Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА)

Варикотромбофлебит

Термином "варикотромбофлебит" обозначают наиболее распространенную форму тромбофлебита, при которой патологический процесс поражает варикозно расширенные подкожные вены нижних конечностей. В подавляющем большинстве случаев он является осложнением варикозной болезни, реже — посттромботической болезни. Варикотромбофлебит обычно считают неопасным заболеванием, протекающим доброкачественно и редко дающим осложнения. Однако, тромботический процесс в подкожных венах может распространяться на глубокие вены через сафено-феморальное и сафено-поплитеальное соустья, перфорантные вены, становясь потенциально эмболоопасным. Флеботромбоз глубоких вен наблюдается в 10% всех случаев тромбофлебита. Изменения сосудистой стенки и замедление кровотока являются важнейшими причинами тромбообразования в подкожных венах. Тромбофлебит может первично локализоваться в любом отделе подкожной венозной системы. Чаще он начинается в верхней трети голени или нижней трети бедра в стволе большой подкожной вены (БПВ) или ее притоках. Развитие заболевания может идти двумя путями: либо процесс останавливается на фоне проводимого лечения или спонтанно, либо принимает характер восходящего варикотромбофлебита, распространяясь в проксимальном направлении в сторону сафено-феморального соустья.

Клинические симптомы варикотромбофлебита подкожных вен: гиперемия, болезненность, пальпируемый инфильтрат, локальная гипертермия и локальный отек по ходу основного ствола или притоков подкожной вены, в ряде случаев могут быть проявления системной воспалительной реакции: общая гипертермия, озноб, недомогание.

Инструментальные исследования. Принципиально важно точно установить верхнюю границу тромбофлебита. У 30% больных истинная распространенность тромботических изменений на 15-20 см превышает клинически определяемые границы тромбофлебита. Оптимальным для определения верхней границы тромбофлебита, уточнения распространения процесса на сафено-феморальное соустье и исключения флотации в общей бедренной вене является ультразвуковое дуплексное ангиосканирование. При наличии диагностических трудностей или распространении процесса на илиокавальный сегмент показаны дистальная флебография и/или ретроградная илиокаваграфия.

Лечение больных с варикотромбофлебитом подкожных вен. Тактически пациенты с варикотромбофлебитом голени могут лечиться консервативно в амбулаторных условиях, наличие варикотромбофлебита бедра является показанием к экстренной госпитализации.

1. Консервативное лечение показано при тромбофлебите голени и после кроссэктомии, выполненной по поводу тромбофлебита бедра.

—режим активный, а не постельный, с обязательной эластической компрессией бинтами или компрессионным трикотажем 2 класса компрессии;

паравазальная блокада тромбированного и воспаленного венозного ствола: производится смесыо, включающей новокаин 0,25% - 200 мл, дексаметазон 8 мг, цефотаксим 1 г, гепарин 5000 ЕД - обеспечивает хороший анальгетический эффект, позволяет быстро остановить прогрессирование и купировать воспалительный процесс;

—антиагреганты: пентоксифиллин, трентал, вазонит, клопидогрель (плавике), тиклоиидин, кардиомагнил, аспирин, тромбоАСС;

—флеботоники: детралекс, флебодиа 600, венорутон, вазокет;

—нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): диклофенак, ортофен, мовалис.

Необходимости в системной антикоагулянтной и антибактериальной терапии при ограниченном на голени процессе, как правило, не возникает.

2. Оперативное лечение направлено на предупреждение распространения процесса на глубокие вены и профилактику ТЭЛА. Оперативное лечение абсолютно показано при восходящем тромбофлебите с распространением процесса на бедро. Минимальный объем, который должен быть выполнен в этом случае - операция Троянова-Тренделенбурга (кроссэктомия). Она заключается в пересечении и перевязке большой подкожной вены и всех ее притоков в области сафено-феморального соустья. В случае наличия флотации в общей бедренной вене во время кроссэктомия дополняется тромбэктомией из общей бедренной вены. |9| весьма ответственным вмешательством, во время которого имеется реальная угроза ТЭЛА. Оптимальный объем, который может быть выполнен при восходящем тромбофлебите бедра у соматически неотягощенных пациентов, при наличии необходимого инструментария и в условиях эпидуральной или спинномозговой анестезии - флебэктомия, то есть удаление основных стволов большой и/или малой подкожных вен и варикозно измененных притоков с обязательной перевязкой несостоятельных перфорантов.

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА)

ТЭЛА по праву считается одним из наиболее катастрофически протекающих острых сосудистых заболеваний, сопровождающихся высокой летальностью. С ТЭЛА могут столкнуться представители любых врачебных специальностей. Приведем лишь несколько статистических показателей: в общей структуре смертности массивная ТЭЛА занимает третье место, летальность при ТЭЛА колеблется от 10 до 20%, случаи бессимптомной ТЭЛА составляют 40-60%, прижизненно ТЭЛА не диагностируется у 40-70% больных. Даже во врачебной среде до сих пор бытует отношение к ТЭЛА как к фатальной неизбежности, предотвратить которую не представляется возможным. Зачастую к ней относятся как к абсолютно фатальному заболеванию, которое всегда заканчивается смертью. Подобное отношение ставит врача в позицию стороннего наблюдателя, от которого мало что зависит. Вместе с тем, на сегодняшний день существуют реальные возможности предотвращения и лечения этого опасного заболевания.

