V-А-1
Младший сержант «Б» 22 лет, из роты охраны аэродрома.
При отражении авиадесанта противника получил сквозное пулевое ранение живота. Доставлен в МПП через 1 час 30 минут после ранения. К гимнастерке пострадавшего приколот пустой шприц-тюбик от обезболивающего средства. Состояние пострадавшего довольно тяжелое. Лежит на боку с поджатыми ногами. На животе повязка с пятнами крови па месте входного отверстия справа от пупка и выходного — в правой поясничной области. Пульс 102 в 1 мин, среднего наполнения. Живот резко напряжен. Симптом Щеткина-Блюмберга положителен по всему животу. Была рвота. Моча без видимой примеси крови.
ВОПРОСЫ
1. Является ли ошибкой при ранении живота введение наркотического средства до осмотра пострадавшего врачом?
2. Зачем к гимнастерке раненого был приколот использованный шприц-тюбик?
3. Какой диагноз Вы запишете в медицинскую карточку пострадавшего?
4. Следует ли с диагностической целью перевязать раненого в МПП? (Да, нет).
5. Куда и в какую очередь следует эвакуировать, раненого?
V-А-3
Рядовой «С» 27 лет, из подразделения радиосветообеспечения. Ранен осколком авиабомбы в живот за 40 мин до поступления в МПП. Па месте травмы была наложена асептическая повязка. Фельдшер медпоста авиаэскадрильи ввел пострадавшему морфин и кордиамин.
При поступлении в МПП состояние пострадавшего тяжелое. На боли почти не жалуется, безучастен к окружающему. Пульс 110 в 1 мин, ниже среднего наполнения. На животе массивная повязка, значительно промокшая кровью. От повязки запах кишечного содержимого. Повязка частично сбилась, и из-под нее видна петля выпавшей тонкой кишки.
ВОПРОСЫ
1. Какой диагноз Вы впишете в первичную медицинскую карточку раненого?
2. Правильно ли поступил фельдшер медпоста авиаэскадрильи, введя раненому морфин? (Да, нет).
3. Следует ли взять раненого в перевязочную для смены повязки и или достаточно подбинтовать повязку на месте?
4. Следует ли на перевязке вправить в брюшную полость выпавшую петлю кишки? (Да, нет).
5. Куда и в какую очередь следует эвакуировать пострадавшего?
V-Б-1
Рядовой «3» 30 лет, из автороты, был придавлен бортом бензовоза к забору. Сдавление пришлось на верхнюю часть живота. Кратковременно потерял сознание. По возвращении сознания почувствовал резкое затруднение дыхания и боли в животе. Диагноз па первичной медицинской карточке пострадавшего: «Ушиб и сдавление живота. Шок».
Доставлен в ОМО через 2 часа после травмы. При поступлении состояние пострадавшего тяжелое. Лежит на боку с поджатыми к животу ногами. Резко бледен и безучастен к окружающему. Живот несколько вздут, умеренно напряжен. Пальпация болезненна по всему животу. Симптом Щеткипа-Блюмберга положителен. Определяется притупление перкуторного звука в отлогих частях живота.
ВОПРОСЫ
1. Достаточно ли точен диагноз, написанный на первичной медкарточке пострадавшего?
2. Следует ли срочно оперировать пострадавшего или сначала взять его в шоковое отделение?
3. На операции у пострадавшего обнаружен разрыв селезенки. Как Вы поступите?
4. У пострадавшего обнаружен разрыв на печени. Как Вы поступите?
5. Что Вы сделаете с кровью, излившейся в брюшную полость при травмах, указанных в п. 3-м и 4-м?
V-Б-2
Рядовой «В» 27 лет, из подразделения радиосветообеспечения. Получил касательное пулевое ранение передней брюшной стенки, не проникающее в брюшную полость, что подтверждено в перевязочной ОМО, куда пострадавший поступил через 4 часа после ранения. Рана располагается выше пупка поперечно, длиной в 9 см. Дном раны являются частично поврежденные мышцы.
При поступлении в ОМО состояние пострадавшего довольно тяжелое. Боли в животе. Живот доскообразно напряжен. Симптом Щеткина-Блюмберга положителен по всему животу. Печеночная тупость отсутствует. А/Д 105/70. Пульс 90 в 1 мин.
ВОПРОСЫ
1. Вследствие каких причин возможно повреждение органов живота при непроникающем ранении?
2. Следовало ли брать раненого в перевязочную для уточнения диагноза?
3. Повреждение каких органов следует ожидать в первую очередь?
4. Следует ли провести раненому предоперационную подготовку или состояние позволяет сразу взять его в операционную?
5. Каким лапаротомным разрезом следует оперировать пострадавшего?
