ОТОГЕННЫЕ И
РИНОГЕННЫЕ
ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ
ОСЛОЖНЕНИЯ
Методическое пособие составили
к.м.н., доцент Н.Т. Тунян и
к.м.н., доцент Н.Е. Конеченкова
Под редакцией д.м.н., профессора Я.А. Накатиса
Методическое пособие для студентов,
интернов и клинических ординаторов
Санкт-Петербург
Внутричерепные осложнения при гнойных заболеваниях уха, носа и околоносовых пазух являются одной из актуальных проблем современной клинической медицины вследствии тяжести их течения, трудности диагностики и лечения, большой летальности, достигающей 30% среди всех больных с ЛОР патологией.
Благоприятный исход риногенных и отогенных внутричерепных осложнений определяется своевременным хирургическим вмешательством на пораженном ЛОР органе, срочной элиминацией интракраниального очага, применением комплекса чувстчительных к данной флоре антибиотиков, а также других лечебных средств и, конечно же, правильным ведением больного в послеоперационном периоде.
ОТОГЕННЫЕ ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Анатомические соотношения между различными отделами уха и черепномозговыми пространствами является предопределяющим фактором в возникновении отогенных внутричерепных осложнений. Отогенные внутричерепные осложнения возникают в результате распространения патологического процесса из височной кости в полость черепа. Летальность при отогенных внутричерепных осложнениях достигает 24%.
Пути распространения инфекции из полостей среднего уха (чаще) и внутреннего (реже) уха в полость черепа следующие:
1. Контактный путь. Наиболее часто гнойная инфекция проникает в полость черепа вследствие разрушения кости кариозным процессом. Такой путь характерен для хронического гнойного среднего отита.
2. По преформированным путям, т. е. местам, по которым проходят сосуды, соединяющие между собой венозную и лимфатическую системы уха и полость черепа. Наибольшее значение в распространении инфекции имеют сообщения через верхнюю стенку барабанной полости и пещеры.
3. Из лабиринта (лабиринтогенный путь) вдоль преддверно-улиткового нерва по внутреннему слуховому проходу, через перилимфатический и эндолимфатический протоки в заднюю черепную ямку.
4. Гематогенный (метастатический) путь. Ряд специалистов высказывают мнение, что этот путь утрачивает свое значение вследствие эффективности антибактериальной терапии. Однако гематогенный путь играет основную роль в возникновении внутричерепных осложнений у больных острым гнойным средним отитом. Инфекция при этом распространяется в глубинные отделы мозга.
5. Лимфогенный путь..
6. Через дегисценции – незаращенные щели в стенках барабанной полости. Это самый редкий путь распространения инфекции; если наблюдается, то чаще у детей младшего возраста.
Менингит.
Отогенный разлитой гнойный менингит или«лептоменингит», т. е. воспаление мягкой и паутинной мозговых оболочек.
В клинической картине менингита различают общие симптомы: высокая температура, учащение дыхания и пульса, тяжелое течение, изменения в периферической крови – нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
Общемозговые симптомы: головная боль, головокружение, сознание спутанное или без сознания, бред, возбуждение или заторможенность, тошнота, рвота, судороги, патологические рефлексы, застойный сосок зрительного нерва.
Менингеальные симптомы: регидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига, Брудзинского. Менингеальные симптомы обусловлены раздражением задних корешков спинного мозга в следствие повышенного внутричерепного давления.
Симптом Кернига – сопротивление, болезненность при разгибании голени в коленном суставе в положении лежа на спине.
Симптом Брудзинского (верхний) – сгибание ног в тазобедренном и коленном суставах в ответ на нагибание головы кпереди.
Симптом Брудзинского (средний) – такое же движение ног при давлении на лонное сочленение.
Симптом Брудзинского (нижний) – такое же движение в другой ноге при выполнении пробы Кернига.
Нередко при лептоменингите определяются патологические рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Гордона. Они обусловлены поражением пирамидной системы, связывающей двигательные центры коры большого мозга с двигательными клетками передних рогов спинного мозга. Появление патологических рефлексов свидетельствует о развитии менингоэнцефалита.
Рефлекс Бабинского – тоническое разгибание большого пальца в ответ на штриховое раздражение наружной части подошвенной поверхности стопы.
Рефлекс Оппенгейма – разгибание большого пальца в ответ на проведение с нажимом по передней поверхности голени.
Рефлекс Гордона – разгибание большого пальца или всех пальцев ноги при сдавлении икроножной мышцы.
Большое значение в диагностике имеет исследование цереброспинальной жидкости (таб.1). Микробиологическое исследование (посев) цереброспинальной жидкости позволяет обнаружить возбудителя, облегчает выбор соответствующего антибиотика.
