Доброкачественные опухоли. Среди трех отделов глотки доброкачественные опухоли реже всего встречаются в ее гортанной части. Из доброкачественных опухолей гортаноглотки наиболее часто встречаются папилломы, несколько реже – гемангиомы, редко – новообразования, развивающиеся из мышечной ткани (лейомиомы, рабдомиомы), невриномы, фибромы и др. Основные симптомы опухолей этой локализации – это явления дисфагии: ощущение инородного тела, затруднение глотания. Болевые ощущения для этих опухолей нехарактерны. При гемангиомах возможны кровотечения из глотки. Достигая больших размеров, новообразования могут сдавливать и прикрывать вход в пищевод, гортань.
Решающее значение в диагностике имеет биопсия с последующим гистологическим исследованием.
Лечение хирургическое.
Злокачественные опухоли. Гортаноглотка реже, чем гортань, является первичной локализацией опухолевого процесса. Среди злокачественных опухолей гортаноглотки преобладает плоскоклеточный рак.
Наиболее часто опухоли гортаноглотки локализуются в области грушевидного кармана. Новообразования этой локализации довольно быстро проникают в гортань. Реже встречаются опухоли задней стенки гортаноглотки. Большинство больных отмечают ощущение инородного тела в глотке, реже первым признаком является боль. Поскольку новообразования гортаноглотки довольно быстро поражают гортань, к явлениям дисфагии присоединяются симптомы поражения гортани: охриплость, поперхивание, кашель, затруднение дыхания. С распадом опухоли появляются неприятный запах изо рта, примесь крови в мокроте.
Наиболее эффективным в лечении больных с злокачественными опухолями гортаноглотки является применение комбинированного и комплексного метода лечения.
НОВООБРАЗОВАНИЯ ГОРТАНИ
Среди органов дыхательных путей гортань – одна из наиболее частых локализаций новообразований, которые отличаются большим разнообразием.
Предраковые заболевания гортани делятся на две группы:
1. облигатные состояния – с высокой частотой малигнизации;
2. факультативные – с малой вероятностью малигнизации.
К первой группе принадлежат папиллома и папилломатоз, хондрома, лейкоплакия, лейкокератоз, хронический гиперпластический ларингит, контактная язва голосового отростка черпаловидного хряща, кисты гортанных желудочков.
К факультативным предраковым состояниям относятся твердая папиллома, фиброма, гемангиома, лимфангиома и пахидермия гортани
Доброкачественные опухоли. Папиллома – одна из наиболее часто встречающихся опухолей гортани. Она составляет от 35 до 45% всех доброкачественных опухолей этой локализации (Чирешкин Д.Г.,1971; Савенко И.В.,1994; Цветков Э.А.,2001). В настоящее время установлено, что этиологическим фактором развития папилломатоза является вирус папилломы человека (ВПЧ) – ДНК-содержащий из рода папиллома вирусов. Однако Цветков Э.А. (2001) указывает, что одного присутствия вируса недостаточно для развития болезни, так как он длительно может существовать в латентной форме. Реактивироваться ВПЧ может иммунодепрессивным состоянием больного, инфекцией, интеркурентным заболеванием, травмой и другими причинами.
Существуют две принципиально различные формы поражения гортани при папилломатозе: а) ювенильный папилломатоз (рецидивирующий папилломатоз гортани или респираторный рецидивирующий папилломатоз), проявляющийся у детей младше 10-14 лет и б) папилломатоз взрослых, развивающийся после 18 лет (Преображенский Ю.Б. и др., 1980; Цветков Э.А., 1996; Weiss et al., 1983). В подобном делении ведущую роль играет не столько время возникновения и развития папилломатоза, сколько различия в этиопатогенезе, характере клинического течения заболевания, патоморфологической и иммуногистохимической структуре папиллом.
Распространенный опухолевый процесс (папилломатоз) встречается чаще в детском возрасте. Для взрослых более характерны единичные папилломы, хотя и у них опухоль может занимать несколько отделов или всю гортань. Излюбленной локализацией папиллом являются средняя треть голосовых складок комиссура. Из среднего отдела папиллома может распространиться на всю гортань, а иногда выходит за ее пределы.
