а) срочно начать операцию;
б) в течение двух часов проводить интенсивную терапию с целью подготовки больной к оперативному лечению;
в) в течение 30-40 минут провести интенсивную терапию, которую продолжить по ходу операции.
Выберете тактику, которую считаете правильной и проверьте себя:
а) Ваше решение поспешно, т.к. больная нуждается в проведении реанимационных мероприятий, направленных на выведения ее из шока в сжатые сроки, с целью относительной стабильности ее состояния.
б) Выбор ошибочный, т.к. затянувшаяся по времени предоперационная подготовка с проведением инфузионно-трансфузионной терапии не дает возможности решить основную задачу – остановить кровотечение хирургическим путем.
в) Ваше решение правильное. Можно рассчитывать на успех, если взаимодействия хирурга-гинеколога и анестезиолога-реаниматолога осуществляются четко и быстро. Анестезиолог в сжатые сроки (30-40 минут) проводит реанимационные мероприятия, направленные на выведение больной из шока, добиваясь относительной стабилизации ее состояния, и приступает к анестезиологическому пособию. При угрожающем состоянии больной (нестабильной гемодинамики) оперативное вмешательство проводится в три этапа:
1 этап - (чревосечение), остановка кровотечения (зажимы на мезосальпинкс и маточный конец трубы);
2 этап – продолжение реанимационных мероприятий
3 этап - продолжение операции.
Ответ на первый вопрос:
Диагноз: Остро прервавшаяся правосторонняя внематочная беременность (разрыв трубы). Геморрагический шок II степени.
Какая еще патология может дать подобную клиническую картину синдрома «острого живота»?
а) Перекрут ножки опухоли яичника.
б) Острый аппендицит.
в) Апоплексия яичника.
Выберете наиболее вероятное заболевание и проверьте себя:
а) Вы не правы, так как, не смотря на ряд общих симптомов (острое начало с выраженным болевым синдромом, тошнота, рвота, синдромы раздражения брюшины) признаки внутреннего кровотечения отсутствуют, влагалищные своды глубокие;
б) Выбор ошибочен. При аппендиците боли чаще появляются в эпигастральной области, затем спускаются в правую подвздошную область. Как и в данном случае, характерными симптомами остаются тошнота, рвота, болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины. Но, как и в предыдущей ситуации, симптомы внутрибрюшного кровотечения отсутствуют.
в) Вы правы. Смешанная форма апоплексии яичника имеет много общего в клинической картине с разрывом трубы, так как, в обоих случаях имеют место симптомы внутреннего кровотечения с выраженным болевым синдромом. Отсутствие задержки месячных и кровяных выделений из влагалища склоняют чаще всего в пользу апоплексии яичника, но доказательность весьма относительна. Тяжесть состояния больной при наличии внутреннего кровотечения не дают возможности проводить дальнейшую дифференциальную диагностику, используя различные методы, и заставляют врача приступить к экстренному чревосечению, во время которого и устанавливается окончательный диагноз.
II Раздел
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Для самоконтроля и обучения с эталонами ответов
Задача № 1
Больная К., 32 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на неприятные ощущения во влагалище, бели.
Анамнез: считает себя больной в течение трех недель, когда без видимой причины появились указанные жалобы, а также боли при половых сношениях. Проводимые спринцевания влагалища слабым раствором перманганата калия давали кратковременное и незначительное улучшение. В детстве перенесла коревую краснуху, скарлатину. Взрослой часто болеет простудными заболеваниями.
Менструальная функция без особенностей, последние месячные две недели назад. Половая жизнь с 25 лет, в браке. Было три беременности, две из них закончились родами, третья - медицинским абортом 3 года назад. Перенесенные ранее гинекологические заболевания отрицает.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Питание избыточное. Температура нормальная. Со стороны органов грудной и брюшной полости патологии не выявлено. Наружные гениталии без особенностей.
Осмотр при помощи зеркал: слизистая влагалища и шейки матки незначительно гиперемирована, шейка цилиндрической формы, из зева слизистые выделения.