Таб.1. Показатели цереброспинальной жидкости в норме и при менингите.
| Показатели | Норма | Менингит |
| Давление | 60 кап. в 1 мин. 120-180 мм вод.ст. | 80-130 кап. в мин. 300-600 мм вод.ст. |
| Цвет | бесцветный | легкая ополесцирующая мутная зеленовато-желтая гнойная |
| Осадки | нет | хлопья |
| Цитоз | 2-4 лейкоц. в 1 мл, эритроцитов нет | от 250 до неск. 10000 (80% нейтрофилы) |
| Белок | 20-30 мг% | резко увеличивается (до 6-9 г%) |
| Глюкоза | на 20% ниже уровня сахара крови | резко падает |
| Хлориды | 120-130 ммоль/л | резко падает |
Абсцесс мозга.
В течении заболевания различают четыре стадии: начальную, латентную, явную, терминальную.
Начальная стадия обычно длится 1-2 недели и характеризуется следующими симптомами: головной болью, вялостью, повышением температуры тела, тошнотой и рвотой. Это так называемая энцефалитическая стадия абсцесса мозга.
Продолжительность латентной стадии от 2 до 6 недели. В этой стадии симптомы заболевания либо вообще исчезают, либо очень слабо выражены.
Явная стадия (ее продолжительность в среднем 2 недели) характеризуется многообразием симптомов.
Общие симптомы, свойственные нагноительным процессам вообще: слабость, отсутствие аппетита, задержка стула, обложенный язык, неприятный запах изо рта, истощение, изменения в крови, характерные для воспаления.
Общемозговые симптомы, развивающиеся вследствие повышения внутричерепного давления: головная боль, брадикардия, изменение глазного дна в виде застойного диска, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига. Брадикардия объясняется влиянием повышенного внутричерепного давления на продолговатый мозг, распространением на него воспалительного процесса или токсическим воздействием абсцесса на ядра блуждающего нерва.
Очаговые симптомы, имеющие наибольшее значение при установлении локализации абсцесса. При левосторонних процессах у праворуких, характерны амнестическая и сенсорная афазия. Амнестическая афазия – в место того чтобы назвать предмет, больной описывает его назначение. Сенсорная афазия выражается в том, что больной не понимает то, что ему говорят, хотя слух у него не нарушен. Речь больного становится непонятной и превращается в бессмысленный набор слов. У левшей сенсорно-амнестическая афазия развивается при абсцессах правой височной доли мозга.
Считают, что при правосторонних поражениях височной доли у правшей протекает бессимптомно. Однако некоторые очаговые симптомы можно выявить и при этой локализации абсцесса. В частности, определяется височная атаксия, и проявляется отклонением тела в противоположную сторону.
Также у больных выявляются симптомы нарушения деятельности проводниковых систем и подкорковых ядер. К ним относятся гемипарезы и гемипараличи на противоположной абсцессу стороне, парез лицевого нерва по центральному типу, парез глазодвигательного и блуждающего нервов, судорожные припадки, патологические рефлексы Бабинского, Оппенгейма и др. Нистагм направлен в здоровую сторону.
При выключении правого полушария головного мозга страдает конкретное образное мышление ─ выявляется монотонная болтливость, слуховая и зрительная агнозия, но сохраняется и даже усиливается положительный эмоциональный тонус.
При выключении левого полушария выпадает логическое абстрактное мышление ─ обедняется словарный запас, больной не помнит название предметов, у него развивается отрицательный, эмоциональный фон.
В крови отмечается умеренный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. СОЭ почти всегда увеличена ─ от 20 мм/ч и выше.
Цереброспинальная жидкость при неосложненных абсцессах вытекает под большим давлением, чаще светлая, изменения в ней обычно сводятся к умеренному повышению количества белка, иногда к незначительному плеоцитозу (до 100-200 клеток в 1 мкл) и увеличению сахара. При прорыве абсцесса в субарахноидальное пространство она приобретает гнойный характер. При выполнении люмбальной пункции у больных с абсцессом мозга и мозжечка необходимо вывести небольшое количество цереброспинальной жидкости, так как резкое снижение давления ее может привести к смещению продолговатого мозга и остановке дыхания.
В терминальной стадии появляются дислокационные симптомы, обусловленные прорывом абсцесса в желудочки или в субарахноидальное пространство, переходом отека на жизненно важные центры или сдавлением их, увеличивающимся в объеме гнойником.
Как правило, вслед за ним развивается картина молниеносного гнойного менингита с быстрым летальным исходом. Симптомы такого прорыва резкое повышение температуры, нестерпимая головная боль, рвота, потеря сознания, менингеальный синдром с общими тоническими судорогами, затем кома с грубым нарушением дыхательного ритма. Нередко появляется вертикальный нистагм. Обычно через несколько часов наступает смерть.
Наиболее частой локализацией поражения головного мозга при отогенных внутричерепных осложнениях является височная доля, реже теменная и затылочная. В зависимости от локализации патологического очага, неврологическая симптоматика будет различной.
В височных долях головного мозга находятся корковые отделы следующих анализаторов: слухового, вестибулярного, вкусового, обонятельного. Через нее проходит часть проводников зрительного пути. От височной доли идут эфферентные пути к подбугорной области, к варолиеву мосту.