Одним из существенных различий папиллом у взрослых и детей является склонность опухоли у взрослых к малигнизации. Озлокачествление опухоли происходит у 15-20% больных. Такой высокий процент малигнизации позволяет отнести папиллому к облигатному предраку.
Наиболее частым и сравнительно ранним признаком папиллом данной локализации является осиплость голоса, которая постепенно усиливается, вплоть до афонии. Со временем к изменению голоса присоединяется затруднение дыхания. Расстройства дыхания чаще наблюдаются у детей. Папиллома, как и ряд других доброкачественных опухолей, растет неравномерно: периоды усиленного роста сменяются периодами относительного спокойствия.
Диагностика и лечение. Диагностика папиллом гортани у детей связана с определенными трудностями, поскольку у ребенка до 5-6 лет произвести непрямую ларингоскопию практически невозможно, и им показана прямая ларингоскопия. Методом выбора при осмотре гортани у детей можно считать фиброскопию. В настоящее время одним из основных и высокоинформативных методов исследования гортани является микроларингоскопия.
В настоящее время в мировой практике лечения больных преобладает комбинированный метод, включающий хирургическое удаление папиллом и иммуномоделирующее воздействие на организм. Удаление папиллом производят щадяще в пределах здоровой ткани при микроларингоскопии под контролем операционного микроскопа. Иммунотерапия является важным компонентом комплексного лечения папилломатоза гортани. Используют различные формы и виды интерферона с выраженной противовирусной активностью (Савенко И.В.,1994; Чмырева Н.Н., 2002).
Сосудистые опухоли занимают по частоте второе место, уступая лишь папилломам. Из сосудистых опухолей, локализующихся в гортани, чаще всего встречаются гемангиомы, намного реже – лимфангиомы. Сосудистые опухоли одинаково часто возникает у лиц мужского и женского пола в возрасте от 20 до 40 лет. Однако эти новообразования встречаются и в детском возрасте, и у людей старше 40 лет.
Гемангиомы локализуются в верхнем отделе гортани, могут быть диффузными и инкапсулированными. Они растут медленно, обладают деструктивным ростом.
Клинические проявления гемангиом зависят от локализации и распространенности опухоли. При локализации ее в верхнем отделе гортани возникает ощущение инородного тела, иногда покашливание. Со временем через несколько лет появляются и другие признаки: охриплость, боли, а затем и примесь крови в мокроте. Возможны интенсивные спонтанные кровотечения. Если гемангиома исходит из голосовой складки, то первым симптомом является постепенное изменение голоса до афонии. Затем присоединяются кашель, примесь крови в мокроте, кровохарканье, кровотечение, может развиться затруднение дыхания. Нарушение дыхания как один из первых признаков характерно для опухолей, исходящих из нижнего отдела гортани.
Лечение при гемангиомах гортани связано с определенными трудностями, которые обусловлены опасностью возникновения интраоперационного кровотечения. Инкапсулированные гемангиомы можно удалять эндоларингеально при прямой ларингоскопии под наркозом. Лечение больных с диффузными гемангиомами гортани рекомендуется провести путем многократного криовоздействия.
Дискератозы гортани. Дискератоз – это дисплазия многослойного плоского эпителия, гистологическим проявлением которого является гипертрофия, гиперплазия, гиперкератоз, пара кератоз и акантоз. Этиологическими факторами дискератозов считают хронические процессы слизистой оболочки, вследствие бактериальных, химических и термических раздражителей, а также гормональные нарушения и недостаток витамина А. Провоцирующими факторами возникновения дискератозов является злоупотребление алкоголем, табаком, а также профессиональная перегрузка голосового аппарата. В зависимости от степени ороговения и пролиферации эпителия различают следующие виды дискератозов: лейкоплакия, лейкокератоз, пахидермия.
Лейкоплакия гортани эндоскопически выражается в появлении продолговатых белесоватых пятен на гиперемированной слизистой оболочке гортани, преимущественно на голосовых складках. Лейкокератоз – ороговение слизистой оболочки ларингоскопически имеет вид белесовато-серых, несколько приподнятых над поверхностью слизистой оболочки участков, с ворсистой неровной поверхностью. Локализация преимущественно на голосовых складках, передней и задней комиссурах.
