Задача 41
Сразу после рождения последа из родовых путей появились обильные кровяные выделения в количестве 500 мл и кровотечение продолжается. Состояние родильницы удовлетворительное, гемодинамические показатели в пределах нормы. Матка при пальпации большая, мягкая, приходит в тонус при массаже.
Диагноз? План ведения?
Диагноз: гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде.
План ведения: катетеризация мочевого пузыря, осмотр последа для подтверждения его целостности, операция ручного обследования матки, наружный и внутренний массаж матки, инфузияутеротоников, лед на низ живота, по показаниям баллонная тампонада матки, тщательный учет кровопотери, клинический анализ крови, ВСК, гемостаз.
Задача 42
После рождения последа из родовых путей появились обильные кровяные выделения в объеме 500 мл и кровотечение продолжается. При ручном обследовании матки остатков частей последа или разрыва матки не выявлено. При осмотре мягких тканей родовых путей с помощью акушерских зеркал разрывов не обнаружено. Матка дряблая, плохо сокращается. Общая кровопотеря достигла 1200 мл (кровь со сгустками).
Диагноз? План ведения?
Диагноз: массивное гипотоническое маточное кровотечение в раннем послеродовом периоде
План ведения: сокращающая и инфузионная терапия, оценка гемостаза, при продолжающемся кровотечении проведение эмболизации маточных артерий, а при отсутствии возможностей для эмболизации - проведение хирургического лечения с использованием аппарата «cell-saver», контроль лабораторных показателей, профилактика ДВС-синдрома, инфузионно-трансфузионная терапия для восполнения кровопотери. Обеспечить наличие препаратов крови соответствующих группе крови родильницы.
Задача 43
При осмотре последа после его рождения обнаружено: на поверхности отсутствует долька размерами 3х3см, оболочки рваные. Матка плотная, сократившаяся. Выделения кровяные, умеренные.
Диагноз? План ведения?
Диагноз: ранний послеродовый период, задержка частей последа в матке.
План: ручное обследование матки для удаления задержавшихся в матке частей последа, контроль за сократительной деятельностью матки в послеродовом периоде (включая УЗ исследование) и за объемом послеродовых выделений. Профилактика гнойно-септических осложнений.
Задача 44
У родильницы через 10 дней после родов появились обильные кровяные выделения. Состояние пациентки удовлетворительное, гемодинамические показатели в пределах нормы. ПриУЗ исследовании – матка увеличена в размерах, полость матки расширена до 4 см, в полости неоднородное содержимое с жидкостью и эхоплотными компонентами. При влагалищном исследовании – матка увеличена в размерах, шейка матки сформирована, наружный зев шейки матки закрыт.
Диагноз? План ведения?
Диагноз: кровотечение в позднем послеродовом периоде.
План ведения: гистероскопия с выскабливанием матки, сокращающая и антибактериальная терапия для профилактики гнойно-септических осложнений, гистологическое исследование полученного материала, контроль за сократительной деятельностью матки в динамики с использованием УЗ исследования.
Задача 45
У родильницы (масса тела – 65 кг), через 1 час после кесарева сечения в связи с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты (кровопотеря составила 1200мл), появились обильные кровяные выделения из родовых путей в количестве 300мл. Вытекающая кровь образует рыхлые, легко разрушающиеся сгустки. Состояние пациентки тяжелое, АД – 80/55 мм рт. ст. (рабочее АД – 110/70 мм рт. ст.), пульс – 125 уд в мин., кожные покровы бледные. Матки с трудом пальпируется через переднюю брюшную стенку, дряблая, не реагирует на массаж и внутривенное введение утеротоников.
Диагноз? План ведения?
Диагноз: массивное атоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде, гемораггический шок, ДВС-синдром.
План ведения: при наличии возможности - эмболизация маточных артерий, при отсутствии эффекта или возможности для эмболизации – оперативное лечение с использованием аппарата «cell-saver», перевязка внутренних подвздошных артерий, при продолжающемся кровотечении - удаление матки, инфузионно-трансфузионная терапия с использованием СЗП и эритроцитарной массы под контролем показателей гемостаза, контроль лабораторных показателей, лечение ДВС-синдрома.
Задача 46
Через 10 минут после рождения ребенка из родовых путей появились обильные кровяные выделения, которые достигли объема 400мл и продолжаются. Матка плотная, хорошо сократившаяся. При использовании приема Кюстнера-Чукалова (нажатии ребром ладони над лоном) пуповина втягивается.
Предположительный диагноз? План ведения?
