Исходя из особенностей течения беременности и родов при сахарном диабете, разработаны основные установки по ведению беременности при данном заболевании:
1. раннее выявление у беременных скрыто протекающих и клинически явных форм, сахарного диабета;
2. своевременная оценка степени риска для решения вопроса о целесообразности сохранения беременности;
3. строгая компенсация сахарного диабета, приводящая к нормализации обменных процессов еще до наступления беременности, в течение всей беременности, родов и послеродового периода;
4. тщательная профилактика и лечение осложнений беременности;
5. правильный выбор срока и метода родоразрешения;
6. адекватные реанимационные мероприятия и тщательное выхаживание новорожденных.
Обязательной предпосылкой к выполнению этих задач является организация постоянного диспансерного специализированного наблюдения за беременными, больными сахарным диабетом как в условиях женской консультации, так и в стационаре. В дальнейшем необходимо организовать постоянный специализированный педиатрический контроль за потомством больных сахарным диабетом родителей.
Задачи женской консультации.
Значительную роль в системе охраны здоровья больных сахарным диабетом матерей и их детей призваны сыграть женские консультации и детские поликлиники, в задачу которых входят организация диспансерного наблюдения и санация больных сахарным диабетом женщин детородного возраста, тщательное ведение беременности у этого контингента больных, своевременное выявление скрыто протекающих и явных форм заболевания у беременных. Данное мероприятие проводится поэтапно. Задача первого этапа - выявление беременных с повышенной степенью риска сахарного диабета. Вероятность заболевания определяется на основании ряда признаков, которые можно подразделить следующим образом:
1. сведения, полученные при изучении анамнеза беременной. К ним относятся указания на отягощенный по сахарному диабету или другими обменными и гормональными нарушениями семейный анамнез, наличие этих нарушений в анамнезе беременной, осложненное течение предыдущих беременностей (роды плодом массой 4,5 кг или повторное рождение детей массой 4 кг и выше, уродства плода, гибель плода неясной этиологии), повышенная склонность к таким осложнен киям беременности, как многоводие, поздние токсикозы, бактериурия, невынашивание; появление при предыдущих беременностях жалоб на слабость, повышенную жажду, зуд, полиурию и пр.;
2. те же осложнения при настоящей беременности;
3. данные лабораторных исследований (глюкозурия и др.).
При наличии одного или нескольких из вышеперечисленных симптомов беременную следует отнести к группе с повышенной по сахарному диабету степенью риска в целях ее дальнейшего обследования.
На втором этапе проводится исследование уровня сахара в крови натощак, определение его в суточной моче. Наличие у беременной при повторных анализах гипергликемии натощак (100 мг% и выше) и глюкозурии дает основание для диагноза сахарного диабета. При выявлении у беременной нормогликемии и глюкозурии, а в случае подозрительного анамнеза и без глюкозурии показано определение толерантности к углеводам (третий этап обследования). В этих случаях диабетический тип кривой свидетельствует о наличии скрытого диабета.
Организация диспансерного учета и наблюдение за проживающими на участке больными сахарным диабетом женщинами детородного возраста направлены на: заблаговременное, еще до наступления беременности, выявление больных сахарным диабетом женщин, у которых по состоянию здоровья или в связи с неблагоприятным для потомства прогнозом деторождение противопоказано. Этих женщин надо убедить в необходимости тщательного предохранения от беременности и в первую очередь снабдить соответствующими контрацептивами (гормональную контрацепцию в данной группе больных применять нельзя).
Противопоказания к сохранению беременности при сахарном диабете:
1. прогрессирующие сосудистые осложнения диабета;
2. инсулинорезистентные и лабильные его формы;
3. наличие диабета у обоих супругов (резкое увеличение риска раннего заболевания детей);
4. сочетание сахарного диабета и резус-сенсибилизации матери, которое значительно ухудшает прогноз для плода;
5. сочетание сахарного диабета и активного туберкулеза легких, при котором беременность нередко приводит к тяжелому обострению процесса;
6. повторные случаи гибели плода или рождения детей с пороками развития в анамнезе у больных диабетом, хорошо компенсированным во время беременности.
Вторым важным аспектом работы женской консультации с больными сахарным диабетом детородного возраста является заблаговременная их санация (до наступления беременности). Необходимо добиваться нормализации обменных процессов у больных еще до беременности. Это предохранит плод в критический период раннего эмбриогенеза от повреждающего влияния обменных нарушений матери.
Ведение беременности у больных сахарным диабетом осуществляется в условиях амбулатории и стационара. Беременные с повышенной по сахарному диабету степенью риска, но нормальной толерантностью к углеводам и неосложненным акушерским анамнезом могут находиться под совместным строгим диспансерным наблюдением женской консультации и эндокринолога (терапевта). Беременные с вновь выявленным (гестационным) диабетом подлежат немедленной госпитализации в эндокринологическое или специализированное по диабету акушерское отделение для дополнительного обследования, выбора необходимой дозы инсулина и профилактического лечения. Оптимальным вариантом для беременных с клинически явными и скрыто протекающими формами сахарного диабета является диспансерное наблюдение на базе акушерских отделений, специализированных по данной патологии. При отсутствии таких отделений этих больных целесообразно направить под наблюдение хорошо знакомых со спецификой акушерской диабетологии акушера и эндокринолога (терапевта). Стационарное лечение беременных, больных сахарным диабетом, при отсутствии у них акушерских осложнений и сроке беременности до 20 нед целесообразно проводить в эндокринологических отделениях (для компенсации диабета), а со второй половины беременности - в хорошо оснащенных и укомплектованных квалифицированными акушерскими кадрами отделениях многопрофильных больниц.
После констатации факта беременности при первой явке женщины в консультацию следует предупредить ее о возможности осложненного течения беременности и родов, а также о сомнительном прогнозе для плода и предложить произвести искусственный аборт. При настойчивом желании сохранить беременность больная сразу же должна быть направлена в стационар. Первая госпитализация преследует следующие цели:
1. тщательное клиническое обследование, на основании которого выявляются сопутствующие заболевания, устанавливается развернутый акушерский и диабетический диагноз, определяется степень риска, решается вопрос о целесообразности сохранения беременности;
2. выработка оптимальной для беременной дозировки инсулина;
3. проведение профилактического лечения (оксигенотерапия, витаминотерапия, назначение липотропных веществ).
Амбулаторное наблюдение за беременными должно проводиться не реже 2 раз в месяц в первую половину беременности и еженедельно - во вторую. Начиная с 31 - 32 недели при сахарном диабете значительно увеличивается частота осложнений беременности, часто выявляется плацентарная недостаточность, поэтому оптимальным сроком для дородовой госпитализации можно считать 32 неделю беременности.