Влагалищное исследование: влагалище рожавшей, шейка матки цилиндрической формы, тугоэластической консистенции, зев закрыт. Матка нормальной величины, обычной консистенции, подвижная, безболезненная, в правильном положении. Придатки не определяются, область их безболезненная. Своды не изменены. Выделения гноевидные, жидкие, в большом количестве.
Предварительный диагноз? План обследования? Какие результаты исследования вы предполагаете получить, подтверждающие ваш диагноз? Принципы лечение?
Задача № 2
Больная В., 24 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на обильные выделения из половых путей, жжение и зуд в области влагалища и наружных половых органов, чувство тяжести внизу живота.
Анамнез: в детстве болела корью и краснухой. Менструальная функция без особенностей. Последняя менструация в срок, за десять дней до обращения к врачу. Половая жизнь с 19 лет. В настоящее время не в браке. Было две беременности: первая - закончилась родами, вторая – медицинским абортом год назад.
Заболела остро два дня назад, когда появились вышеуказанные жалобы, которые усилились в своем проявлении. Гигиенические мероприятия не дали положительного результата. Две недели назад имела случайную половую связь.
Объективное исследование: общее состояние удовлетворительное.
Температура тела 36,8°. Со стороны органов грудной и брюшной полости без патологии. Физиологические отправления в норме.
Гинекологическое исследование: при осмотре наружных половых органов отмечается гиперемия больших и малых половых губ, преддверия влагалища. При осмотре в зеркалах отмечается также выраженная гиперемия слизистых оболочек влагалища и влагалищной части шейки матки, отек. В заднем влагалищном своде в значительном количестве имеются желто-зеленые жидкие выделения, пенистые, с неприятным запахом.
Влагалищное исследование: влагалище рожавшей. Шейка матки эластичная, цилиндрической формы, наружный зев закрыт. Матка не увеличена, в правильном положении, с гладкой поверхностью, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не пальпируются, область их безболезненная. Параметрии без особенностей. Влагалищные своды глубокие.
Поставьте предварительный диагноз. Какое дополнительное исследование необходимо провести? Если диагноз подтвердиться, назначьте лечение?
Задача № 3
Больная С., 30 лет, предъявляет жалобы на чувство дискомфорта во влагалище, жжение, зуд, бели творожистого характера. Считает себя больной в течение недели.
Анамнез: в детстве перенесла ветряную оспу, тонзилэктомию. Менструальная функция без особенностей. Имела две беременности, закончившиеся родами. В течение трех лет с целью контрацепции использует гормональные препараты.
Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Температура тела нормальная. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.
Осмотр при помощи зеркал: слизистая влагалища и шейки матки резко гиперемированы, отечны. Между складками влагалища имеются белесоватые налеты, которые с трудом снимаются марлевым шариком, и выделения творожистого вида.
При бимануальном исследовании патологии не обнаружено.
Предполагаемый диагноз? План обследования? Лечение, в случае подтвердившегося диагноза? Имелись ли предрасполагающие факторы к развитию данного заболевания?
Задача № 4
Больная Г., 42 лет, предъявляет жалобы на обильные выделения из влагалища с неприятным запахом, усиливающиеся после половых сношений, рези непостоянного характера при мочеиспускании.
Анамнез: считает себя больной в течение трех месяцев, проводила влагалищные спринцевания раствором марганцево-кислого калия, питьевой соды, которые практически не давали эффекта.
В детстве перенесла корь, страдала частыми ангинами. Менструальная функция без особенностей. Половая жизнь с 23 лет. Было четыре беременности, две из них закончились родами, две - медицинскими абортами. Пять лет назад проводилась криодеструкция шейки матки по поводу псевдоэрозии.
Объективно: состояние удовлетворительное, питание повышено. Со стороны внутренних половых органов патологии не выявлено. Физиологические отправления в норме.
Осмотр при помощи зеркал: воспалительная реакция стенок влагалища отсутствует (нет гиперемии и отека слизистой). В заднем своде в значительном количестве жидкие, серого цвета, гомогенные бели с неприятным запахом. При влагалищном и бимануальном исследовании патологии не выявлено.
Предполагаемый диагноз? План обследования? Дифференциальная диагностика? План лечения в зависимости от результатов обследования?