Пахидермия также относится к дискератозам гортани, развивается на фоне воспалительного процесса. Она характеризуется гиперплазией слизистой оболочки гортани, которая проявляется утолщением и значительным уплотнением эпителиального слоя голосовых складок. Эпидермальные наслоения размещаются на голосовых складках в их задней трети или в межчерпаловидном пространстве. В отличие от лейкокератоза или лейкоплакии, пахидермия редко превращается в рак, поэтому она относится к факультативному предраку.
Клиническое проявление дискератозов – это ощущение першения, инородного тела, покашливание, боли при глотании, стойкая охриплость, иногда афония.
Лечение дискератозов – хирургическое. Методом выбора является микроларингоскопия с микрохирургическим вмешательством.
Кроме рассмотренных доброкачественных опухолей гортани и предраковых состояний, необходимо остановиться на некоторых опухолевых заболеваниях, которые не являются факультативным или облигатным предраком, однако их необходимо учитывать при дифференциальной диагностике. К опухолеподобным образованиям относятся певческие узелки («узелки крикунов») и полипы голосовых складок, а также неспецифические (послеоперационные, интубационные и контактные) гранулемы.
Гранулемы встречаются довольно редко и возникают вследствие травмы или хронического неспецифического воспалительного процесса. Морфологической структурой гранулемы является грануляционная ткань, покрытая тонким эпителиальным слоем. Они имеют грибовидную или полипоповидную форму, их размеры широко варьируют.
Певческие узелки встречаются нередко, чаще у женщин, локализуются на границе передней и средней трети голосовых складок, на их свободном крае и симметрично расположены друг напротив друга. Размеры их, как правило, не больше просяного зернышка.
Полипы голосовых складок часто локализуются в передней или средней трети голосовой складки, имеют ярко-розовый или ярко-красный цвет, широкую основу. Полипы встречаются у мужчин в два раза чаще, чем у женщин. В отличие от узлов, процесс односторонний.
Лечение опухолеподобных образований осуществляется путем эндоларингеального вмешательства (удаление узлов) или методом обычной ларингоскопии, или под микроскопом (что более желательно). Методом выбора является криодеструкция.
Злокачественные опухоли. Злокачественные новообразования гортани составляют 50-60% всех злокачественных опухолей ЛОР органов. Около 70% из них встречаются у мужчин работоспособного возраста (40-60 лет). Среди злокачественных новообразований гортани преобладают эпителиальные новообразования – раки (98%). Среди факторов, способствующих возникновению рака гортани, в первую очередь следует отметить курение, голосовая нагрузка и злоупотребление алкаголем.
В зависимости от локализации злокачественного процесса, различают рак вестибулярного (верхнего), голосового (среднего) и нижнего (подскладочного) отделов. Большинство отечественных и зарубежных исследований свидетельствуют, что наиболее неблагоприятным по течению и наиболее частым по локализации (60-70%) является рак вестибулярного отдела. Реже поражается голосовая область (25-30%) и в очень редких случаях – подголосовая (0,5-3%).
Рак вестибулярного отдела гортани дает высокий уровень метастазирования и быстро прорастает в близлежащие органы (грушевидные карманы, корень языка и т.д.). Излюбленной локализацией рака вестибулярного отдела является надгортанник, реже желудочки гортани и ложные складки, еще реже черпаловидные хрящи, черпалонадгортанные складки и межчерпаловидное пространство. Рак среднего и нижнего отделов характеризуются более медленным ростом и метастазированием. При опухолях голосового отдела возможен рост вверх в гортанный желудочек и вниз в подголосовую область. Опухоли подголосовой области растут в направлении трахеи, а также вверх к голосовым складкам.
Отдаленные метастазы, в первую очередь, появляются в легких и средостении.
Рис.3. Экзофитный рак голосового отдела гортани:
а – I стадия, б – II стадия, в – III стадия (Лихачев А.Г., 1953).
Клиническая картина. При раке вестибулярного отдела появляется ощущение инородного тела, дискомфорт, поперхивание. Постепенно возникает боль при глотании, которая часто иррадиирует в ухо. С распространением опухоли симптоматика дополняется кровохарканием, неприятным запахом изо рта, нарастающей осиплостью и даже стенозом гортани.
