0,9% NaCl, 400-800 мл ГЭК 130-200 в/в капельно) и введение глюкокортикоидов (гидрокортизон 125-250 мг в/в капельно и (или) преднизолон 60-120мг в/в капельно или струйно) на догоспитальном этапе показаны при травме живота со значительной кровопотерей и признаками травматического шока. Объем кровопотери определяют по величине наружного кровотечения, частоте пульса, уровню артериального давления и наличию признаков большого гемоторакса, по индексу Альговера. При необходимости инфузионную терапию, внутривенное капельное введение глюкокортикоидов, ИВЛ и оксигенотерапию нужно продолжать во время транспортировки пострадавшего в стационар (А, 1+).
Сочетанная травма,при которой ведущим является повреждение живота, очень опасна для пострадавшего. Тяжесть состояния в этих случаях часто определяется локализацией и распространенностью повреждений каркаса и внутренних органов груди, черепа, головного мозга, живота, позвоночника, таза и конечностей. Эти повреждения всегда сопровождаются травматическим шоком. Лечебные мероприятия у этой категории пострадавших следует начинать с восстановления и поддержания проходимости дыхательных путей, оксигенотерапии, проведения ИВЛ при угнетении спонтанного дыхания, возмещения кровопотери, обезболивания (А,1+).
Устранение болевого синдрома при повреждениях живота достигается путем парентерального введения наркотических (промедол 2% - 1мл в/м или в/в в разведении, медленно; трамадол 5% - 2 мл в/м или в/в) и (или) ненаркотических анальгетиков (анальгин 50% - 2-4 мл в/в или в/м, кетопрофен 50мг/мл в/в или в/м 2-4 мл).
При критическом ухудшении состояния и прогрессировании дыхательной недостаточности выполняется интубация трахеи и осуществляется перевод пострадавшего с травмой живота на ИВЛ (А, 1+).
В таблице 1 представлен один их возможных вариантов анестезии на догоспитальном этапе при выполнении интубации трахеи и переводе больного на ИВЛ. Реализация подобной рекомендации в практической деятельности, возможна только в том случае, если в составе бригады скорой помощи есть сертифицированный врач-анестезиолог-реаниматолог. Фельдшерская или врачебная бригада скорой медицинской помощи, не имеющая в своем составе профильного специалиста, должны вызвать в помощь специализированную выездную бригаду скорой медицинской помощи.
Таблица 1
Перечень лекарственных препаратов, необходимых для интубации трахеи
| № | Препарат | Средняя доза пациенту массой 70-80 кг | Доза на 1 кг массы тела | |
| Атропин | 0,5-1 мг (но не менее 0,5 мг) | 0,5-1,0 мл 0,1% раствора | 0,01 мг/кг | |
| Диазепам (седуксен, реланиум) | 5-10 мг | 1-2 мл 0,5% раствора | 0,15 мг/кг | |
| Фентанил | 0,1-0,2 мг | 2-4 мл 0,005% раствора | 1,5 мкг/кг | |
| Если данными средствами не удаётся добиться соответствующего уровня анестезии и релаксации, то вводится | ||||
| Сукцинилхолин (дитилин) | 100 мг | 5 мл 2% раствора | 1,5 мг/кг |
Что нельзя делать:
- транспортировать пострадавшего без попытки стабилизации витальных функций;
- затягивать время оказания экстренной помощи на догоспитальном этапе;
- при эвентрации вправлять выпавшие из раны внутренности;
- поить и кормить пострадавшего.
Все пострадавшие с ранениями живота, закрытой травмой живота с подозрением на повреждение внутренних органов доставляются в положении лежа в хирургический стационар, а с сочетанной травмой живота и развитием травматического шока в многопрофильный стационар.