Задача № 5
Больная Ю., 32 лет, обратилась с жалобами на недомогание, озноб, интенсивные боли в промежности, затрудняющие движение. Считает себя больной в течение трех дней. Отмечает подъем температуры до 38,2° С.
Менструации без особенностей, последняя - три недели назад, в срок. Половая жизнь с 17 лет. Пять лет назад перенесла острую гонорею, страдает хроническим сальпингоофоритом.
Объективно: состояние удовлетворительное, температура тела 38,5°, пульс 88 уд/мин, со стороны внутренних органов и систем без патологических изменений.
Status localis: половая щель смещена вправо, левая большая половая губа увеличена, отечна, гиперемирована. При её пальпации определяется резко болезненное, округлое образование 4,0х3,0х3,0 см, с участками флюктуации, имеется увеличение и болезненность паховых лимфатических узлов слева.
В зеркалах: осмотр затруднен из-за выраженной болезненности, слизистая влагалища гиперемирована, гноевидные, обильные выделения.
Бимануальное исследование: шейка матки обычной консистенции, наружный зев закрыт, матка в anteversio-flexio, нормальных размеров, подвижная, безболезненная, придатки с обеих сторон не увеличены, безболезненны. Своды свободные. Выделения желто-зеленого цвета без запаха.
Диагноз? План обследования? Тактика ведения?
Задача № 6
К.,26 лет, предъявляет жалобы на бели и контактные кровянистые выделения.
Анамнез: в детстве перенесла корь, ангину, аппендеэктомию. Менструальная функция без особенностей. Половая жизнь с 25 лет, беременностей не было. Вышеуказанные жалобы появились четыре месяца назад. Профосмотр год назад – здорова.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не обнаружено.
Осмотр шейки матки в зеркалах: шейка конической формы, несколько гипертрофирована, слизистая вокруг наружного зева ярко-красного цвета, из зева гноевидные выделения. На границе наружного зева на задней губе шейки матки имеется участок 1x1 см ярко-красного цвета с бархатистой поверхностью, покрытый гноевидными выделениями, легко кровоточащий при дотрагивании. При бимануальном исследовании патологии не обнаружено.
Предполагаемый диагноз? Укажите алгоритм обследования больной с патологией шейки матки. На основании какого метода исследования может быть окончательно верифицирован диагноз? Составьте план лечения.
Задача № 7
0., 28 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на боли внизу живота, повышение температуры, общую слабость.
Анамнез: в детстве перенесла корь, тонзилэктомию. Менструальная функция без особенностей. Было три беременности, две из них закончились нормальными родами, последняя неделю назад - медицинским абортом в сроке II недель. Выписана была из стационара на следующий день после аборта. Указанные жалобы появились вчера, боли в животе усилились, температура повысилась до фибрильных цифр.
0бъективно: общее состояние удовлетворительное. Температура 38,30. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета. Со стороны органов грудной и брюшной полости без патологии. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, незначительно болезненный над лоном. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
Осмотр шейки матки в зеркалах: из цервикального канала истекают обильные гнойные выделения, во влагалище - гноевидные бели.
Влагалищное исследование: влагалище рожавшей, шейка цилиндрической формы, обычной консистенции, наружный зев закрыт. Бимануально: тело матки в правильном положении, несколько увеличено, мягкой консистенции, болезненное при пальпации и смещении. Придатки не пальпируются, влагалищные свода глубокие, безболезненные.
Поставьте диагноз. План обследования? План лечения больной?
Задача № 8
В., 28 лет, поступила в отделение в порядке неотложной помощи с жалобами на интенсивные боли внизу живота пульсирующего характера, особенно слева, иррадиирущие в поясничную область, озноб, повышение температуры до 39°, общую слабость.
Анамнез: в детстве перенесла корь, паротит, взрослой часто болела простудными заболеваниями. Три дня назад заболела гриппом с подъемом температуры до 38,6°.