V-Б-3
Лейтенант «К» 25 лет, бортмеханик. Ранен при взрыве шариковой авиабомбы. Получил пять слепых ран: 4 в правое бедро и 1 в правую подвздошную область. После ранения прошел сам около 100 метров, но дальше из-за болей в ноге и животе идти не смог. Доставлен в ОМО через 5 часов после ранения в тяжелом состоянии. Жалобы на боли в животе и тошноту. Была рвота. Пульс среднего наполнения 110 в 1 мин. А/Д 105/60. Язык сухой. На животе и на правом бедре повязки. Повязки кровью не промокли. Движения в раненой ноге ограничены из-за болезненности. Костных повреждений не определяется. Живот резко напряжен и болезнен при пальпации. Симптом Щеткина-Блюмберга положителен по всему животу. Печеночная тупость сохранена. По словам раненого, все раны небольших размеров.
ВОПРОСЫ
1. Какой диагноз Вы поставите раненому в сортировочном отделении ОМО?
2. В какое подразделение ОМО и в какую очередь Вы направите раненого из сортировочного отделения? (внутрипунктовая сортировка).
3. Позволяет ли состояние раненого сразу его оперировать или нужно провести предоперационную подготовку?
4. Каким лапаротомным разрезом Вы будете оперировать раненого?
5. Какие органы брюшной полости следует ревизовать, учитывая характер и локализацию ранения?
V-Б-4
Лейтенант «И» 22 лет, стрелок-радист. При выполнении боевого задания был ранен в живот небольшим осколком зенитного снаряда.
Оперирован в ОМО через часа 30 минут после ранения. На операции было обнаружено ранение тонкого кишечника: одна из петель сильно разрушена вместе со своей брыжейкой. На двух других петлях обнаружены небольшие сквозные ранения. В брюшной полости было значительное количество крови, смешанное с кишечным содержимым. Петли кишок вздуты, гиперемированы, с налетами фибрина. Были произведены резекция разрушенной петли кишки и ушивание ран на других петлях. Ранящий снаряд обнаружен не был.
ВОПРОСЫ
1. Какие органы брюшной полости следовало ревизовать при операции?
2. Каким способом Вы очистите брюшную полость от крови и кишечного содержимого?
3. Какой наиболее эффективный способ борьбы с перитонитом следует использовать?
4. Какие антибиотики можно рекомендовать в данном случае?
5. Какой примерный срок госпитализации раненого в ОМО?
V-Б-5
Рядовой «Е» 26 лет, из роты охраны аэродрома. Доставлен в ОМО через 22 часа после ранения. На медкарточке, заполненной в МПП, стоит диагноз: «Слепое осколочное ранение живота. Шок, перитонит».
При поступлении в ОМО состояние раненого очень тяжелое. Раненый в сознании, но вяло реагирует на окружающее и жалоб почти не предъявляет. Бледен. Заостренные черты лица. Язык сухой. Пульс нитьевидный, около 150 в 1 мин. А/Д 50/0. На животе повязка, значительно промокшая подсохшей с поверхности кровью. Живот вздут, напряжен. Симптом Щеткина-Блюмберга положителен по всему животу.
ВОПРОСЫ
1. Следует ли направить раненого в операционную для срочной операции? Почему?
2. Каким способом Вы начнете переливать кровь раненому?
3. При каком уровне артериального давления Вы начнете операцию?
4. В каком случае Вы будете оперировать раненого при наличии у него давления 50/0?
5. Как поступить с раненым, если Ваши реанимационные мероприятия не приведут к улучшению его состояния!
V-Б-6
Ефрейтор «Ш» 27 лет, из ПАРМ. Во время ядерного взрыва был ранен отлетевшим металлическим прутом, который воткнулся раненому в правую половину живота. Прут был извлечен в МПП, и раненый был срочно доставлен в ОМО, куда поступил через два часа после ранения. Радиационное облучение в заметной дозе не получил.
При поступлении в ОМО состояние пострадавшего тяжелое. Жалуется на боли в животе и тошноту. Пульс 102 в 1 мин. А/Д 110/65. На животе повязка кровью не промокла. Живот напряжен и болезнен преимущественно в правой половине. Симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный.
ВОПРОСЫ
1. Позволяет ли состояние раненого начать срочную операцию?
2. На операции у раненого обнаружено отверстие в 1 см на передней стенке восходящей толстой кишки. Как Вы поступите?
3. Почему швы, наложенные на забрюшинный отдел толстой кишки, часто расходятся?
4. Каким способом Вы будете дренировать позадикишечную клетчатку?
5. Какая дополнительная операция позволит Вам разгрузить раненый отдел восходящей толстой кишки от растяжения его кишечным содержимым?
V-Б-7
Старшина «Н» 34 лет, из ПАРМ. Ранен осколком мины в левую половину живота. Поступил в ОМО через 5 часов после травмы в тяжелом состоянии. Заостренные черты лица, сухой язык. При поступлении рвота. Пульс 114 в 1 мин. А/Д 105/55. На животе повязка, слегка промокшая кровью. По снятии повязки
на левой боковой поверхности живота обнаружена рана диаметром около 5 см, выполненная сгустком крови. От раны каловый запах. Живот напряжен и болезнен при пальпации. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный по всему животу. Раненый был срочно оперирован. На операции в левой половине брюшной полости были обнаружены скопление кровянистого экссудата с каловым запахом и каловые массы. Обнаружено обширное разрушение нисходящей толстой кишки на протяжении 6—7 см, на 2/3 ее диаметра. Там же обнаружен металлический осколок.
