1. Недостаточная доза спиронолактона (25 мг/сут) на фоне клинических проявлений ХСН IIБ. Для достижения эффективного диуреза необходима комбинированная диуретическая терапия – сочетание спиронолактона с петлевыми диуретиками (фуросемид или торасемид).
2. При эффективной диуретической терапии должна быть положительная динамика клинических данных (уменьшение отѐков, одышки), снижение веса, положительный суточный баланс жидкости.
3. Одновременное назначение комбинации дигоксина и бисопролола повышает риск развития брадикардии и АВ-блокады. Для контроля безопасности фармакотерапии необходим контроль ЧСС, регистрация ЭКГ, возможно проведение холтеровского мониторирования ЭКГ.
4. МНО – международное нормализованное отношение, для пациента с постоянной формой фибрилляции предсердий – 2-3.
5. При терапии статинами необходимо контролировать уровень трансаминаз (АСАТ, АЛАТ) для выявления поражения печени и контроль КФК для выявления развития миопатии и рабдомиолиза. Увеличение трансаминаз более 3 норм и КФК более 5 норм требует отмены препарата.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 296 [K001994]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной Л. 37 лет находится в стационаре, диагноз «Внебольничная пневмония с локализацией в нижней доле правого легкого, средне-тяжѐлое течение, ДН I».
Заболел остро 4.03: появился озноб, повышение температуры тела до 38,8 °С. В течение последующих 3 дней появились жалобы на сухой кашель, боли и тяжесть в правой половине грудной клетки, температура в пределах 38–38,7 °С. Самостоятельно принимал противовирусные препараты (Арбидол, Ингавирин), жаропонижающие средства, врача- терапевта участкового на дом не вызывал. В связи с отсутствием улучшения состояния, сохранением кашля, болей в грудной клетке и повышения температуры тела 7.03, вызвал скорую помощь и был госпитализирован в терапевтическое отделение.
Рентгенография лѐгких (7.03.): признаки пневмонии нижней доли правого лѐгкого.
Общий анализ крови (7.03): Нb – 145 г/л, лейкоциты – 18×109/л, эритроциты – 4,5×1012/л, тромбоциты – 240×109/л, палочкоядерные – 12%, лимфациты – 20%, нейтрофилы – 74%, эозинофилы – 1%, моноциты – 3%, СОЭ – 25 мм/ч.
Вопросы:
1. Оцените рациональность стартовой эмпирической антимикробной терапии с учѐтом спектра действия препарата.
2. Оцените рациональность проведѐнной смены антибактериального препарата с учѐтом спектра действия препарата и наиболее частых возбудителей внебольничной пневмонии.
3. Предложите методы и время контроля эффективности антибактериальной терапии.
4. Сочетание каких из назначенных препаратов повышает риск развития нефротоксического побочного действия (ответ обоснуйте).
5. Предложите рекомендации по оптимизации антибактериальной терапии.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001994
1. Стартовая терапия нерациональна из-за низкой активности цефазолина против основных возбудителей внебольничной пневмонии.
2. Смена Цефазолина на амикацин не может обеспечить эффект из-за отсутствия активности амикацина против наиболее частых возбудителей внебольничной пневмонии (Streptococcuspneumonia, Haemophilusinfluenzae, атипичная микрофлора).
3. Для контроля эффективности антибактериальной терапии через 48-72 часа необходимо оценить клиническое состояние пациента – уменьшение признаков интоксикации, снижение температуры, а также динамику лабораторных показателей (уменьшение лейкоцитоза, уменьшение количества палочкоядерных нейтрофилов).
4. Одновременное назначение Амикацина и кеторолака повышает риск развития нефротоксичного действия аминогликозидов из-за негативного влияния НПВС на состояние почечного кровотока.
5. Отменить Амикацин, возможно назначение:
- ингибитор/защищенные пенициллины ± макролиды (Спирамицин, Джозамицин, Азитромицин, Кларитромицин)
Или
- цефалоспорины III поколения (Цефотаксим, Цефтриаксон) ± макролиды (Спирамицин, Джозамицин, Аазитромицин, Ккларитромицин)
Или
- «респираторные» фторхинолоныIII-IV поколения (Левофлоксацин, Моксифлоксацин, Спарфлоксацин, Гемифлоксацин).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 297 [K002692]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
Девушка 20 лет жалуется на неприятные ощущения в глотке: першение, жжение. Данные симптомы появились после того, как накануне она съела большое количество мороженого. Объективно: определяется яркая гиперемия слизистой оболочки задней стенки глотки и умеренная еѐ инфильтрация. Другие ЛОР-органы без патологических изменений.
Клинический анализ крови: лейкоциты – 10,8×109/л., СОЭ – 16 мм/час; нейтрофилы – 65,2%, лимфоциты – 21,3%, эозинофилы – 3,1%, моноциты – 10%, базофилы – 0,4%. Больная требует оформление больничного листа.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте план и обоснуйте план лечения пациента (укажите препараты выбора, диета).
4. Назовите основных возбудителей и факторы, способствующие развитию данного заболевания.
5. Оцените трудоспособность пациентки. Необходимо ли выдать лист временной нетрудоспособности?