При поражении процессом голосовых складок (рис.3) основным и ранним симптомом оказывается стойкая прогрессирующая осиплость голоса, постепенно переходящая в афонию. К этому симптому позже присоединяется кашель, боли и затруднение дыхания (стеноз).
Рак подголосовой области гортани характеризуется постепенным развитием стеноза на фоне прогрессирующей осиплости голоса и сухого кашля.
Диагностика. В диагностике применяют прямую и непрямую ларингоскопию, микроларингоскопию, цитологическое исследование мокроты, пунктата опухолевого инфильтрата, радионуклеидное сканирование гортани. Кроме того, при исследовании гортани широко применяют рентгенографию и компьютерную томографию. Корень языка, подъязычная кость, валлекулы, надгортанник, просвет гортани и шейный отдел трахеи хорошо видны на рентгенограмме. Компьютерная томография (рис.4,5,6) дает возможность своевременно определить опухоль уже на I и II стадиях процесса, дать оценку формы и размеров новообразования, определить состояние окружающих опухоль костных, хрящевых и мягкотканых структур, уточнить уровень инвазии в соседние органы.
Рис.4. Рак вестибулярного отдела гортани
(Образование черпало-надгортанной складки справа, распространяющийся на грушевидный синус).
Рис.5. Рак голосового отдела гортани
(Увеличение объёма правой голосовой связки,
патологическое обызвествление пластинки щитовидного и черпаловидного хрящей).
Рис.6. Рак подскладкового отдела гортани (Распространение на мягкие ткани шеи,
выраженная деструкция перстневидного хряща.
Лечение. Основными методами лечения рака гортани являются хирургический, лучевой и комбинированный (лучевой и хирургический). При хирургическом лечении в зависимости от стадии заболевания, локализации и распространенности процесса используют разные по объему операции:
1. Хордэктомия (удаление одной голосовой складки) – показана при опухоли I стадии, расположенной в средней трети голосовой складки, не достигающей передней комиссуры и голосового отростка, при сохранении ее подвижности.
2. Резекция гортани (удаление части гортани с сохранением функции органа) – производят при локализации опухоли в передних 2/3 голосовых складок с распространением на переднюю комиссуру; при поражении одной голосовой складки; при ограниченном раке нижнего отдела гортани; при ограниченном раке верхнего отдела гортани при условии интактности черпаловидных хрящей.
· Боковая резекция гортани – показана при опухолях голосовой складки, распространяющаяся на гортанный желудочек и вестибулярную складку, а ткаже на подскладочный отдел с одной стороны и вызывающее ограничение подвижности голосовой складки. Противопоказания – распространение на надгортанник, комиссуру и черпаловидные хрящи.
· Переднебоковая резекция – тоже самое с переходом на переднюю комиссуру и передние отделы стенки гортани противоположной стороны.
· Горизонтальная резекция гортани – при опухолях вестибулярного отдела гортани.
· Комбинированные резекции гортани – при распространении опухолей на соседние органы.
3. Ларингэктомия (экстирпация гортани) – полное удаление гортани с формированием на передней поверхности шеи трахеостомы (соустье с дыхательными путями).
4. Лечение метастатического поражения регионарных лимфоузлов:
· Фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи.
· Операция Крайля.
Лучевая терапия при злокачественных опухолях гортани стабильно занимает 2-е место после хирургического лечения. Постепенно внедряется химиотерапия, изучаются возможности иммунотерапии.
НОВООБРАЗОВАНИЯ УХА
Доброкачественные опухоли уха отличаются большим разнообразием. Наиболее часто встречаются папилломы, остеомы, гемангиомы, хемодектомы. Несколько реже в области уха развиваются цилиндромы, липомы, фибромы, невриномы. Кроме этого различают опухолеподобные образования – келоиды, невусы, кожный рог.
Из злокачественных опухолей чаще всего встречаются плоскоклеточный и базально-клеточный рак. Редко отмечаются саркомы, меланомы, злокачественные хемодектомы.
Опухолеподобные образования, за исключением полипов, локализуются на ушной раковине и в хрящевом отделе наружного слухового прохода. Атеромы возникают преимущественно в области сосцевидного отростка, редко на ушной раковине.