Менструальная функция без особенностей. Половая жизнь с 20 лет в браке. Первая беременность закончилась медицинским абортом без осложнений, вторая - срочными родами, третья - самопроизвольным выкидышем год назад, осложнившимся кровотечением и воспалением матки и придатков, что потребовало лечения в стационаре в течение 2-х недель. Через три месяца после выписки вновь проводилось лечение в стационаре в связи с обострением двустороннего аднексита.
Данное заболевание связывает с переохлаждением. Несмотря на прием анальгетиков, боли усилились, появились гнойные выделение из половых путей.
0бъективно: общее состояние больной средней тяжести, отмечается гиперемия лица. Температура 38,8°, пульс 120 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 120/70 мм. рт. ст. Со стороны органов грудной клетки патологии не обнаружено. Живот принимает участие в акте дыхания, не вздут, резко болезненный при пальпации в нижних отделах, особенно слева, где отмечается небольшое напряжение мышц передней брюшной стенки. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Гинекологическое исследование: в зеркалах - шейка цилиндрическая, зев закрыт, гнойные выделения из цервикального канала. Смещение за шейку болезненное. Матка в правильном положении, нормальных размеров, обычной формы и консистенции, чувствительная при пальпации. Правые придатки не пальпируются, область их без особенностей. Слева и несколько кзади от матки определяется образование овоидной формы, размером 4x8 см, плотной консистенции, с участками размягчения, ограничено в подвижности, резко болезненное и напряженное. Параметрии и влагалищные своды без особенностей.
Предполагаемый диагноз? План обследования больной? Предложите план лечения и обоснуйте дальнейшую тактику.
Задача № 9
Н.,25 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на интенсивную постоянную боль внизу живота с иррадиацией в поясницу, озноб, потливость, повышение температуры до 39°, общую слабость.
Анамнез: в детстве перенесла корь, коклюш. Два года назад оперирована по поводу калькулезного холецистита. Менструальная функция без особенностей. Половая жизнь с 20 лет, брак первый. Были одни роды и два медицинских аборта, второй аборт два года назад осложнился воспалением придатков матки, по поводу которого больная лечилась две недели в стационаре. Год назад было обострение заболевания, длительно лечилась амбулаторно. Считает себя больной в течение пяти дней, заболевание связывает с переохлаждением. Принимала таблетки тетрациклина.
0бъективно: общее состояние больной средней тяжести, пульс 92 уд/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 110/70 мм. рт. ст. Температура тела 38,8°. Со стороны органов и систем патологических изменений не обнаружено. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, участвует в акте дыхания, несколько напряжен и болезненный в нижних отделах, здесь же имеются симптомы раздражения брюшины. При перкуссии свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
Гинекологическое исследование: при осмотре в зеркалах шейка матки без патологии. Влагалище рожавшей, шейка матки цилиндрической формы, наружный зев закрыт. Тело матки четко не контурируется из-за резкой болезненности при исследовании. Левые придатки не пальпируются. Справа и кзади от матки определяется плотное, бугристое, болезненное, резко ограниченное в подвижности образование. Задний влагалищный свод несколько уплощен.
Диагноз? Составьте план лечения. Что будет определять дальнейшую врачебную тактику?
Задача № 10
С., 32 лет, доставлена машиной скорой помощи. Жалобы на резкие боли внизу живота, озноб, повышение температуры до 39,2°, выраженную слабость, тошноту, однократную рвоту.
Анамнез: в детстве перенесла корь, бронхит, тонзилэктомию. Менструальная функция не нарушена, последняя менструация закончилась пять дней назад. Половая жизнь с 25 лет. Было три беременности: одни роды и два самопроизвольных выкидыша, последний год назад осложнился воспалением матки и придатков, по поводу чего лечилась в стационаре. В последующем периодически беспокоили бели гноевидного характера, чувство тяжести в нижних отделах живота, К врачу не обращалась, самостоятельно применяла влагалищные шарики и проводила спринцевания дезинфицирующими растворами.