Симптомы поражения височных долей.
1. Эпилептические припадки.
2. Обонятельные, вкусовые, слуховые, вестибулярные, висцеральные, зрительные галлюцинации.
3. Вегетативно-висцеральные расстройства.
4. Сенсорная, амнестическая, семантическая афазия.
5. Расстройства в эмоциональной сфере, депрессия, тревога, лабильность эмоций.
6. Расстройство памяти.
Теменные доли ответственны за кожную и глубокую чувствительность. Здесь осуществляется анализ и синтез восприятий от рецепторов поверхностных тканей и органов движения.
Симптомы поражения теменных долей:
1. Анестезии болевой, термической, тактильной чувствительности.
2. Астереогноз – неузнавание предметов при ощупывании их с закрытыми глазами.
3. Парастезии – кожные ощущения без раздражения.
4. Апраксия – расстройство сложных действий.
5. Аутотопогнозия – нарушение, схемы тела.
6. Анозогнозия – неузнавание проявлений своего заболевания.
Затылочные доли головного мозга связаны со зрительными функциями.
Симптомы поражения затылочных долей:
1. Гемианопсия (одноименная) с сохранением центральных полей зрения.
2. Зрительная агнозия.
3. Фотомы – вспышки света, зигзаги, цветные искры.
4. Метаморфопсия – искаженное восприятие форм видимых предметов.
Абсцесс мозжечка.
Мозжечковые абсцессы чаще всего связаны с поражением лабиринта, твердой мозговой оболочки в задней черепной ямке и с тромбозом сигмовидного синуса.
Общие и общемозговые симптомы – аналогичны абсцессу мозга.
Очаговые симптомы: при абсцессе мозжечка снижается тонус мышц на стороне поражения, что выражается рядом симптомов. Основным из, них является атаксия – расстройство координации движений, которую обнаруживают при выполнении пальценосовой и пягочно-коленной проб: рука или нога на стороне поражения движется неровно и больной заносит ее дальше, чем требуется. Показательна пальце-пальцевая проба: больному предлагают сначала с открытыми, а затем с закрытыми глазами попасть своими указательными пальцами в кончики указательных пальцев исследующего. При этом отмечается промахивание на стороне поражения. При исследовании равновесия в позе Ромберга: больной падает в сторону пораженного полушария мозжечка. Больной не может выполнить тест с фланговой походкой на стороне поражения. При абсцессе мозжечка наблюдается характерный для него симптом – адиадохокинез (резкое отставание руки на стороне поражения при выполнении пронаций и супинации). Очень показателен нистагм: крупноразмашистый, часто множественный – направлен в обе стороны и вверх, с развитием абсцесса усиливается.
Спинномозговая жидкость – аналогична абсцессу мозга.
Экстрадуральный абсцесс.
При экстрадуральном абсцессе происходит скопление гноя между твердой мозговой оболочкой и костью. Симптоматика экстрадуральных абсцессов бедна и малохарактерна, а диагностика в силу этого иногда затруднительна и случайно обнаруживается только при хирургическом вмешательстве. Изменения твердой мозговой оболочки в большинстве случаев типичны: отмечается ее покраснение, наложение фибрина, утолщение и гранулирование.
Общие симптомы: локализованная головная боль, усиливающаяся при перкуссии черепа в области расположения гнойника. Головная боль иногда сопровождается рвотой.
Общемозговые симптомы: возможны ригидность затылочных мышц, симптом Кернига.
Очаговые симптомы встречаются редко. При локализации абсцесса в средней черепной ямке – парезы противоположных конечностей, нарушение чувствительности; припадки. При локализации абсцесса в задней черепной ямке – нистагм, нарушение координации, низкий мышечный тонус на стороне поражения.
Субдуральный абсцесс.
К развитию субдурального абсцесса приводит скопление гноя между твердой мозговой оболочкой и мозговой тканью. Он чаще возникает сосудистым путем, но не исключен и контактный путь, особенно при наличии экстрадурального абсцесса. Многие авторы субдуральный абсцесс описывают вместе с лептоменингитом, с которым он чаще всего сочетается и поэтому редко выявляется как самостоятельное заболевание. Нередко субдуральный абсцесс протекает скрытно.
Общие симптомы: в начальной стадии характерна нарастающая головная, не снимаемой медикаментозными средствами. Если субдуральный абсцесс своевременно не обнаружен, нарастают общемозговые симптомы. В зависимости от объема абсцесса и локализации проявляются следующие очаговые симптомы:
1. Пирамидные знаки на противоположной стороне (при локализации в средней черепной ямке) – парезы конечностей, судороги. Иногда наблюдается моторная афазии при левосторонней локализации гнойника (у правшей).
2. Мозжечковые симптомы – нистагм, промахивание при пальце-носовой пробе (при локализации в задней черепной ямке).
Все эти симптомы выражены слабо, нерезко.
Вместе с тем характерным считается ремитирующее течение менингиального синдрома с умеренным плеоцитозом в ликворе (до 200 – 300).