Военно полевая хирургия.
Среди всех ранений 2—6%, среди всех убитых около 25%, (среди умерших на БМП и М.ПП около 30%.
Классификация
1. Открытые неогнестрельные и огнестрельные повреждения:
— непроннкающие ранения без повреждения внутренних органов;
— проникающие ранения с повреждением паренхиматозных органов, полых органов, полых и паренхиматозных органов, органов забрюшинного пространства, позвоночника;
— торако-абдоминальные ранения.
2. Закрытые повреждения живота:
— ушибы брюшной стенки;
— закрытые повреждения полых органов;
— закрытые повреждения паренхиматозных органов;
— закрытые повреждения полых и паренхиматозных органов;
— закрытые повреждения почек.
В современной войне следует ожидать существенного утя-желекия ранений и закрытых повреждений органов брюшной полости. Увеличится число закрытых повреждений, сочетан-•ныл. множественных и комбинированных поражений. Особо тяжело будут протекать «шариковые» ранения — множественность; самая разнообразная локализация входных отверстий (часто на спине), тяжелые одномоментные повреждения различных внутренних органов из-за резких изменений направления движения шарика, более обширные разрывы органов, увеличение числа торако-абдоминальных ранений. Определенные трудности для диагностики представят ранения стреловидными элементами — малозаметность входных отверстий как да брюшной стенке, так и на органах живота.
ДИАГНОСТИКА ЗАКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЖИВОТА
Повреждение полых органов — боль в покое и при попытке n-..цпаи.чи, сухой язык, частый пульс, доскообразный живот, отсутствие перистальтики, отсутствие печеночной тупости, при рентгенографии — газ под диафрагмой или в боковых отделах при латеропозищш.
Повреждения паренхиматозных органов — симптомы кровопотери, симптомы накопления жидкости в брюшной полости.
Закрытые повреждения почек — гематурия, нечеткость контуров подвзюшно-поясничной мышцы на рентгенограмме из-за гематомы обязательно выполняется внутривенная урография для исключения затекания контраста в околопочечную клетчатку (тогда показана люмботомия).
Закрытые повреждения поджелудочной железы — забрюшинная гематома, боль опоясывающая в верхней половине экивота, повышение уровня диастазы.
Закрытые повреждения забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки —боль в верхней половине живота и в поясничной области, признаки формирующейся забрюшинной флегмоны, могут быть признаки высокой кишечной непроходимости.
ДИАГНОСТИКА ОТКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЖИВОТА
Абсолютные признаки проникающего ранения —
1. выпадение сальника или кишки;
2. истечение из раны кала, желчи, мочи;
3. симптомы перитонита.
Существенные признаки проникающего ранения:
сухой язык, частый пульс, задержка стула и газов, отсутствие перистальтики, мышечная защита, положительные симптомы раздражения брюшины, исчезновение печеночной тупости, укорочение перкуторного звука в отлогих местах.
СПЕЦИАЛЬНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЕМЫ
— сопоставление входной и выходной ран при сквозном ранении;
— пальцевое исследование прямой кишки (кровь свидетельствует о проникающем ранении в толстую кишку);
— определение величины кровопотери;
— рентгенологическое исследование;
— лапароцентез;
— диагностическая лапаротомия (минилапаротомня у тяжелых больных с политравмой, когда необходимо достоверно исключить кровотечение в живот или повреждение полых органов живота);
— динамическое наблюдение,
ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ РАНЕНЫХ С БОЕВЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ЖИВОТА
Поле боя, БМП:
— повязки большие иммобилизирующие (выпавшие органы не вправляют);
— анальгетики;
— быстрый вынос.
Первая врачебная помощь (МПП):
Для раненых первой группы — состояние средней тяжести: исправление повязок, введение антибиотиков и столбнячного анатоксина, при явных признаках проникающего ранения — морфий, первоочередная эвакуация в ОМО.
Вторая группа — раненые в тяжелом состоянии, которым для подготовки к эвакуации следует выполнить: новокаино-вые блокады (паранефральные, вагосимпатическне, внутрита-зовые), перелить внутривенно полиглюкин, ввести сердечные средства, анальгетики.
