Здравствуйте, уважаемый президиум, уважаемые коллеги! Я рад поприветствовать всех присутствующих в этом зале. Сегодня мы будем говорить о гомеопатии. Я и мои коллеги постараемся убедить вас, что гомеопатия – иная терапевтическая система, со своими сложившимися законами и практикой применения. Для справедливой оценки гомеопатического метода и его эффективности нужны отличные от существующих протоколы и дизайны клинических исследований, применяемые для конвенциональной медицины.
Актуальность этой темы огромна, особенно в последний год, когда Комиссия по борьбе с лженаукой РАН опубликовала вызвавший широкий резонанс меморандум, поставивший гомеопатию в один ряд с народным целительством и экстрасенсорикой. Отметим сразу, что сравнение некорректно, потому что согласно приказу № 335 «Об использовании метода гомеопатии в практическом здравоохранении» гомеопатом может считаться только врач, получивший высшее медицинское образование, маги и целители подобных регалий не имеют.
Для начала – определимся с дефинициями:
· Конвенциональная медицина - методы лечения, признанные ВОЗ как стандартные, научно обоснованные и доказанные.
· Гомеопатия - вид альтернативной медицины, оригинальная терапевтическая система, придерживающаяся принципа лечения болезней лекарствами малого и сверхмалого разведения, вызывающими в организме здорового человека явления, максимально сходные с симптомами данной болезни.
· Лженаука- однозначного определения и критерия этого понятия нет, так как сама по себе любая наука содержит:
1. Достоверные или базовые знания - проверенные практикой человечества
2. Заблуждения, обусловленные недостаточным знанием – ошибочные теории, гипотезы.
3. Ложную информацию – появившиеся в результате умысла со стороны недобросовестных деятелей науки.
Особый интерес представляет вторая категория, которая по сути составляет основу фундаментальной науки, изучающей мир на границе нашего знания и незнания.
1. Нередко утверждается, что не существует клинических исследований, подтверждающих эффективность гомеопатии. Это не совсем так, практически ежегодно публикуются результаты научных исследований, в том числе рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемыех исследований, показывающих эффективность этого метода. Публикации касаются положительного опыта лечения отдельных нозологий в разных клинических областях: в пульмонологии, гастроэнтерологии, неврологии, хирургии, аллергологии и иммунологии, акушерства и гинекологии. Причем статьи печатаются не только в изданиях, традиционно поддерживающих альтернативную медицину и гомеопатию, например, Journal of Alternative and Complementary Medicine [1], British homeopathic journal [2]. Результаты исследований публикуются и в авторитетных журналах профессиональных медицинских сообществ, таких как Journal of Clinical Gastroenterology [3], Rheumatology Oxford Academic [4], Complementary Therapies in Medicine [5]. Говорить о низком качестве и недостоверности всех посвященных гомеопатии клинических исследований некорректно. Заметим, что в научных журналах с репутацией перед тем, как статья будет напечатана, она подвергается рецензированию, и некорректные исследования отвергаются.
2. Современная медицина – медицина, основанная на доказательствах. Один из ее наиболее эффективных инструментов – мета-анализы и систематические обзоры, с помощью которых оцениваются отдельные однородные оригинальные исследования. Наиболее полные систематические обзоры, касающиеся гомеопатии, были опубликованы в одном из наиболее старых и известных медицинских журналов - «Ланцет». Первый из них был опубликован в 1997 г. немецким ученым Линде [6], всего было тщательно проанализировано 89 клинических исследований, посвященных изучению эффективности гомеопатии. Был сделан следующий вывод: результаты не подтверждают гипотезу, что эффект гомеопатии является лишь эффектом плацебо. Тем не менее, нужны дальнейшие исследования, так как не было найдено достаточных доказательств, что гомеопатия явно эффективна для любого клинического состояния. Это уточнение, во-первых, вызывает недоумение, так как ни один медицинский метод не может быть одинаково эффективен везде, кроме мифической панацеи. Во-вторых, ярко демонстрирует, что авторы мета-анализа, посвященного гомеопатии, не имеют глубоких знаний об изучаемой ими предметной области, об чем более подробно будет сказано позже
Следующий мета-анализ, за авторством швейцарского ученого Шанга [7], был опубликован 8 лет спустя, в 2005 г. После начального отбора было изучено 110 гомеопатических исследований и столько же комплементарных. Промежуточная оценка отношений шансов показала статистически достоверный положительный эффект от применения всех типов терапии. После ужесточения требований были исключены практически все исследования, кроме 8 посвященных изучению эффективности гомеопатии и 6 – эффективности конвенциональной медицины. На основании оставшейся скудной выборки был сделан окончательный вывод о том, что гомеопатия не более эффективна, чем плацебо.