Объективно: состояние больной средней тяжести. Лицо гиперемировано. Температура 39,5°. Пульс 112 уд/мин., ритмичный. АД 120/80 мм. рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные, живот умеренно вздут, в акте дыхания не участвует, болезненный во всех отделах при пальпации. Имеется напряжение мышц передней брюшной стенки и признаки раздражения брюшины. Физиологические отправления в норме. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Гинекологическое исследование: при осмотре в зеркалах шейка матки без патологии. При смещении шейки отмечается болезненность. Матка четко не определяется. Справа и слева в области придатков определяются опухолевидные образования без четких контуров, туго эластической консистенции, овоидной формы, спаянные с маткой, неподвижные, резко болезненные при пальпации. Задний влагалищный свод уплощен, болезненный.
Анализ крови: Нb - 126 г/л., лейкоцитов 22x109 /л. СОЭ 54 мм/час, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ЛИИ - 4,6
Предполагаемый диагноз? Врачебная тактика?
При вскрытии брюшной полости обнаружено: мутный выпот в количестве 200 мл, гиперемия висцеральной и париетальной брюшины, матка нормальной величины, яичники обычного вида. Маточные трубы представлены ретортообразными образованиями размерами 13 х 7 см. Стенки труб гиперемированы, истончены, спаяны с задней стенкой матки, с участками перфораций в интерстициальном и ампулярном отделах, из которых вытекает гнойное содержимое.
Клинический диагноз? Объем операции?
Задача № 11
Ф., 33 лет, предъявляет жалобы на интенсивные боли внизу живота и в пояснице, повышение температуры до 38°, слабость.
Анамнез: в детстве перенесла коревую краснуху, скарлатину, взрослой - бронхит. Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 23 лет. Имела 4 беременности: двое срочных родов и два медицинских аборта. Последний аборт был проведен 10 дней назад в сроке 8 недель, повышение температуры после аборта женщина скрыла, при осмотре на кресле врач отметил недостаточное сокращение матки и чувствительность ее при пальпации. Планировалось отсрочить выписку и начать противовоспалительную терапию, но больная ушла самовольно. Дома появились сукровичные выделения из половых путей, временами возникали боли внизу живота. Температуру не измеряла. За сутки до поступления в стационар резко ухудшилось общее состояние: усилились боли внизу живота в течение ночи и утра, несколько раз был озноб, температура повысилась до 38,6°.
Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледно- розового цвета, гиперемия кожи лица. Пульс 110 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного напряжения. АД, 120/70 мм. рт. ст. Со стороны сердца и легких без патологии. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот участвует в акте дыхания, болезненный при пальпации в нижних отделах, особенно справа. Симптомы Щеткина и Пастернацкого отрицательные, стул был накануне.
В зеркалах - шейка без патологии, из наружного зева выделяется мутная слизь с примесью крови. Бимануально: матка увеличена до 5-6 недельного срока беременности, размягчена, смещена влево, чувствительна при пальпации. Левые придатки не определяются, область их безболезненная. Справа и сбоку от матки от ее ребра матки и до боковой стенки таза пальпируется плотный инфильтрат, верхняя граница которого находится на два поперечных пальца выше пупартовой связки. Инфильтрат болезненный при пальпации, слизистая оболочка правого влагалищного свода под ним неподвижна. При ректальном исследовании получены аналогичные данные.
Анализ крови: Нb - 120 г/л., лейкоцитов 12,5х 109/л, СОЭ - 42 мм/час.
Поставьте диагноз. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данную патологию? Дальнейшая тактика?
Задача № 12
Г., 30 лет, явилась на профилактический осмотр в женскую консультацию. В течение последних трех лет у гинеколога не была. Жалоб не предъявляет.
Анамнез: в детстве перенесла корь и ветряную оспу, взрослой - воспаление легких. Менструации с 12 лет, установились сразу, по 7 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 25 лет, беременностей не было, по этому поводу к врачу не обращалась.
0бъективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Пульс 72 уд/мин, ритмичный. АД 110/70 мм.рт.ст. Со стороны органов грудной и брюшной полости патологии не обнаружено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Гинекологическое исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище нерожавшей. Шейка, матки конической формы, без патологии. Матка увеличена до 8 недель беременности, с неровной поверхностью, плотная, подвижная, безболезненная. Придатки не определяются, область их безболезненная. Своды без особенностей.
Диагноз? Врачебная тактика?
