Симптомы угрожающего разрыва матки по рубцу во время беременности нередко имитируют картину острого аппендицита (тошнота, рвота, боли внизу живота). Для уточнения диагноза необходимо выявить из анамнеза возможность рубцовых изменений в матке и выполнить УЗИ с тщательным изучением стенок матки, измерением толщины и оценкой структуры области предполагаемого рубца. В отличие от угрожающего разрыва матки при аппендиците язык обложен белым налетом, выявляется выраженный лейкоцитоз.
Начавшийся разрыв матки по гистопатическому типу во время беременности и родов следует также дифференцировать от преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, что нередко бывает затруднительным, так как имеют место схожие симптомы: боли в животе, постоянно нарастающее напряжение матки, гипоксия плода. Уточнение диагноза преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты возможно с помощью УЗИ. При невозможности отдифференцировать начавшийся разрыв матки от преждевременной отслойки плаценты следует помнить, что оба осложнения являются показаниями к чревосечению.
Лечение.
Во время беременности угрожающий разрыв матки является показанием к экстренному чревосечению и кесареву сечению. В родах при угрожающем разрыве матки необходимо срочно снять родовую деятельность и закончить роды оперативным путем. Для быстрого прекращения родовой деятельности дают глубокий наркоз. При живом плоде делают операцию кесарева сечения. При мертвом плоде производят краниотомию. Однако если врач не владеет методикой плодоразрушающих операций, лучше прибегнуть к кесареву сечению, поскольку при неумелом исполнении плодоразрушающей операции в случае перерастянутого нижнего сегмента возможен насильственный разрыв матки. При поперечном положении плода вне зависимости от его состояния (живой или погибший) предпочтительнее прибегнуть к операции кесарева сечения. Категорически противопоказаны такие операции, как поворот плода на ножку с последующим его извлечением или наложение акушерских щипцов, так как при угрожающем разрыве матки указанные операции, как правило, приводят к ее разрыву. Начавшийся и совершившийся разрыв матки требует чревосечения независимо от состояния плода. Одновременно с операцией необходимо провести комплекс противошоковых и противоанемических мероприятий, которые продолжают и после операции. После вскрытия брюшной полости и матки удаляют плод и послед. Если разрыв матки небольшой, линейный или рваные края его могут быть легко иссечены, а также если разрыв произошел недавно и опасность инфицирования невелика, то допустимо ушивание разрыва. При обширных разрывах, особенно с размозжением тканей и наличием инфекции, как правило, производится экстирпация матки.
При неполном разрыве матки, если имеется обширная подбрюшинная гематома, необходимо сначала рассечь брюшину, удалить жидкую кровь и сгустки, наложить лигатуры на поврежденные сосуды. Швы на рану можно накладывать только после надежного гемостаза, осуществить который бывает чрезвычайно трудно, особенно если разрыв расположен по ребру матки и имеется гематома в параметрии.
В случае затруднения при остановке кровотечения во время операции рекомендуется произвести перевязку внутренней подвздошной артерии (маточную артерию найти трудно при наличии гематомы в параметрии). Отыскивают вначале общую подвздошную артерию, а затем – внутреннюю, которую перевязывают шелковой лигатурой, подведенной под сосуд.
Следует подчеркнуть, что хирургическое вмешательство по поводу разрыва матки должен осуществлять опытный хирург, так как операция может оказаться технически трудновыполнимой в связи с возможным повреждением мочевого пузыря, кишечника, обширными гематомами, иногда доходящими до паранефральной клетчатки.
Анестезиологическое пособие при разрыве матки является одним из основных элементов экстренной помощи, поскольку защищает организм женшины от болевого фактора, дополнительной травмы в виде хирургического вмешательства, способствует выведению ее из тяжелого шока. В развитии геморрагического шока у рожениц и родильниц вообще, а при разрыве матки особенно, наряду с кровопотерей большая роль принадлежит болевому и травматическому компонентам.
Прогноз даже при современном состоянии родовспоможения в случае полного разрыва матки остается неблагоприятным для плода, так как связан с отслойкой плаценты. Исход для матери определяется объемом кровопотери и тяжестью шокового состояния.
Профилактика разрыва матки в основном связана с организационными мероприятиями, начинать которые необходимо еще в женской консультации. Угрожаемых в отношении разрыва матки беременных выделяют на основании тщательно собранного анамнеза и объективного обследования в особую группу повышенного риска. К ней относят беременных с узким тазом, крупным плодом, неправильным положением плода, многорожавших с пониженным тонусом брюшной стенки и матки, беременных с отягощенным акушерским анамнезом (послеабортные и послеродовые воспалительные заболевания, длительные роды, слабость родовой деятельности и другие виды патологии в родах).
В связи со значительным увеличением числа беременных, имеющих рубец на матке после кесарева сечения, ведение беременности и родов у них имеет особую специфику.