Опубликованный мета-анализ был подвергнут критике многими специалистами, профессорами, как практикующими гомеопатию, так и никак не связанных с этим альтернативным методом.
Также интересен ответ, который дали авторы предыдущего мета-анализа [8], опубликованного в журнале Ланцет в 1997 г. Доктора Линде настораживают следующие моменты:
· В 1999 «The Lancet» опубликовал заявление QUORUM для улучшения качества отчетов мета-анализов и рекомендации Cochrane Collaboration перечисляются в инструкциях, обязательных для всех авторов. Шанг и коллеги не последовали ни одной из этих рекомендаций, Заявление QUORUM ясно требует, чтобы мета-анализы предоставляли «пояснительные данные для каждого испытания» и «данные, необходимые для расчета величины эффекта и доверительных интервалов». Шанг и коллеги не дают этих данных об испытаниях, исключенных из обзора, не дают оценки качества и соотношения коэффициентов всех исследований, включенных в обзор, ни отчего именно эти восемь испытаний были включены в окончательный мета-анализ. Это отсутствие детализации является совершенно неприемлемым в научной статье со значимым клиническим заключением;
· Не обсуждены проблемы с объединением исследуемых клинических испытаний. Группировка данных клинических испытаний целесообразна, только если все испытания измеряют один и тот же эффект. Ограничение анализа крупнейшими исследованиями рискует приводить к ложноотрицательному результату. Более того, так как основной анализ базируется только на восьми и шести (возможно, непревзойденных) исследованиях, результат может быть легко обусловлен случайностью. вывод Шанга и коллег является очень значительным преувеличением. мы теперь крайне разочарованы тем, что крупный медицинский журнал злоупотребляет аналогичным исследованием совершенно некритически и полемически. Философия разрушения не служит ни науке, ни пациентам.
Еще одну интересную критическую статью [9] опубликовал Александр Руттен, член комитета по методам и валидизации Голландской ассоциации гомеопатических врачей. Он обратил внимание на непоследовательность мета-анализа доктора Шанга.
Изначальные гипотезы во вступлении к исследованию Шанга были следующими:
· Положительные результаты плацебо-контролируемых исследований как гомеопатии, так и конвенциональной медицины, возможно, объясняются ошибками дизайна и отчета
· Эти ошибки будут сильнее влиять на мелкомасштабные исследования, нежели на крупномасштабные;
Эти две гипотезы не были полностью подтверждены данными. Общее качество гомеопатии в этом сравнительном анализе было лучше: в гомеопатии было 21 (19%) исследование с хорошим качеством, а в традиционной медицине — 9 (8
Из 83 исследований гомеопатии с малым количеством участников, n < 100 14 оказались высокого качества (16,9%). Из 78 исследований конвенциональных методов лечения с n < 100 2 оказались высокого качества (2,6%). Имеется статистически значимая разница в качестве исследований небольшого масштаба в пользу гомеопатии.
Несмотря на то, что гипотезы не были подтверждены, вывод все равно формулируется не в пользу гомеопатии.
3. Существенные вопросы возникают и по поводу корректности проводимых клинических исследований в отношении гомепатии. В еще 1 критическом письме Роберт Ганн, [10] профессор кафедры анестезиологии и интенсивной терапии, Линчёпингский университет, Швеция пишет, что многие исследователи сомневаются, что существующие дизайны рандомизированых плацебо-контролируемых исследований – оптимальный способ оценки эффективности в альтернативной медицине.