Из опухолеподобных образований чаще всего встречаются невусы. Различают врожденные и приобретенные невусы. Врожденные невусы малигнизируются редко, но прогноз при их озлокачествлении тяжелый. Приобретенные невусы перерождаются значительно чаще, чем врожденные.
.Келоид – соединительнотканное опухолеподобное образование, относящееся к фиброматозам, которое развивается после механической травмы или ожога. Он представляет собой избыточное разрастание рубцовой ткани в дерме и глубжележащих тканях с гиалинозом пучков коллагеновых волокон.
Кожный рог – эпидермальное образование, состоящее из массы ороговевших клеток (очаговый гиперкератоз). Многие исследователи рассматривают кожный рог как облигатный предрак.
Доброкачественные опухоли наружного уха. Папиллома – одна из наиболее часто встречающихся доброкачественных опухолей уха. Она локализуется исключительно в наружном слуховом проходе и на ушной раковине. Различают врожденные и приобретенные папилломы.
Гемангиома – в области уха встречается так же часто, как и папиллома. Гемангиомы могут локализоваться в любом отделе уха, однако несколько чаще они возникают в наружном ухе. Сосудистые опухоли растут медленно, способны разрушать окружающие ткани и выходить далеко за пределы уха. Некоторые из них могут изъязвляться, и в этом случае возникает опасность кровотечений.
Остеома – локализуется преимущественно в костном отделе наружного слухового прохода. Ее нельзя отнести к редким новообразованиям. Остеома, как правило, развивается из компактного слоя задней, реже верхней и нижней стенок костной части наружного слухового прохода. Эндофитные остеомы растут в толщу сосцевидного отростка.
Лечение опухолеподобных образований и доброкачественных опухолей наружного уха преимущественно хирургическое. Криовоздействие считают методом выбора при лечении гемангиом. При лечении сосудистых опухолей хороших результатов можно добиться с помощью криоультразвукового метода.
Злокачественные опухоли наружного уха. Из злокачественных опухолей ушной раковины и наружного слухового прохода чаще всего встречается плоскоклеточный рак, реже – базально-клеточный (базалиома).
Базально-клеточный рак вначале растет медленно. Новообразование вначале имеет вид «пятнышка» или «прыщика», спустя 5-10 мес опухоль изъязвляется. Неглубокая язвочка, как правило, прикрыта сухой корочкой, после удаления, которой появляется капелька крови. С появлением язвы опухоль быстро разрастается по п6верхности раковины, а затем и вглубь. Опухолевому процессу сопутствует воспаление, поражение надхрящницы и хряща сопровождается хондроперихондритом, возникают боли.
Плоскоклеточный рак растет быстрее, чем базально-клеточный. Начальные признаки его схожи с базалиомой. Опухоль склонна к метастазированию (заушные, околоушные, глубокие шейные).
Первым признаком опухоли чаще является снижение слуха, что связано с обтурацией наружного слухового прохода. Снижению слуха часто предшествует зуд в ухе, позже появляются гнойные выделения, иногда с примесью крови. Злокачественные образования могут распространяться на околоушную железу и костную часть слухового прохода. Опухоли костной части слухового прохода быстро проникают в барабанную полость. Окончательный диагноз злокачественной опухоли устанавливают на основании результатов гистологического исследования.
Рис.7. Операция выполнимая при раке
наружного слухового прохода (схема)
(Солдатов И.Б., 1997).
.
Основные методы лечения злокачественных опухолей наружного уха – хирургический и лучевой, а также их комбинации. Лучевой метод лечения можно успешно применять при поражении ушной раковины. Опухоли наружного слухового прохода плохо поддаются лучевому воздействию, в этих случаях более эффективным является хирургический метод. Если опухоль переходит на кожу костного отдела слухового прохода, то рекомендуется производить радикальную общеполостную операцию (рис.7).
Доброкачественные опухоли среднего уха. Наиболее часто из доброкачественных опухолей встречаются хемодектомы и гемангиомы.
