ЗАЯВЛЕНИЕ
На участие в конкурсе молодежных проектов
Всекавказского молодежного форума
От юридического лица
(полное наименование юридического лица)
| Сокращенное наименование юридического лица | ||
| Организационно-правовая форма юридического лица | ||
| Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года) | ||
| Дата внесения записи о создании юридического лица в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года) | ||
| Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) | ||
| Код по Общероссийскому классификатору продукции (ОКПО) | ||
| Код(ы) по Общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД) | ||
| Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН) | ||
| Код причины постановки на учет (КПП) | ||
| Номер расчетного счета | ||
| Наименование банка | ||
| Банковский идентификационный код (БИК) | ||
| Номер корреспондентского счета | ||
| Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа юридического лица | ||
| Почтовый адрес юридического лица | ||
| Телефон | ||
| Сайт в сети «Интернет» | ||
| Адрес электронной почты | ||
| Наименование должности руководителя | ||
| Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица (при наличии) | ||
| Количество и наименования субъектов Российской Федерации, на территории которых были реализованы проекты организации | ||
| Численность работников | ||
| Численность добровольцев | ||
| Численность учредителей (участников, членов) | ||
| Общая сумма денежных средств, полученных организацией в предыдущем году, тыс. рублей | ||
| в том числе: гранты российских некоммерческих организаций, тыс. рублей | ||
| пожертвования российских организаций, тыс. рублей | ||
| пожертвования физических лиц, тыс. рублей | ||
| средства, предоставленные из федерального бюджета, тыс. рублей | ||
| средства, предоставленные из бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов, тыс. рублей | ||
| доход от целевого капитала, тыс. рублей | ||
| Информация о видах деятельности, осуществляемых некоммерческой организацией |
| Информация о проекте, для осуществления которого запрашивается субсидия | ||
| Наименование проекта | ||
| Количество и наименования субъектов Российской Федерации, на территории которых будет реализовываться проект | ||
| Сроки реализации проекта | ||
| Сроки реализации проекта, для осуществления которого запрашивается субсидия | ||
| Общая сумма планируемых расходов на реализацию проекта[1], рублей | ||
| Запрашиваемый размер субсидии из федерального бюджета, рублей | ||
| Предполагаемая сумма софинансирования проекта за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов, рублей | ||
| Предполагаемая сумма софинансирования проекта за счет внебюджетных источников, рублей | ||
| Краткое описание кадрового потенциала юридического лица |
Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсе молодёжных проектов подтверждаю. Обязуюсь в трехдневный (календарный) срок со дня оформления протокола об итогах Конкурса заключить договор о предоставлении гранта (форма договора размещается на официальном сайте Конкурса: росмолпроект.рф) с юридическими лицами – победителями Конкурса. Договор оформленный надлежащим образом со своей стороны по установленной форме доставить в Росмолодежь нарочно в 2 экземплярах. В случае не заключения в установленные сроки договора о предоставлении гранта по вине юридического лица (в том числе не предоставление в срок заполненной формы договора), решением Конкурсной комиссии юридическое лицо исключается из числа победителей Конкурса, а высвободившиеся при этом средства по решению Конкурсной комиссии либо перераспределяются среди юридических лиц – победителей Конкурса, либо Конкурсная комиссия принимает решение о расширении числа победителей Конкурса из числа участников Конкурса, чьи проекты рекомендованы экспертами.
С Правилами проведения Всероссийского конкурса молодёжных проектов и условиями предоставления Гранта ознакомлен и согласен.
Настоящим даю согласие Федеральному агентству по делам молодёжи или уполномоченному органу на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку моих персональных данных, а именно – совершение действий, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», содержащихся в настоящей заявке, с целью организации моего участия в конкурсе молодёжных проектов.
Федеральное агентство по делам молодёжи не несет ответственности за недостоверность сведений, представленных участниками Конкурса.
«___»___________ 2016.
__________________________ ____________________
подпись Ф.И.О.
Описание проекта юридического лица
| Номинация Конкурса |
| Название проекта |
| Оргкомитет проекта | |
| Ф.И.О. руководителя проекта | |
| Адрес проживания с индексом | |
| Городской (с кодом) и мобильный телефоны | |
| Адрес электронной почты (обязательно) | |
| Адрес персонального сайта (сайта проекта) | |
| Адреса социальных сетей (ЖЖ, Твиттер, Вконтакте и др.) |
| География проекта | |
| перечислить все субъекты РФ, на которые распространяется проект |
| Срок реализации проекта | |
| продолжительность проекта (в месяцах) | |
| Начало реализации проекта (день, месяц, год) | |
| Окончание реализации проекта (день, месяц, год) |
| 1. Краткая аннотация |
| 2. Описание проблемы, решению/снижению остроты которой посвящен проект Актуальность проекта для молодёжи Соответствие проекта «Концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года» (Распоряжение Правительства РФ от 17.11.2008 № 1662-р), «Стратегии инновационного развития России до 2020 года» (Распоряжение Правительства РФ от 08.12.2011 № 2227-р) (не более 1 страницы) Для бизнес-проекта вместо описания проблемы указывается описание потребности в данном продукте/услуге, результаты маркетинговых исследований и иное |
| 2. Основные целевые группы, на которые направлен проект |
| 4. Основная цель проекта |
| 5. Задачи проекта |
| 6. Методы реализации проекта (описание методов реализации проекта, ведущих к решению поставленных задач) |
| 1. ________________________ |
| Описание метода |
| 2. ________________________ |
| Описание метода |
| 3. ________________________ |
| Описание метода |
| Количество методов реализации проекта не ограничено (описываются пункты календарного плана) |
| 7. Календарный план реализации проекта (последовательное перечисление основных мероприятий проекта с приведением количественных показателей и периодов их осуществления) |
| № | Мероприятие | Сроки(дд.мм.гг) | Количественные показатели реализации |
| 1. | |||
| 2. | |||
| 3. | |||
| 4. | |||
| 5. | |||
| 6. | |||
| 7. | |||
| 8. | |||
| 9. | |||
| 10. | |||
| 11. | |||
| 12. | |||
| 13. | |||
| 14. | |||
| 15. |
| 8. Ожидаемые результаты (Описание позитивных изменений, которые произойдут в результате реализации проекта по его завершению и в долгосрочной перспективе) | |
| Количественные показатели (указать подробно количественные результаты, включая численность вовлечения молодёжи в мероприятия проекта) | |
| Качественные показатели (указать подробно качественные изменения) |
| 9. Мультипликативность (укажите как будет (если будет) распространяться опыт по реализации проекта в других регионах) |
| 10. Детализированная смета расходов (подробно указываются все расходы. Включаются только статьи, на которые планируется потратить денежную часть гранта) |
| № | Статья расходов | Стоимость (ед.), руб. | Кол-во единиц | Всего, руб. |
| 8 | ||||
| ИТОГО: |
| 11. Приложения (Список приложений: фотографии, видео, статьи в СМИ, ссылки на сообщения о проекте и т.д., если такие имеются к моменту начала реализации проекта) |
«___»___________ 2016 г.
__________________________ ____________________
подпись Ф.И.О.
[1] Планируемые расходы на реализацию проекта также указываются в приложении к настоящей заявке.