Квалифицированная хирургическая помощь (ОМО):
Чем быстрее оперирован раненый с проникающим ранением в живот, тем больше шансов на благоприятный исход.
Сортировка раненых:
Первая группа — раненые с симптомами продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, раненые с явными признаками повреждения полых органов — немедленная операция.
Втооая группа — без четких признаков внутреннего кровотечения, но в" шоке II—III степени. Раненые, нуждающиеся в динамическом наблюдении — операция по показаниям через 1—2 часа.
Третья группа — неоперабельные раненые — после противо-шоковой терапии давление не поднимается — лечение консервативное в госпитальном отделении.
Четвертая группа — могут быть эвакуированы:
ушибы брюшной стенки—в ГЛР; ушибы почек—.в урологический госпиталь; непрокшсаюшие ранения без повреждения органов живота — в обгдехнрургический госпиталь.
Лапаротомия в ОМО С особенности):
— под наркозом;
— только срединная лапаротомия;
— отыскание источника кровотечения и остановка кровотечения;
— полная ревизия органов боюшной полости (вскрытие гематом под висцеральными листками брюшины, ревизия ладней стенки желудка, отыскание парных ран на полых органах);
— зашивание ран кишечника, желудка, резекция тонкого кишечника с наложением анастомоза «бок в бок>, резекция толстого кишечника с выведением приводящей и отводящей кишки в рану брюшной стенки (двустволка), зашивание раны прямой кишки с наложением противоестественного заднего прохода:
— отмывание и осушение брюшной полости;
— введение новокаина в корень тонкого кишечника (можно ввести микроирригатор);
— дренирование поддиафрагмального пространства слева после удаления селезенки, справа после зашивания ран печени (дренаж в этом случае выводится по задне-подмышечной линии); дренирование боковых каналов и малого таза через разрезы в подвздошных областях после операций на полых органах:
— зашивание лапаротомной рачы;
— растяжение заднего прохода (под наркозом);
— зашивание жпвота в простынь. Эвакуация противопоказна 7—12 суток.
Послеоперационные осложнения
У 2/3 всех оперированных.
Летальность по опыту Великой Отечественной войны — |50%, писле диагностических лапаротомий — 10%.
Осложнения ранние — шок, парез кишечника, перитонит.
Осложнения поздние — нагноение раны, эвентерация (10%), пневмонии (25%), свищи, спаечная болезнь, вентральные гры-
Специализированная хирургическая помощь:
(госпитали для раненых в грудь, живот, таз) позорные операции и лечение перитонита, вскрытие ограниченных гнойников брюшной полости, лечение и закрытие кишечных свищей, восстановительные операции на желудочно-кишечном тракте.
БОЕВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА Открытые (огнестрельные):,
— ранения мягких тканей.;.
— ранения мягких тканей+кости;
— ранения мягких тканей и костей с повреждением внутренних органов — внутрибрюшинные повреждения мочевого пузыря и прямой кишки, внебрюшинные повреждения мочевого пузыря и прямой кишки.
Закрытые переломы: краевые,
переломы тазового кольца без нарушения его целостности, переломы с нарушением целостности тазового кольца (переднего полукольцэ, заднего полукольца, вертикальные, диагональные). Разрывы локного сочленения, разрывы крестцово-подвздошного сочленения.
Диагностика закрытых переломов костей таза:
— пальпация тазового кольца;
— пальпация костей таза через прямую кишку, у женщин — через влагалище;
— симптом «прилипшей пятки> при переломах переднего полукольца.
При переломах костей таза обязательно выполнить пальцевое исследование прямой кишки и вывести мочу (если сам не может помочиться).
Признаки внутрибрюшинного повреждения мочевого пузыря: не может помочиться, при катетеризации мочи нет или кожет быть сразу очень много, цистография.
Примаки внебрюшинного повреждения мочевого пузыря: не может помочиться, при катетеризации мочи мало, она кровавя, по прошествии времени могут быть мочевые затеки в промежность, бедро, мошонку; цистография.
