1. ХОБЛ, крайне тяжѐлой степени тяжести, обострение. ДН2.
ИПЛ - 120 пачко-лет.
ХЛС, декомпенсация. НК 2Б. ФК3. Лѐгочная гипертензия. Вторичный эритроцитоз.
2. Диагноз «ХОБЛ» установлен на основании фактора риска – курение 120 пачколет, снижения индекса Тиффно - менее 70%, стойкого снижения после бронходилатационного
теста ОФВ1 (объѐма форсированного выдоха за первую секунду) - менее 80% от должной величины. Обострение – на основании усиления одышки, лейкоцитоза в общем анализе крови и ускорения СОЭ.
Крайне тяжѐлая степень установлена на основании ДН в покое, признаков НК в покое и показателя ОФВ1 - 29%.
ДН 2 на основании - тахипное, показателей КЩС - рО2, 46 мм рт. ст., SаO2 - 78%.
ХЛС - установлен на основании увеличения размеров сердца вправо при осмотре. ХСН - на основании отѐков на нижних конечностях, гепатомегалии, сердцебиения, слабости, недомогания, одышки смешанного характера. Лѐгочная гипертензия установлена на основании акцента 2 тона при осмотре на лѐгочной артерии, рентгенологически выбухания ствола лѐгочной артерии.
Вторичный эритроцитоза установлен на основании – повышения уровня гемоглобина и эритроцитов выше нормы.
3. Рекомендовано: общий анализ мокроты для уточнения характера воспаления, посев мокроты для выявления возбудителя, вызвавшего обострение.
ЭХО-КГ для уточнения гипертрофии правых отделов сердца и уровня давления в лѐгочной артерии. ЭКГ - для уточнения нарушений ритма на фоне ХЛС.
4. Для неотложной помощи – оксигенотерапия, так как имеется выраженная гипоксия. Для купирования бронхообструктивного синдрома - небулайзеротерапия с Беродуалом (25 капель) и Будесонидом 05% (2 мл) 3-4 раза в сутки.
С целью купирования обострения ХОБЛ, вызванного как правило микробной микрофлорой, рекомендовано назначение антибиотиков. С учѐтом наиболее частых возбудителей и неотягощѐнного аллергологического анамнеза – Амоксиклав 1,2 в/в 3 раза в сутки. Отхаркивающие препараты.
Для снижения эритроцитоза – Гепарин 5000×4 раза подкожно в живот. Для уменьшения признаков ХСН – мочегонные препараты – Диувер 10 мг.
В качестве базисной терапии рекомендовано отказ от курения и назначение М- холинолитика продлѐнного действия Тиотропия бромид (спирива) 18 мкг утром или Спирива-респимат 5 мкг утром. Поскольку ХОБЛ крайне тяжѐлого течения рекомендовано назначение комбинированного препарата серетид – Мультидиск (бета- агонист продлѐнного действия Сальметерол 50 мкг в сочетании с иГКС флутиказона пропионат 500 мкг) 2 раза в сутки. Домашняя оксигенотерапия.
5. Продолжить амбулаторно оксигенотерапию малопоточную по 16 часов в сутки, продолжить приѐм базисной терапии М-холинолитик продлѐнного действия Тиотропия бромид (Спирива) 18 мкг утром или Спирива-респимат 5 мкг утром. Поскольку ХОБЛ крайне тяжѐлого течения рекомендовано назначение комбинированного препарата серетид – Мультидиск (бета-агонист продлѐнного действия Сальметерол 50 мкг в сочетании с иГКС флутиказона пропионат 500 мкг) 2 раза в сутки.
Вакцинация Пневмо-23 и Антигемофильная вакцина. Продолжить динамическое наблюдение через 6 месяцев. Контроль спирометрии и пикфлоуметрии через 6 месяцев.
Ситуационная задача 229 [K002906]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
Пациентка А. 34 лет (не работает) поступила в клинику с жалобами на повышение температуры тела до 38,4°С, сопровождающееся интенсивной ночной потливостью;
ознобами; отѐками голеней, увеличением объѐма живота, болью в правом подреберье, точечными высыпаниями на голенях.
Из анамнеза: курит в течение 20 лет до 2 пачек сигарет в день, в течение последних 2-х лет страдает инъекционной наркоманией. Наследственность не отягощена. Из перенесѐнных заболеваний отмечает скарлатину в детстве. Аллергологический анамнез не отягощен. Считает себя больной в течение полутора месяцев, когда стала отмечать нарастающую слабость, ночную потливость, повышение температуры тела до 38,4°С, сопровождающееся ознобами. За помощью не обращалась. Самостоятельно принимала жаропонижающие. В течение последних двух недель отметила нарастание отѐков на ногах, увеличение объѐма живота, появление боли в правом подреберье.
Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 37,8°С, кожные покровы бледные с желтушным оттенком, на коже нижних конечностей элементы геморрагической сыпи, отеки стоп и голеней. Лимфатические узлы не пальпируются. В лѐгких дыхание жѐсткое, хрипов нет. Перкуторный звук ясный лѐгочный, локальных притуплений не выявляется. При перкуссии сердца правая граница на 4 см правее правого края грудины, другие границы в пределах нормы. При аускультации тоны сердца ритмичные, ЧСС – 110 в минуту, отмечается ослабление первого тона над мечевидным отростком. Здесь же выслушивается систолический шум, усиливающийся на вдохе. Отмечаются набухшие шейные вены. Живот напряжен, безболезненный, положительный симптом флюктуации. Печень +5 см от края рѐберной дуги. Край закруглѐн, мягкоэластической консистенции.
Пальпируется край селезѐнки. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. При лабораторных и инструментальных исследованиях выявлены следующие данные. Общий анализ крови: гемоглобин - 104 г/л, эритроциты - 3,8×1012/л, лейкоциты - 17×109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 7%, сегментоядерные нейтрофилы - 80%, лимфоциты - 9%, моноциты - 3%, эозинофилы - 1%, СОЭ - 48 мм/ч.
Общий анализ мочи: жѐлтая, прозрачная, рН нормальная, удельный вес - 1016, белок - 0,02%, сахара нет, лейкоциты - 1-2 в поле зрения, эритроцитов нет.
Биохимическое исследование крови: билирубин - 38,2 ммоль/л, АСТ - 74, АЛТ - 98, креатинин - 0,108 ммоль/л, глюкоза – 5,7 ммоль/л, холестерин – 5,0 ммоль/л, калий - 4,2 ммоль/л.
Гемокультура: в одной из 3-х проб рост золотистого стафилококка. ЭКГ
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки
Вопросы:
1. Выделите синдромы и обоснуйте их (объясните патофизиологический механизм их возникновения).
2. Сформулируйте диагноз.
3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
4. Составьте план обследования для уточнения диагноза.
5. Определите план лечения.