Диагноз: кровотечение в III периоде родов (указать возможные причины).
План ведения: операция ручного отделения плаценты и выделения последа, при наличии показаний - баллонная тампонада матки, контроль за сократительной деятельностью матки и объемом выделений из родовых путей в раннем послеродовом периоде, восполнение кровопотери в зависимости от ее объема.
Задача 47
У родильницы через 10 минут после рождения ребенка появились кровяные выделения из родовых путей в количестве 300мл. Признаков отделения последа нет. Кровотечение продолжается. При операции ручного отделения плаценты и выделения последа не удается отделить плаценту от матки.
Диагноз? План ведения?
Диагноз: III период родов, частичное истинное врастание плаценты, кровотечение.
План ведения: прекращение операции ручного отделения плаценты и выделения последа, хирургическое лечение с использованием аппарата «cell-saver» и, при возможности, эмболизации маточных артерий: лапаротомия, при продолжающемся кровотечении удаление матки, лабораторное исследование клинических анализов крови и свертывающей системы крови, мероприятия направленные на восполнения кровопотери, профилактику геморрагического шока и ДВС-синдрома.
Задача 48
У роженицы через 5 минут после рождения ребенка появились кровяные выделения из родовых путей в количестве 300мл и кровотечение продолжается. При использовании приема Кюстнера-Чукалова (нажатии ребром ладони над лоном) пуповина втягивается. Матка при пальпации большая, мягкая, недостаточно сократившаяся.
Диагноз? План ведения?
Диагноз: III период родов, кровотечение.
План ведения: произвести операцию ручное отделение плаценты и выделение последа. Проводить мероприятия направленные на усилении сократительной способности матки (инфузияутеротоников, катетеризация мочевого пузыря, лед и тяжесть на низ живота, при наличии показаний – баллонная тампонада матки). Контроль лабораторных показателей свертывающей системы крови.
ГНБеременных
Задача 49
У беременной 19 лет со сроком гестации 35 недель при очередном посещении женской консультации обнаружено, что еженедельная прибавка массы тела составила 800 г. I половина беременности протекала без осложнений. С 32 недель появились отеки на голенях к концу дня. За последнюю неделю отеки увеличились, стали постоянными. Рост 162 см. Масса тела 75 кг. АД 115/70 мм.рт.ст. на обеих руках. При осмотре определяются отеки нижних конечностей и живота. Со стороны внутренних органов изменений не обнаружено. Окружность живота 85 см. Высота дна матки – 35 см. Положение плода продольное, предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 уд.в мин.
Диагноз. План обследования и лечения.
Диагноз: Беременность 35 недель. Головное предлежание. Отеки беременных. План обследования: общеклинические анализы (общий анализ крови, мочи, анализ мочи по Нечипоренко), измерение диуреза, ежедневное измерение АД, УЗИ плода, допплерометрия маточно-плодово-плацентарного кровотока, кардиомониторинг плода.
Задача 50.
Машиной скорой помощи в родильный дом доставленапервобеременная 23 лет. Срок гестации 32 недели. Женскую консультацию не посещала в течение месяца. Последние 3 дня беременную беспокоили головные боли, тошнота, была однократная рвота. Муж вызвал скорую помощь. Во время транспортировки лекарственные препараты не вводились. При поступлении общее состояние тяжелое. Жалобы на головную боль. Лицо гиперемировано, одутловатое. Значительные отеки на ногах и передней брюшной стенке. При измерении АД, которое составило 160/100 мм.рт.ст., у беременной появились судороги.
Диагноз. Наметить план лечения соответственно протоколу. Отметить ошибки при транспор
тировке и в приемном отделении родильного дома.
Диагноз: Беременность 32 недели. Гестоз тяжелой степени. Эклампсия.
План лечения:
1. MgSO45 г внутривенно в течении 5-10 мин., далее со скоростью 2г/ч инфузоматом;
2. Одновеременно смещение матки влево (валик под правую ягодицу, давление на перстневидный хрящ (для восстановления проходимости дыхательных путей), оксигенация кислородом;
3. Дополнительно, при продолжении судорожного синдрома - MgSO4 2-4 г, диазепам 20 мг в/в;
4. При сохранении судорожной готовности – тиопентал натрия 100-200 мг в/в капельно, ИВЛ;
5. Инфузионная терапия в объеме 40-45 мл (кристаллоиды);
6. Гипотензивная терапия.
Ошибки при транспортировке и в приемном отделении – отсутствие мероприятий, направленных на профилактику приступов эклампсии.