Признаки повреждения промежностей части уретры: не может помочиться, кровь в наружном отверстии уретры, катетер (резиновый!) не проходит в мочевой пузырь, мочевой Пузырь может быть полон, цистография!
Признаки повреждения прямой кишки при закрытых переломах костей таза: кровь в ампуле прямой кишки, поздние признаки флегмоны таза.
Диагностика открытых повреждений тазовой области:
— осмотр раны, определение направления раневого канала
— пальпация — диагностика перелома;
— пальцевое исследование прямой кишки (переломы, воспаление тазовой брюшины — боль);
— диагностика внебрюшннных повреждений прямой киш-кн— вырождение кала и газоч из раны, пальпация костных отломков и кровь в прямой кишке;
— ДИАгностика внутрибрюшииных повреждений прямой кишки:
признаки перитонита;
--диагностика внутрнбрюшинных повреждений мочевого пузыря;
отсутствие мочи при катетеризации или ее очень много, прпзнаик накопления жидкости в брюшной полости;
— диагностика внебрюшичных цовреяиелпи мочевого пу-т-тря:
истечение мочи ил раьы. отсутствие мочеиспускания, при катетеризации кровь. Цнстография.
ЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАНЕНЫХ С БОЕВЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ТАЗА
Этап первой помощи (самопомощь, взаимопомощь, помощь санинструктора, фельдшера БМП):
— повязка на рану;
— транспортировка на щите с валиком под коленями;
— анальгетики из шприц-тюбика. этап первой врачебной помощи (МПП):
— исправление повязок;
— пункция мочевого пузыря;
— остановка кровотечения (тампонада раны с зашиванием кожи над ней!);
— лечение тяжелого шока;
— введение антибиотиков;
— введение столбнячного анатоксина;
— транспортировка на щите с валиком под коленями. Этап квалифицированной хирургической помощи: Сортировка:
— раненые с продолжающимся кровотечением;
— пострадавшие в состоянии шока;
— раненые с внутри- и внебрюшинными поврежаечиями прямой кишки и мочевого пузыря, но без признаков шока,
— раненые с закрытыми и открытыми повреждегиями тазг. при целости внутренних орггчои при поврежденил промеж-костной части уретры и половых органов;
— ушибы и поверхностны-v. раны мягких тканей;
— агонирующие.
Операция при огнестрельных ранениях таза — пчссечение раны, иссечение нежизнеспособных тканей, удаление инородных тел и свободнолежаш.их костных осколков, остановка кровотечения (возможна ц перевязка внутренней подвздошной артерии), дренирование раны.
При повреждении прямой кишки — непременно накладывается противоестественный задний проход.
При внутрибрюшинных повреждениях мочевого пузыря— лапаротомия. зашивание раны мочевого пузыря двухрядным узловым кетгутовым швом, наложение надлобкового свища, дренирование мочевого пузыря через уретру резиновым катетером.
При внутрибрюшинных ранениях прямой кишки — лапаротомия, ревизия брюшной полости, зашивание раны прямой кишки, наложение противоестественного заднего прохода, дренирование брюшной полости, зашивание раны брюшной стенки.
При внебрюшннных ранениях мочевого пузыря — внебрю-шинное обнажение мочевого пузыря, зашивание раны передней или боковой стенки (по возможности), дренирование околопузырной клетчатки по Буяльскому, наложение надлобкового свища с введением в мочевой пузырь катетера типа Пельтцера.
При ранениях промежностной части уретры — наложение надлобкового свища, дренирование околопузырной клетчатки по Буяльскому, введение в мочевой пузырь резинового катетера.
Первичный шов и пластика уретры при огнестрельных ранениях не показаны.
Этап специализированной хирургической помощи:
— уточнение характера повреждения (рентгенография, уро-графня, уретро-цнстография, цистоскопия);
— лечение восходящей инфекции мочевых путей;
— вскрытие и дренирование затеков, флегмон, абсцессов, лечение остеомиелита костей таза;
— пластика уретры при ее рубцовой структуре;
— закрытие надлобковых свищей, противоестественного заднего прохода;
— лечение смешений костей таза специальными приемами (скелетное вытяжение, репозиция гамаком и др.)