Задача № 13
Больная Ж., 38 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на кровотечение из половых путей, слабость, головокружение.
Анамнез: в детстве перенесла корь и паротит, в репродуктивном возрасте часто болеет простудными заболеваниями. Менструации с 13 лет, установились сразу, по 5-7 дней, умеренные. Половая жизнь с 20 лет, было двое родов и три медициной аборта. Впервые миома была обнаружена 6 лет назад, матка была увеличена до 6 недель беременности. Последний раз была у гинеколога полгода назад, матка соответствовала 10 недельному сроку беременности. В последний год менструации стали обильными. Данное кровотечение началось десять дней назад после 2-х недельной задержки месячных. Прием отвара, настоя из крапивы и пижмы эффекта не дали.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые бледные. Пульс 92 уд/мин, ритмичный, хорошего наполнения. АД 120/80 мм рт.ст. Дыхание везикулярное, на верхушке сердца выслушивается систолический шум. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный. Физиологические отправления в норме.
Гинекологическое исследование: наружные гениталии развиты правильно. Влагалище заполнено жидкой кровью со сгустками, шейка без патологии. Матка увеличена до 12 недель беременности, с неровной, бугристой поверхностью, плотной консистенции, подвижная, безболезненная. Придатки не определяются, область их безболезненная.
Поставьте диагноз. Какой должна быть тактика врача женской консультации? Составьте план обследования. Ваши рекомендации по дальнейшему ведению больной?
Задача № 14
Больная И., 48 лет, обратилась к урологу с жалобами на учащенное мочеиспускание. Урологической патологии не обнаружено, рекомендована консультация гинеколога.
Анамнез: в детстве перенесла скарлатину, коклюш, В репродуктивном возрасте болела гепатитом, имеет гипертоническую болезнь. Менструации с 11 лет, установились сразу, по 7 дней, умеренные, безболезненные. В последний год месячные продолжаются по 7-10 дней. Половая жизнь с 21 года, были одни роды и четыре медицинских аборта. В 30 лет лечилась в стационаре по поводу острого аднексита и псевдоэрозии. В 32 года - ДЭК шейки матки.
Объективно: состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Пульс 100 уд/мин, ритмичный. АД 150/100 мм. рт. ст.
Гинекологическое исследование: наружные половые органы без особенностей. Влагалище рожавшей. Шейка матки деформирована старыми разрывами в родах, имеется выворот слизистой цервикального канала. Матка увеличена до 14 недельного срока беременности, с неровной поверхностью, на передней стенки матки в области перешейка определяется образование размером 6x6 см, плотной консистенции, безболезненное, неподвижное связанное широким основанием со стенкой матки. Придатки не определяются, область их безболезненная. Выделения слизистые.
Диагноз? Составьте план обследования.
Гистологическое исследование соскобов: в цервикальном канале обнаружен железисто-фиброзный полип, в эндометрии – железисто-кистозная гиперплазия.
Есть ли показания к оперативному методу лечения, а в случае их наличия каков ее объем?
Задача № 15
Больная К., 30 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на схваткообразные боли внизу живота и кровотечение из половых путей, которое продолжается в течение суток.
Анамнез: в детстве перенесла скарлатину, ветряную оспу. Месячные с 12 лет, без особенностей. Половая жизнь с 24 лет, было два медицинских аборта и один самопроизвольный выкидыш. В течение последнего года менструации стали обильными, со сгустками, болезненными. В течение последних двух менструальных циклов отмечались межменструальные кровянистые выделения по 3-5 дней, сопровождающиеся приступообразными болями внизу живота. Заболела сутки назад, когда через неделю после прошедшей менструации появились кровянистые выделения из половых путей и умеренные боли внизу живота, вскоре боли стали носить схваткообразный характер, а выделения усилились.
Объективно: состояние удовлетворительное, пульс 80 уд/мин., ритмичный. АД 110/70 мм рт.ст. Со стороны внутренних органов патологических изменений нет. Кожные покровы и видимые слизистые бледные.
