1. Несвоевременно, так как обнаружен распад лѐгочной ткани и МБТ+
2. Нет, поскольку расценил очаги как остаточные изменения после перенесѐнного туберкулѐза без уточнения анамнеза и дообследования пациента.
3. Полное обследование на туберкулѐз, включающее ОАК, ОАМ, пробу Манту, томографию, исследование мокроты на МБТ методом бактериоскопии трѐхкратно, анализ анамнеза и общего состояния пациента.
4. Инфильтративный туберкулѐз верхней доли правого лѐгкого в фазе распада и обсеменения МБТ (+) 1А группа ДУ
5. Лечение в условиях стационара, поскольку пациент является бактериовыделителем и представляет эпидемиологическую опасность. Лечение по 1 режиму химиотерапии, с коррекцией лечения в дальнейшем по чувствительности (поскольку пациент впервые выявленный, ранее туберкулѐзом не болел и не имеет риска лекарственной устойчивости).
Ситуационная задача 177 [K000239]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной Б. 24 лет поступил в терапевтическое отделение с жалобами на повышение температуры до 38,5°С, кашель со скудной мокротой слизистого характера, преимущественно по утрам, одышку в покое, ночные поты. Имеет контакт с больным туберкулѐзом отцом.
Болен в течение 10 дней, когда после переохлаждения повысилась температура, появилась слабость, одышка в покое. Обратился к врачу-терапевту участковому; после рентгенологического обследования выявлена патология в лѐгких. Направлен в пульмонологическое отделение с диагнозом «внебольничная двусторонняя очаговая пневмония».
При осмотре: кожные покровы бледные, румянец щѐк, периферические лимфоузлы не увеличены. При перкуссии над лѐгкими тимпанит, дыхание ослабленное, хрипов нет. Общий анализ крови: эритроциты - 3,3×1012/л, гемоглобин - 120 г/л, лейкоциты - 11,8×109/л, эозинофилы - 4%, палочкоядерные нейтрофилы - 14%, сегментоядерные нейтрофилы - 52%, лимфоциты - 18%, моноциты - 12%, СОЭ - 30 мм/час. Общий анализ мочи: солменно-жѐлтая, прозрачная, кислая, удельный вес - 1017, белок – 0,066‰, эпителий плоский - 2-3 в поле зрения, лейкоциты - 5-6 в поле зрения.
Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л – отрицательная. Анализ мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии – МБТ не обнаружены.
Рентгенологически: в лѐгких определяется тотальная мелкоочаговая диссеминация, очаги размерами 2-3 мм, расположены периваскулярно, средней интенсивности, с чѐткими контурами, без склонности к слиянию.
Терапия антибиотиками широкого спектра действия в течение двух недель эффекта не дала.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз у пациента.
2. Дайте обоснование поставленному Вами диагнозу.
3. Какие ещѐ заболевания протекают с подобной рентгенологической картиной?
4. Какие методы микробиологической диагностики можно использовать в данном случае?
5. Составьте план лечения пациента и обоснуйте свой выбор.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000239
1. Милиарный туберкулѐз лѐгких в фазе инфильтрации, МБТ (-).
2. Диагноз «милиарный туберкулѐз» ставится на основании жалоб больного, эпидемиологического анамнеза (контакт с больным туберкулѐзом), данных физикального осмотра, данных общего анализа крови (лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ), рентгенологических изменений (мелкоочаговая диссеминация), отсутствия МБТ в мокроте, отрицательной реакции Манту, отсутствия эффекта от проводимой терапии антибиотиками широкого спектра действия.
3. Саркоидоз лѐгких, силикоз, милиарный актиномикоз лѐгких, гемосидероз, карциноматоз, гистиоцитоз Х, альвеолиты.
4. Микроскопия с окраской по Цилю-Нильсену, культуральный метод (посев на твѐрдые и жидкие питательные среды), биологический метод, молекулярно-генетические методы (ПЦР, технология GeneXpert).
5. Длительная (около 12 месяцев) химиотерапия с применением не менее 4 препаратов основной группы (Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол или Стрептомицин) в сочетании с патогенетической и симптоматической терапией (кортикостероиды, дезинтоксикационнная терапия, антиоксиданты, витамины).
Ситуационная задача 178 [K000240]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной П. 44 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на кашель с прожилками крови, который появился неделю назад на фоне полного благополучия. Ранее ничем не болел. ФГ ежегодно, последняя - год назад, на дообследование не вызывали. Отмечает контакт с больным туберкулѐзом на работе в рефрижераторном депо во время длительной командировки.
При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. В лѐгких дыхание везикулярное, справа над лопаткой на ограниченном пространстве выслушиваются единичные влажные хрипы. ЧДД - 19 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 80 ударов в минуту. А/Д - 120/70 мм рт. ст.
Общий анализ крови: эритроциты - 4,0×1012/л, гемоглобин - 130 г/л, лейкоциты - 9,7×109/л, эозинофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 8%, сегментоядерные нейтрофилы - 59%, лимфоциты - 24%, моноциты - 8%, СОЭ - 22 мм/час. Общий анализ мочи: цвет соломенно-жѐлтый, удельный вес - 1010, реакция кислая, лейкоциты - 1-2 в поле зрения, эпителий пл. - 1-2 в поле зрения.
В общем анализе мокроты: цвет - кровянистый, эритроциты - покрывают все поле зрения, лейкоциты - единичные, свежие эластические волокна - единичные. При бактериоскопии преобладают кокки. МБТ в мокроте бактериоскопически с окраской по Цилю-Нильсену не выявлены. Диаскинтест - инфильтрат 12 мм.
ФОГ гр. клетки – справа в верхней доле определяется участок инфильтрации средней интенсивности неправильно округлой формы до 5 см в диаметре, без чѐтких контуров, неоднородной структуры за счѐт просветления около 1 см в диаметре в центре, с
«дорожкой» к корню. Корни структурны. Синусы свободны. Сердечно-сосудистая тень без особенностей.
Больной был направлен к фтизиатру на консультацию.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз у пациента.
2. Дайте обоснование поставленному Вами диагнозу.
3. Назовите заболевания, с которыми нужно проводить дифференциальную диагностику.
4. Перечислите клинико-рентгенологические типы инфильтратов. Определите тип инфильтрата у данного больного.
5. Составьте план лечения данного больного и обоснуйте свой выбор.