Более подробно об этих и других проблемах, пишет в целом ряде статей [11-14] один из наиболее известных и авторитетных гомеопатов современности, профессор Джордж Витулкас, вкратце приведем его тезисы.
Гомеопатия и комплементарная медицина имеют различные парадигмы и по-разному понимают сущность патологических состояний человека.
Конвенциональная медицина считает, что болезнь – это совокупность определенного набора патологических симптомов, в то время как гомеопатия видит болезнь как любое патологическое состояние, присущее индивиду, т. е. каждый человек страдает от уникальной болезни, и цель лечения – назначить препарат, максимально стимулирующий восстановительные способности организма и приводящий его к излечению.
В области гомеопатии возможны 3 разновидности клинических исследований, согласно имеющимся 3 основным направлениям. И различать их нужно между собой примерно также, в конвенциональной медицине различают терапию, хирургию и гинекологию:
· Клинические исследования классической гомеопатии, в основе которой лежит подлинное учение создателя гомеопатии Самуила Ганемана, практиковавшего назначение 1 препарата в малом разведении.
· Клинические исследования гомеопатических комплексов, представляющих из себя смесь нескольких гомеопатических препаратов малых разведений.
· Клинические исследования изопатии – разведения патологических агентов
Обзор большинства научных исследований, изучающих эффективность гомеопатии, показывает, что они не учитывают ни законы гомеопатии, ни принципы назначения гомеопатических препаратов. Каковы эти принципы?
· Закон подобия. Каждый клинический случай может потребовать разных гомеопатических препаратов пациентам с 1 нозологией. Ярким примером является проведенное исследование эффективности гомеопатических лекарственных средств при лечении остеоартрита с негативным результатом. Пациентам были назначены различные гомеопатические препараты, в т. ч. Рус Токсикодендрон [15]. Но гомеопаты практически не используют этот препарат для лечения остеоартрита. С таким же успехом можно исследовать эффективность лечения неврозов антибиотики и, получив негативный результат, сделать вывод о несостоятельности всей конвенциональной медицины.
· Начальное обострение существующих симптомов и сдвиг симптомов. С точки зрения гомеопатии, первоначальное ухудшение состояния расценивается как положительный признак, показывающий активизацию иммунной системы пациента. Во всех исследованиях эффекивности гомеопатических препаратов данные проявления были классифицированы как негативные
· В случае серьезных, длительно текущих хронических заболеваний может потребоваться назначение нескольких гомеопатических препаратов, прежде чем у пациента наступит улучшение. Гомеопатия показывает лучшие результаты на начальных стадиях развития хронического процесса, когда развитие многих патологических процессов может быть предотвращено.
Автор предлагает разработать для клинических исследований в области гомеопатии отдельный стандартизированный протокол и сам предлагает 2 варианта новых дизайнов:
· Неограниченное назначение (менее подходит для клинических исследований): выбирается определенная группа пациентов из одной популяции, страдающих определенной патологии. Все они проходят консультацию у опытного гомеопата, который назначает им гомеопатическую терапию. Пациенты получает либо гомеопатическое лекарственное средство, либо плацебо независимо от доктора, назначившего препарат.
· Назначение по ключевым симптомам. Опытный гомеопат или комиссия из нескольких гомеопатов формирует список ключевых симптомов, характерных для определенного гомеопатического препарата. В исследовании принимают участие только те пациенты, у которых определяются выбранные симптомы. В качестве примера рассмотрим клиническое исследование эффективности гомеопатического препарата «Лахезис» в лечении пременструального синдрома [16]. Препарат назначался женщинам со следующими характерными проявлениями: улучшение с началом менструаций, чувствительность к жаре, обострение симптомов перед сном, чувствительность к сдавлению в области шеи (тугим воротником). Исследование показало большую эффективность препарата по сравнению с плацебо гомеопатии.
4. Хотелось бы отдельно сказать несколько слов по поводу эффекта плацебо. Это явление определяется положительный лечебный эффект от физиологически инертного вещества, используемого в качестве лекарственного средства, лечебный эффект которого связан с бессознательным психологическим ожиданием пациента.