ВОПРОСЫ
1. Можно ли было подтвердить факт ранения левой половины толстой кишки еще до операции? Каким исследованием?
2. Позволяли ли объективные показатели состояния раненого брать его сразу в операционную без предоперационной подготовки в шоковом отделении?
3. Какую операцию Вы произвели бы раненому при обнаружении описанных в задаче повреждений?
4. Во время операции состояние раненого настолько ухудшилось, что потребовало скорейшего ее окончания. Как бы Вы поступили в этом случае?
5. Какой, по Вашему мнению, метод борьбы с острой инфекцией в брюшной полости здесь наиболее показан?
V-Б-8
Рядовой «П» 20 лет, из автомастерской. Был оперирован в ОМО по поводу слепого проникающего ранения живота шариком шариковой бомбы. Были ушиты сквозные раны поперечно-ободочной кишки и раны на двух петлях тонкой кишки. Лапаротомная рана была ушита до тонкого дренажа, введенного в верхний отдел брюшной полости. Через два небольших разреза в подвздошных областях в брюшную полость были введены еще два дренажа, причем один из них проведен до позадипузырного пространства. После операции раненый был переведен в госпитальное отделение.
ВОПРОСЫ
1. С какой целью раненому были введены 3 дренажа в брюшную полость?
2. Какие антибиотики целесообразно применить в послеоперационный период?
3. Какие меры Вы примете для борьбы с паралитической непроходимостью кишечника, вызванной перитонитом?
4. Какое положение Вы придадите раненому в послеоперационный период?
5. Каков примерно срок госпитализации раненого в ОМО?
V-В-1
Рядовой «3» 29 лет, из охраны аэродрома. Был оперирован в ОМО по поводу слепого пулевого ранения живота. Были ушиты 6 ран на тонком кишечнике. В послеоперационный период раненому вводились и брюшную полость антибиотики через тонкий дренаж.
В торакоабдоминальный госпиталь ГБФ раненый доставлен через 9 дней после операции. При поступлении состояние раненого довольно тяжелое. Заостренные черты лица. Сухой язык. Пульс 110 в 1 мин. Температура 39,0°. Л. 18600. Живот несколько вздут. Верхний отдел живота в дыхании участвует, нижний участвует ограниченно. При пальпации болезненность и нижнем отделе живота, там же положительный симптом Щеткина-Блюмберга. У раненого задержка мочеиспускания и ложные позывы к дефекации. Лапаротомный шов без воспалительных изменений.
ВОПРОСЫ
1. О каком осложнении перитонита можно думать?
2. Какое исследование надо произвести раненому для подтверждения вышеуказанного осложнения?
3. Какие признаки при этом исследовании подтвердят предполагаемое осложнение?
4. Какое лечение Вы предпримете при наличии предполагаемого осложнения?
5. Какие антибиотики целесообразно применить при лечении раненого?
V-В-2
Младший лейтенант «Т» 24 лет, стрелок-радист. Оперирован в ОМО но поводу тупой травмы живота с разрывом тощей кишки. Разрыв кишки был ушит. Доставлен в торакоабдоминальный госпиталь ГБФ на 10-й день после операции с инфильтратом в области лапаротомного шва. В госпитале у раненого стала подниматься температура, достигнув 39,0—39,5°. Рана брюшной стенки разошлась, и образовался полный губчатый тонкокишечный свищ за счет расхождения швов на тощей кишке, припаявшейся к передней брюшной стенке.
ВОПРОСЫ
1. Какие основные опасности представляет образовавшийся свищ?
2. Можно ли рассчитывать на самостоятельное закрытие такого свища?
3. Каким образом вы будите кормить раненого с таким свищем?
4. Каковы основные элементы местного ухода за раненым?
5. Какие способы оперативного закрытия свища можно применить?
Основная и дополнительная литература.
Основная
1. Военно-полевая хирургия. Под ред. проф. Е.К. Гуманенко, С-П., 2004.
2. Практикум по военно-полевой хирургии под ред. проф. Е.К. Гуманенко Е.П., 2006.
3. Материалы лекций
Дополнительная
1. Руководство к практическим занятиям по военно-полевой хирургии для студентов медицинских вузов. А.А. Герасимов, Екатеринбург. 2005, - 197 С.
2. Б.В. Петровский Избранные лекции по военно-полевой хирургии (военно-полевой и военно-городской хирургии) – М.: Медицина, 1998. – 112 с.
3. Указания по военно-полевой хирургии. Утверждены начальником ГВМУ МО РФ. Изд.2-е, переработ. – М. - 2000. -416 с
4. Военно-полевая хирургия. /Учебник под ред. К.М.Лисицина, Ю.Г.Шапошникова, 1992.
5. Военно-медицинский журнал