Степени сужения таза. Понятия “анатомически ” и “клинически” узкий таз. Ведение родов при различных степенях сужения таза. Исходы родов для матери и плода
Анатомически узким тазом принято считать таз, в котором все или хотя бы один из размеров укорочен по сравнению с нормальным на 1,5–2 см и более.
Если анатомически узкий таз не всегда приводит к несоразмерности таза роженицы и головки плода, то понятие "клинически узкий таз" всегда отражает ту или иную степень несоответствия плода и таза матери. Диагноз клинически узкого таза устанавливают только в родах по совокупности признаков, позволяющих выявить несоразмерность (диспропорцию) таза и головки.
Классификация. Единая классификация форм анатомически узкого таза отсутствует. Классификация строится либо по этиологическому принципу, либо на основе оценки анатомически узкого таза по форме и степени сужения. В нашей стране обычно используют классификацию, основанную на форме и степени сужения. Кроме того, различают часто и редко встречающиеся формы узкого таза.
А. Сравнительно часто встречающиеся формы узкого таза:
1. Поперечносуженный таз.
2. Плоский таз:
а) простой плоский таз;
б) плоскорахитический таз;
в) таз с уменьшением прямого размера широкой части полости.
3. Общеравномерносуженный таз.
Б. Редко встречающиеся формы узкого таза:
1. Кососмещенный и кососуженный таз.
2. Таз, суженный экзостозами, костными опухолями вследствие переломов таза со смещением.
3. Другие формы таза.
За рубежом широко используют классификацию Caldwell–Moloy (1933), учитывающую особенности строения таза:
1) гинекоидный (женский тип таза);
2) андроидный (мужской тип);
3) антропоидный (присущий приматам);
4) платипеллоидный (плоский).
В классификации анатомически узких тазов имеют значение не только особенности строения, но и степень сужения таза, основанная на размера истинной конъюгаты. При этом принято различать четыре степени сужения таза:
- I – истинная конъюгата меньше 11 см и больше 9 см;
- II – истинная конъюгата меньше 9 см и больше 7,5 см;
- III – истинная конъюгата меньше 7,5 см и больше 6,5 см;
- IV – истинная конъюгата меньше 6,5 см.
Сужение таза III и IV степени в практике обычно не встречается.
Течение родов при узком тазе.
Течение родов при узком тазе зависит прежде всего от степени сужения таза. Так, при I и реже II степени сужения, средних и малых размерах плода возможны роды через естественные родовые пути. При II степени сужения таза осложнения в родах встречаются значительно чаще, чем при I степени. Что касается III и ГУ степени сужения таза, то роды в этих случаях живым доношенным плодом невозможны.
При узком тазе нередко наблюдается раннее излитие околоплодных вод вследствие высокого стояния головки и отсутствия разграничения вод на передние и задние. В момент излитая вод во влагалище может выпасть петля пуповины или ручка плода. Если не оказать своевременно помощь, то пуповина прижимается головкой к стенке таза и плод погибает от гипоксии. Выпавшая ручка уменьшает объем узкого таза, создавая дополнительное препятствие для изгнания плода.
При преждевременном и раннем излитии вод процесс раскрытия шейки матки замедляется, на головке образуется родовая опухоль, нарушается маточно-плацентарный кровоток, что способствует развитию гипоксии у плода. В случае длительного безводного промежутка микробы из влагалища проникают в полость матки и могут вызвать эндометрит в родах (хориоамнионит), плацентит, инфицирование плода.
При узком тазе нередко наблюдаются аномалии родовой деятельности, которые проявляются в виде первичной и вторичной слабости, дискоординации. Роды приобретают замедленный характер, роженица утомляется, и у плода нередко возникает гипоксия.
При узком тазе характерным является замедленное раскрытие шейки Матки и в конце периода раскрытия может появиться желание тужиться – "ложные потуги", что обусловлено раздражением шейки матки вследствие ее прижатия ко входу в малый таз.
При узком тазе в периоде изгнания головка длительное время находится во всех плоскостях таза. Под влиянием родовой деятельности головка, фиксированная во входе в таз, подвергается значительной конфигурации при этом приспосабливается к форме узкого таза, что и способствует прохождению через родовые пути.
Период изгнания.
При узком тазе этот период обычно затягивается: для изгнания плода через узкое кольцо таза требуется хорошая родовая деятельность. При наличии значительного препятствия к изгнанию могут возникнуть бурная родовая деятельность и перерастяжение нижнего сегментаматки, что в конечном итоге может привести к разрыву матки. У некоторых рожениц после бурной родовой деятельности наступает вторичная слабость родовых сил, потуги прекращаются и плод может погибнуть от гипоксии.
При длительном стоянии головки во входе или в полости таза могут происходить сдавление мягких тканей родовых путей между костями таза иголовкой плода. Кроме шейки матки и влагалища, сдавливаются мочевой пузырь и мочеиспускательный канал спереди, прямая кишка – сзади. Прижатие мягких тканей ведет к нарушению в них кровообращения; возникают цианоз и отек шейки матки, стенки мочевого пузыря, а в дальнейшем – влагалища и наружных половых органов.
В связи с прижатием мочеиспускательного канала и мочевого пузыря прекращается мочеиспускание, наступают нарушения кровообращения и в дальнейшем – некроз тканей. На 5–7-й день после родов некротическая ткань может отторгаться и образуются мочеполовые или прямокишечно-влагалищный свищи. При общесуженном тазе возможно циркулярное ущемление шейки матки, что приводит к ее ампутации. Отек шейки матки и затрудненное мочеиспускание являются симптомами значительного сдавливания тканей. Примесь крови в моче – угрожающий признак, указывающий на несоответствие и возможность образования свища. Появление кровянистых выделений (даже умеренных) из половых путей, частые и болезненные схватки, истончение и болезненность нижнего сегмента матки свидетельствуют об угрозе ее разрыва. При затяжном и затрудненном периоде изгнания возможно сдавление нервов с последующим возникновением пареза мышц ног. Если прохождение головки через таз связано со значительными трудностями, то иногда возникает повреждение лобкового симфиза, особенно если в периоде изгнания используют прием Кристеллера.
Последовый период.
В последовом периоде при узком тазе нередко возникают кровотечения в связи с нарушением отслойки плаценты. Причиной этого служит то, что при перерастянувшихся в течение длительного и трудного периода изгнания стенках матки и брюшном прессе утомленная роженица не может развить хороших последовых схваток и потуг, необходимых для физиологической отслойки и рождения плаценты. В результате наступает частичная отслойка плаценты с опасным кровотечением из матки.
Послеродовой период.
В раннем послеродовом периоде нередко наблюдается гипотоническое кровотечение из матки, так как у матки временно снижена или потеряна способность сокращаться. Может наблюдаться также кровотечение из разрывов шейки матки и других тканей родового канала. В позднем послеродовом периоде возможны послеродовые инфекционные заболевания, а при неправильном ведении родов – мочеполовые и кишечно-половые свищи, повреждения сочленений таза и др.