Гинекологическое исследование: наружные половые органы без особенностей. Шейка матки гипертрофирована и имеет бочкообразную форму, наружный зев приоткрыт, в цервикальном канале виден нижний полюс образования темно-багрового цвета, из зева вытекает темная кровь со сгустками. Наружный зев свободно проходим для одного пальца, в нижней трети цервикального канала определяется плотное округлое образование с гладкой поверхностью, которое можно свободно обойти со всех сторон исследующим пальцем. Матка в правильном положении, слегка увеличена, тугоэластической консистенции, с ровной поверхностью, подвижная, безболезненная. Придатки не определяются, область их безболезненная. Своды свободные.
Анализ крови: Нb - 109 г/л.
Поставьте диагноз. Какой должна быть тактика врача?
Задача № 16
Больная Л., 47 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на нарушение ритма месячных, боли внизу живота.
Анамнез: в детстве болела корью, ангинами, перенесла аппендеэктомию. Менструация с 11 лет, месячные установились сразу, умеренные, безболезненные, по 5 дней, через 28 дней, в последний год менструации стали обильными и продолжаются по 7-10 дней, кровотечения бывают по 2 раза в месяц, иногда сопровождаются схваткообразными болями внизу живота. Половая жизнь с 30 лет. Было двое родов и три медицинских аборта. Из гинекологических заболеваний отмечает острый эндометрит после аборта, лечилась в стационаре.
Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы несколько бледны. Пульс 86 уд/мин., ритмичный. АД 120/80 мм рт.ст. Со стороны органов грудной клетки и брюшной полости патологии не выявлено. Мочеиспускание не нарушено. Стул регулярный.
Гинекологическое исследование: наружные половые органы сформированы правильно. Влагалище рожавшей. На передней губе шейки матки на 12-ти часах имеется ярко-красный участок с бархатистой поверхностью размером 1x1,5 см, кровоточащий при дотрагивании. Матка увеличена до 7 недель беременности, неоднородной консистенции. Придатки не определяются. Выделения кровянистые, скудные.
Предварительный диагноз?
При ультразвуковом исследовании обнаружена деформация полости матки за счет эхогенного образования размером 2x2 см, исходящего из задней стенки матки и имеющего центрипитальный рост. Цитологическое исследование мазка-отпечатка с поверхности шейки матки – дисплазия III степени. Гистологическое исследование биоптата шейки матки: эпидермизирующаяся псевдоэрозия.
Анализ крови: гемоглобин 92 г/л., эритроцитов З,2 х 1012 л.
Клинический диагноз? Дальнейшая врачебная тактика?
Задача № 17
Больная Д., 49 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на ноющие боли внизу живота, больше справа. Десять лет назад обнаружена миома матки, соответствующая 7 недельному сроку беременности. Состояла на диспансерном учете. За годы наблюдения отмечался рост миомы, матка увеличилась до 10 недельного срока беременности. После переезда в другой город к гинекологу не обращалась в течение 2-х лет. В течение этого же времени месячные стали более обильными и болезненными, остаются регулярными. Боли внизу живота беспокоят в течение полугода, которые усиливаются после физической работы.
Анамнез: меструальная и репродуктивная функция без особенностей, соматически здорова.
Объективно: состояние удовлетворительное. Со стороны органов грудной клетки без патологии. Живот мягкий, безболезненный. Над лоном пальпируется плотное, слегка болезненное образование. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Гинекологическое исследование: шейка матки без патологии. Матка увеличена до 13-14 педель беременности, плотная, с множеством миоматозных узлов диаметром от 2 до 5 см, неподвижная, болезненная по правому ребру, где определяется плотное образование около 5 см в диаметре, связанное с маткой широким основанием. Придатки с обеих сторон не определяются. Выделения слизистые, незначительные.
Предварительный диагноз? Ваша тактика?
Результаты исследования: УЗИ - множественная миома матки с комбинированным ростом узлов (один из узлов исходит из правого ребра матки, размером 52х40 мм, структура узла не однородна).
Гистологическое исследование: в соскобе из цервикального канала патологии не обнаружено, из полости матки – железистая гиперплазия эндометрия.
Полный клинический диагноз? Лечение? Программа дальнейшей реабилитации больной?
Задача № 18
Больная С., 38 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на интенсивные боли внизу живота, тошноту, дизурические расстройства.
