1. Диагноз: нетяжѐлая внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония.
Диагноз «правосторонней пневмонии» поставлен на основании:
жалоб (на повышение температуры до 38°С, слабость, озноб, кашель со светлой мокротой);
анамнеза (острое начало заболевания);
данных объективного исследования (дыхание ослаблено в нижней половине правого лѐгкого, там же выслушивается крепитация, при перкуссии - притупление перкуторного звука).
Нетяжѐлая пневмония установлена ввиду отсутствия критериев тяжести.
Внебольничная пневмония установлена на основании начала заболевания амбулаторно, за 3 дня поступления в стационар.
2. Общий анализ крови (оценка воспалительной реакции);
общий анализ мокроты (оценка выраженности местного воспалительного ответа, дифференциальная диагностика с аллергическими заболеваниями лѐгких); бактериологическое исследование мокроты (для выделения возбудителя пневмонии); рентгенография лѐгких в прямой и правой боковой проекции (для подтверждения наличия инфильтративных изменений в правом лѐгком).
3. Постельный режим, обильное питье.
Антибиотики широкого спектра действия пенициллинового ряда (например, Амоксициллин 500 мг 3 раза в день внутрь).
Муколитик (например, Амброксола гидрохлорид по 30 мг 3 раза в день внутрь). Жаропонижающие при температуре тела > 38°С (например, Парацетамол 500 мг внутрь не чаще 1 раза в 6 часов).
4. Диагноз: основной - агранулоцитоз. Осложнения: нетяжѐлая внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония.
Диагноз «агранулоцитоз» поставлен на основании данных общего анализа крови (лейкопения, агранулоцитоз), а также с учѐтом наличия инфекционного осложнения - нетяжѐлой внебольничной правосторонней нижнедолевой пневмонии.
Диагноз «пневмония» поставлен на основании жалоб (на повышение температуры до 38°С, слабость, озноб, кашель со светлой мокротой):
- анамнеза (острое начало заболевания с лихорадкой, интоксикацией и влажным кашлем);
- данных объективного исследования (дыхание ослаблено в нижней половине правого лѐгкого, там же выслушивается крепитация, при перкуссии - притупление перкуторного звука);
- изменений на рентгенограмме лѐгких (инфильтративные изменения в нижней доле правого лѐгкого).
Пневмония внебольничная, так как возникла не в стационаре. Пневмония нетяжѐлая, так как отсутствуют следующие критерии тяжѐлого течения: температура тела > 38,5°С, САД
< 90 мм рт. ст., ДАД < 60 мм рт. ст., поражение более 1 доли лѐгкого, наличие лѐгочных осложнений пневмонии, ЧД > 30 в минуту, paO2 < 60 мм рт. ст., нарушение сознания,
сепсис. Лейкопения в данном примере первична и связана с агранулоцитозом, а не с тяжестью пневмонии.
5. Больной требуется госпитализация в гематологическое отделение стационара.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 16 [K001997] задачу
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной П. 35 лет обратился к терапевту поликлиники с жалобами на эпизоды внезапно возникающего головокружения при интенсивной физической нагрузке, эпизод кратковременной потери сознания.
Анамнез: ранее у врачей не наблюдался, хронические заболевания отрицает. Считает себя больным в течение 2 месяцев, когда впервые появились эпизоды головокружения.
Накануне вечером после интенсивной нагрузки (переносил мебель) был эпизод кратковременной потери сознания. К врачу не обращался.
Наследственность: отец – внезапная смерть в 43 года.
При осмотре: состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы и слизистые обычной окраски, высыпаний нет. Периферических отѐков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание в лѐгких везикулярное, хрипов нет, ЧД – 14 в мин. Верхушечный толчок усилен, концентрический. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС=60 уд в минуту. В области верхушки и вдоль левого края грудины выслушивается интенсивный систолический шум. АД=120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезѐнка не пальпируются. Стул оформленный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Пациенту снята ЭКГ – ритм синусовый, правильный, ЧСС – 64 в мин. Отклонение ЭОС влево. RV6>RV5>RV4. Индекс Соколова-Лайона 45 мм.
Вопросы:
1. Предложите план обследования пациента, обоснуйте.
2. Пациенту проведено обследование: ЭХОКГ – полости сердца не расширены, ФВ 56%. Толщина задней стенки ЛЖ – 13 мм, толщина межжелудочковой перегородки – 18 мм, индекс массы миокарда – 132 г/м2. Ваши дальнейшие действия для постановки диагноза? Обоснуйте свой выбор
3. По результатам самостоятельного контроля АД и СМАД у пациента регистрируются нормальные значения АД. По результатам лабораторно-инструментального обследования не выявлено поражение других органов-мишеней, факторов риска нет. Поставьте окончательный диагноз.
4. Обоснуйте диагноз.
5. Назначьте терапию, дайте рекомендации.