Но, как пишет профессор Ди Бласи из ирландского университета Корк в статье в British Medical Journal [17], настоящая природа эффекта плацебо до сих пор неизвестна современной науке, не создана модель взаимодействия молекул и, следовательно, этот феномен должен базироваться на "нематериальных" взаимодействиях, нечто подобное в теории гомеопатии называется "жизненной силой". Тем не менее, конвенциональная медицина рассматривает эффект плацебо как нечто абсолютно реальное и регулярно использует его в контролируемых клинических испытаниях. То есть получается, в клинических исследованиях, посвященных гомеопатии, один неизвестный феномен сравнивается с другим. Только плацебо почему-то имеет право на официальное существование, а гомепатия подвергается остракизму.
Кроме того, в 2010 г. группой ученых из Германии был опубликован систематический обзор [18] сравнивающий эффект плацебо в клинических исследованиях гомеопатии с тем же эффектом в конвенциональной медицине
Был проведен систематический литературный анализ плацебо-контролируемых двойных слепых рандомизированных 25 клинических исследований классической гомеопатии. Каждому испытанию ставилось в соответствие три плацебо-контролируемые двойные слепые рандомизированных клинических исследования из конвенциональной медицины (в основном, оценивающие фармакологические воздействия), имеющие такой же диагноз.
В 13 из подобранных серий влияние плацебо в гомеопатических исслдеованияз оказалось больше, чем средний уровень влияния плацебо в конвенциональных в 12 подобранных сериях был ниже, анализ подгрупп не выявил значительной разницы.
Исследователи пришли к следующему выводу: Эффект плацебо в рандомизированных клинических испытаниях лечения с помощью классической гомеопатии не выше эффекта плацебо в конвенциональной медицине.
5. Еще одно частое обвинение, касающееся гомеопатии – отсутствие четкого объяснения механизма действия гомеопатических лекарственных средств, откуда делается вывод, что гомеопатия не действует. Но в этом утверждении скрывается логическая ловушка. Согласно такой логике получается, что все, не известное современной науке, просто не существует. То есть любое явление появляется, прежде всего, в знании о нем, а потом уже в материальной действительности. Получается, как в дурной шутке: научитесь плавать, воду дадим.
При всем при этом в конвенциональной медицине, в различных ее областях, с успехом применяются отдельные препараты и целые группы лекарственных средств, механизм действия которых до сих пор не известен. К ним относятся: противоэпилептические средства, аминохинолиновые препараты, отдельные антибиотики, синтетические противоопухолевые препараты (проспидин, прокарбазин). Если быть последовательными, тогда точку зрения относительно гомеопатии следует перенести и на эти фармакологические препараты.
Библиография
1. Thompson EA1, Montgomery A, Douglas D, Reilly D. A pilot, randomized, double-blinded, placebo-controlled trial of individualized homeopathy for symptoms of estrogen withdrawal in breast-cancer survivors. Journal of Alternative and Complementary Medicine 2005 Feb;11(1):13-20. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15750359
2. Balzarini A1, Felisi E, Martini A, De Conno F Efficacy of homeopathic treatment of skin reactions during radiotherapy for breast cancer: a randomised, double-blind clinical trial. British Homeopathic Journal 2000 Jan;89(1):8-12.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10703904
3. Barnes J1, Resch KL, Ernst E. Homeopathy for postoperative ileus? A meta-analysis. Journal of Clinical Gastroenterology 1997 Dec;25(4):628 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9451677
4. Bell IR1, Lewis DA 2nd, Brooks AJ, Schwartz GE, Lewis SE, Walsh BT, Baldwin CM. Improved clinical status in fibromyalgia patients treated with individualized homeopathic remedies versus placebo. Rheumatology Oxford Academic https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14734789#
5. Keil T1, Witt CM, Roll S, Vance W, Weber K, Wegscheider K, Willich SN. Homoeopathic versus conventional treatment of children with eczema: a comparative cohort study. Complementary Therapies in Medicine 2008 Feb;16(1):15-21. doi: 10.1016/j.ctim.2006.10.001. Epub 2006 Dec 27. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18346624