Анамнез: наследственность не отягощена. В детстве перенесла паротит, коревую краснуху, простудные заболевания. Менструации с 12 лет, без особенностей. В течение последних двух лет они стали обильными и продолжаются до 7-8 дней. Половая жизнь с 22 лет. Было 4 беременности: двое родов и два медицинских аборта.
Считает себя больной в течение последних двух лет, когда изменился характер менструального цикла, и была обнаружена миома матки, соответствующая 7-недельному сроку беременности. Полгода назад отмечалось увеличение матки до 10 недель беременности, определялись множественные миоматозные узлы, один из них располагался на передней стенке матки справа размером 4x3 см, был подвижен, безболезненный. Больной было предложено оперативное лечение в плановом порядке, от которого она отказалась. Утром в день поступления больной в стационар после резкого поворота возникли сильные боли внизу живота и в поясничной области, появилась тошнота, была однократная рвота.
Объективно: состояние средней тяжести. Температура 37,2°. Пульс 100 уд/мин, ритмичный. АД 120/80 мм. рт. ст. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Язык слегка обложен. Со стороны органов грудной клетки патологии не обнаружено. Живот обычной формы, принимает участие в акте дыхания. При пальпации отмечается резкая болезненность внизу живота, больше справа. Здесь же отмечается не резко выраженный симптом мышечной защиты, симптом Щеткина – слабо положительный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Гинекологическое исследование: наружные половые органы без особенностей. Влагалище рожавшей. Шейка матки смещена вверх, зев щелевидный, выделения слизистые. Матка увеличена до 10-11 - недельной беременности, с неровной бугристой поверхностью. Справа и кпереди от матки определяется опухолевидное образование размерами 4x5 см, с гладкой поверхностью, напряженное, резко болезненное, ограничено подвижно, связанное с маткой тонкой «ножкой». Придатки отдельно не пальпируются, область их безболезненная. Влагалищное исследование затрудненно из-за выраженного болевого синдрома и напряжения передней брюшной стенки.
Предполагаемый диагноз? В чем причина остро развившегося болевого синдрома? С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику? Врачебная тактика?
Задача № 19
В., 28 лет, доставлена в стационар в связи с сильными болями внизу живота, повышением температуры до 38° - 39о и ознобом. Считает себя больной в течение 3-х дней, при этом интенсивность болей нарастает.
Анамнез: в детстве отмечает корь, дизентерию, воспаление легких. Менструальная функция без особенностей. В настоящее время менструации отсутствуют, т.к. две недели назад были срочные роды от первой беременности. В первой половине беременности при УЗИ было обнаружено два интерстициально расположенных миоматозных узла на передней стенке матки, ближе к правому ребру, размерами 31x35 и 32x28 мм. Беременность протекала без осложнений. Роды осложнились слабостью родовой деятельности и кровотечением в последовом периоде, послед был отделен рукой. В послеродовом периоде родильница продолжала получать утеротонические препараты. Была выписана на 7-й день после родов в удовлетворительном состоянии под наблюдение женской консультации.
Объективно: состояние средней тяжести. Лицо гиперемировано. Молочные железы равномерно увеличены, безболезненны, из сосков при надавливании вытекает молоко. Температура тела 38,8. Язык чистый, несколько суховат. Пульс 100 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110/75 мм рт.ст. Живот мягкий, отмечается мышечная защита передней брюшной стенки в правой паховой области. Симптом Щеткина отрицательный. На уровне лона пальпируется дно матки. Матка болезненная при пальпации. Симптом Пастернацкого отрицательный. Дизурических расстройств нет.
Гинекологическое исследование: шейка не эрозирована, цилиндрической формы, цервикальный канал свободно проходим для одного пальца. Матка увеличена до 12-13 недельного срока беременности, с неровной бугристой поверхностью, болезненная при пальпации, особенно в области передней стенки ближе к правому трубному углу, подвижная. Придатки с обеих сторон не пальпируются, область их безболезненная. Параметральная клетчатка и влагалищные своды без особенностей. Выделения сукровичные.
Анализ крови: Нb -