КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ
К ФОРМЕ №106/у-98 СЕРИЯ 001 № 123456
(окончательное, предварительное, взамен предварительного серия ________ № _______)
Дата выдачи "____" ________ _____ г.
1. Фамилия, имя, отчество умершего_____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2. Возраст______________________
3. Дата смерти_______________________________
(число, месяц, год)
Для детей, умерших в возрасте до 1 года:
4. Дата рождения: число _______ месяц_______ год_____ число месяцев_______ и дней жизни_______________
5. Место рождения __________________________________________________________________________________
(наименование учреждения, адрес)
6. Фамилия, имя. отчество матери______________________________________________________________________
7. Фамилия врача (фельдшера), выдавшего свидетельство о смерти__________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Подпись получателя_________________________
-------------------------------------------------------- Линия отреза --------------------------------------------------------------------------------
| Министерство здравоохранения Российской Федерации |
| Наименование учреждения здравоохранения |
| Ф.И.О. частнопрактикующего врача |
| Код формы ОКУД |
| Медицинская документация форма №106/у – 98 Утверждена приказом Минздрава России от 07.08.98 № 241 |
МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ
СЕРИЯ 03 № 328120
(окончательное, предварительное, взамен предварительного серия ________ № _______)
Дата выдачи "____" ________ _____ г.
1. Фамилия, имя, отчество умершего_____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2. Пол: мужской – 1, женский - 2
3. Дата рождения: год ____________ месяц ___________ число__________
4. Дата смерти: год_____________ месяц ____________ число__________
5. Для детей, умерших я возрасте от 6 дней до 1 месяца: доношенный - 1, недоношенный - 2
6. Для детей, умерших в возрасте от 6 дней до 1 года: масса (вес) при рождении______ граммов - 1, число месяцев____ и дней жизни ____- 2, каким по счету был ребенок у матери – 3____, возраст матери - 4 ______
*7. Место постоянного жительства (регистрации) умершего: республика, область (край) _________________________
____________________________ район ________________________ город - 1, село - 2 __________________________
улица_________________________________ дом __________ кв. ______________
8. Место смерти: республика, область (край) _____________________ район____________________________________ город - 1, село - 2___________________________
9. Смерть последовала в стационаре – 1, дома -2, в др. месте - 3
*10. Национальность умершего __________________________________________________________________________
*11. Семейное положение: состоял(а) в браке-1, никогда не состоял(а) в браке-2, вдов(а)-3, разведен(а) -4, неизвестно-5
*12. Образование: высшее -1, незаконченное высшее -2, среднее специальное -3, среднее общее -4, неполное среднее -5, начальное и ниже -6, неизвестно - 7
*13. Где и кем работал умерший _________________________ ________________________________________________
14. Смерть произошла: от заболевання – 1, несчастного случая, не свянного с производством – 2, несчастного случая, связанного с производством – 3, убийства – 4, самоубийства – 5, род смерти не установлен - 6
15. В случае смерти от несчастного случая, отравления или травмы: дата травмы (отравления): год ____ месяц ______
число ___________
при несчастных случаях, не связанных с производством, указать вид травмы; бытовая -1, уличная (кроме транспортной) – 2, дорожно-транспортная – 3, школьная - 4, спортивная - 5, прочие – 6
место и обстостоятсльства. при которых произош.ла травма (отравление) ______________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
* для детей, умерших в возрасте до 1 года, заполняется в отношении матери
8. Причина смерти
I. а) _____________________________________________________________________________ _______________
болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти
б) _____________________________________________________________________________ _______________
патологические состояния, которые привели к возникновению вышеуказанной причины
в) _____________________________________________________________________________ _______________
основная причина смерти указывается последней
г) _____________________________________________________________________________ _______________
внешние причины при травмах и отравлениях
II. Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или пато-
логическим состоянием, приведшим к ней____________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________ ______________
9. Умерла в течение 42 дней после окончания беременности, родов (от какой-либо причины, связанной с бере-менностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины) – 1,
в течение 43-365 дней после окончания беременности, родов (от непосредственной акушерской причины или причины, косвенно связанной с ней) - 2
-------------------------------------------------------- Линия отреза --------------------------------------------------------------------------------
16. Причина смерти установлена: врачом, только установившим смерть -1, врачом, лечившим умершего - 2, фельдшером - 3, патологоанатомом – 4, судебно-медицинским экспертом - 5
17. Я, врач (фельдшер)_________________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
должность____________________________________________________________________________________________
удостоверяю, что на основании: осмотра трупа - 1, записей в медицинской документации – 2, предшествующего наблюдения - 3. вскрытия-4 мною определена последовательность патологических процессов (состояний), приведших к смерти, и установлена следующая причина смерти:
18. Причина смерти:
I. а) _____________________________________________________________________________ ______________
болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти
б) _____________________________________________________________________________ ______________
патологические состояния, которые привели к возникновению вышеуказанной причины
в) _____________________________________________________________________________ ______________
основная причина смерти указывается последней
г) _____________________________________________________________________________ ______________
внешние причины при травмах и отравлениях
II. Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или пато-
логическим состоянием, приведшим к ней____________________________________________
________________________________________________________________________________ ______________
9. Умерла в течение 42 дней после окончания беременности, родов (от какой-либо причины, связанной с бере-менностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины) – 1,
в течение 43-365 дней после окончания беременности, родов (от непосредственной акушерской причины или причины, косвенно связанной с ней) - 2
_____________________________________________________________________________________________________
Подпись выдавшего свидетельство о смерти
Печать
учреждения здравоохранения
или частнопрактикующего врача
______________________________________________________________________________________________________
Заполняется в органе ЗАГС
Свидетельство проверено в органе ЗАГС врачом, ответственным за правильность заполнения медицинских свидетельств о смерти
«____» _________________ 200__ г. Подпись врача _________________________________