Клинические проявления хемодектом и гемангиом среднего уха во многом сходные. Хемодектомы развиваются из гломусных телец, которые содержатся в слизистой оболочке барабанной полости, в адвентиции верхней луковицы внутренней яремной вены или в толще пирамиды височной кости. Если хемодектома развивается из гломусных телец барабанной полости, то первыми симптомами опухоли обычно бывает пульсирующий шум в ухе и снижение слуха, которые постепенно нарастают. Отоскопическая картина без особенностей. По мере роста опухоль постепенно заполняет средлее ухо и просвечивает через барабанную перепонку. Опухоль фиксирует цепь слуховых косточек, деформирует барабанную перепонку, а затем, разрушая ее, появляется в наружном слуховом проходе в виде ярко-красного «полипа», который имеет гладкую или бугристую поверхность. При гемангиомах отмечаются кровотечения из уха, для хемодектом они нехарактерны.
При развитии хемодектомы из яремных гломусов первыми признаками могут быть симптомы поражения IX, Х и ХI пар черепно-мозговых нервов.
Редко хемодектома развивается из гломусов пирамиды височной кости, и тогда первыми появляются такие симптомы, как монотонный шум в ухе, головокружение (поражение VIII пары черепно-мозговых нервов), парез лицевого нерва.
Опухоли способны разрушить костные стенки барабанной полости и распространиться на основание черепа или проникнуть в его полость. После проникновения новообразования в полость черепа появляются признаки раздражения мозговых оболочек. При гемангиомах и хемодектомах наблюдается положительная проба Брауна – при увеличении давления воздуха в наружном слуховом проходе опухоль начинает пульсировать, а больной отмечает появление или усиление пульсирующего шума в ухе. При сдавлении cocyдисто-нервного пучка шеи пульсирующий шум уменьшается или прекращается, гемангиомы иногда бледнеют, уменьшаются в размерах.
К вспомогательным методам исследования относят рентгенографию и томографию. Дополнительную информацию об опухолях можно получить с помощью ангиографии.
Лечение больных с доброкачественными опухолями, исходящими из среднего уха, в основном хирургическое. Удаление хемодектом и гемангиом сопровождается интенсивными кровотечениями. С увеличением опухолевого очага увеличивается объем оперативного вмешательства, а эффективность лечения резко снижается.
Злокачественные опухоли среднего уха. Наиболее распространенным из злокачественных опухолей является рак, саркома встречается редко. Рак развивается преимущественно у лиц старше 40 лет, а саркома – у детей.
Первые симптомы схожи с признаками обострения хронического гнойного среднего отита. Это является одной из причин того, что большинство больных поступают в стационары с распространенным (III – IV стадия) опухолевым процессом. Больные отмечают усиление гноетечения из уха, возникновение болевых ощущений, а затем и появление примеси крови в отделяемом из уха.
При дальнейшем развитии новообразования возникает парез лицевого нерва, головокружение и приступообразная интенсивная головная боль. Возникновение головной боли свидетельствует о поражении мозговых оболочек. С распространением опухоли на основание черепа появляются признаки поражения IX, Х и XI пар черепных нервов. Все эти симптомы 'развиваются в течение нескольких месяцев. О вовлечении в процесс височно-нижнечелюстного сустава свидетельствует затруднение при жевании твердой пищи. Образование инфильтрата в заушной области – признак поражения сосцевидного отростка и околоушной слюнной железы и позадичелюстной ямки.
Диагностика и лечение. Рентгенография и томография височных костей являются вспомогательными методами исследования, позволяющими по виду и распространенности костных дефектов определить границы процесса в пределах костных структур черепа. Окончательный диагноз устанавливают на основании результатов гистологического исследования. Нередко опухолевые клетки удается выявить лишь после повторных биопсий.
Лечение больных со злокачественными опухолями среднего уха, преимущественно хирургическое. Облучение проводят, как правило, после операции. Хирургическое лечение заключается в выполнении радикального вмешательства, при котором предусматривается удаление большой части височной кости (за исключением внутренней части пирамиды) и прилегающей к ней чешуи затылочной кости, а также околоушной слюнной железы, височно-нижнечелюстного сустава, клетчатки бокового отдела шеи с содержащимися в ней глубокими шейными лимфатическими узлами.
СОДЕРЖАНИЕ
Общие вопросы ЛОР-онкологии 2
Новообразования носа и околоносовых пазух 5
Новообразования носоглотки 9
Новообразования ротоглотки 11
Новообразования гортаноглотки 13
Новообразования гортани 14
Новообразования уха 20
Содержание 25