Более чем в 90% случаев источником ТЭЛА является тромбоз в системе нижней полой вены. Другие возможные источники ТЭЛА: тромбоз правых отделов сердца на фоне мерцательной аритмии, дилатационной кардиомиопатии, эндокардиальной электростимуляции, эндокардит трикуспидального клапана. Крайне редко лёгочной эмболией осложняется тромбоз в системе верхней полой вены.

Ведущим фактором развития гемодинамических нарушений при ТЭЛА является механическая обструкция лёгочного артериального русла, а основным гемодинамическим последствием ТЭЛА является развитие гипертензии малого круга кровообращения. У больных с неизмененным преэмболическим статусом пороговым уровнем, превышение которого инициирует развитие лёгочной гипертензии, является окклюзия 50% лёгочной циркуляции. Снижение лёгочного кровотока более чем на 75% представляет собой критический уровень эмболической обструкции, поскольку приводит к депрессии сердечной деятельности.

Клиническая диагностика ТЭЛА. Клиническая семиотика ТЭЛА очень неспецифична.

Окклюзия крупных лёгочных артерий сопровождается синдромом сердечно-лёгочной недостаточности. Классический синдром массивного поражения включает с себя внезапный коллапс, появление болей за грудиной, цианоз лица и верхней половины туловища, набухание и пульсацию шейных вен. Полный синдром имеет место не более чем у 15% больных. Значительно чаще выявляют 1 или 2 характерных признака. Значительно чаще (в 60% случаев) при массивной тромбоэмболии наблюдается бледность кожного покрова вследствие периферического вазоспазма в ответ на снижение сердечного выброса.

Эмболия периферических ветвей лёгочной артерии, как правило, сопровождается лёгочно-плевральным синдромом, для которого характерны боли в грудной клетке, сухие и влажные хрипы, кашель, кровохарканье, сухие и влажные хрипы, гипертермия. Следует помнить, что даже полная лёгочная обструкция редко приводит к развитию инфаркта легкого вследствие шунтирования крови из бронхиальных артерий, что препятствует распространению вторичного тромбоза и некрозу ткани лёгкого.

Диагностическая тактика. В большинстве случаев лёгочная эмболия — это сверхэкстренная ситуация, требующая от врача правильных, четких и быстрых действий в условиях жесткого лимита времени. Наиболее рациональным представляется следующий алгоритм инструментальной диагностики:

1.Электрокардиография (ЭКГ) — позволяет выявить признаки нагрузки на правые отделы сердца, исключить острый инфаркт миокарда.

2.Рентгенография грудной клетки — служит, скорее, для исключения другой, клинически сходной с ТЭЛА патологии, нежели для подтверждения ТЭЛА.

3.Перфузионное сканирование лёгких — выполняется после внутривенного введения макросфер альбумина, меченых 99тТс — признано всеми специалистами наиболее адекватным методом скрининга ТЭЛА.

4.Эхокардиография — неинвазивный метод первичной диагностики ТЭЛА, который наглядно демонстрирует возникновение перегрузки правых отделов сердца, позволяет получить величину расчетного давления в лёгочной артерии, обнаружить тромбоэмболы в камерах сердца и главных лёгочных артериях, исключить наличие зон акинеза миокарда. Как правило, одновременно с эхокардиоскопией выполняется

5.Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование вен бассейна нижних конечностей, при наличии возможности — илиокавального сегмента и нижней полой вены.

6.Комплексное ангиографическое обследование - является "золотым стандартом", позволяет решить все диагностические и тактические проблемы. Оно включает в себя следующие методы: 1) илиокаваграфия — необходима для исключение наличия тромботических изменений и флотации в нижней полой вене, илиокавальном сегменте; 2) ангиопульмонография позволяет с высокой достоверностью подтвердить или отвергнуть диагноз ТЭЛА и оценить суммарный объем поражения сосудистого русла лёгких (см. рис. 3); 3) дистальная флебография — применяется для визуализации глубоких вен ниже паховой связки и уточнения источника эмболии при проходимых нижней полой и подвздошных венах. Крайняя степень тяжести пациентов с подозрением на массивную ТЭЛА при быстром прогрессировании сердечно-легочной недостаточности требует немедленного выполнения рентгенконтрастной диагностики.

Рис. 3. Оценка объема эмболического поражения лёгких по G. Miller, (из Флебология: Руководство для врачей / Савельев B.C., Гологорский В.А., Кириенко А.И. и др.: Под ред. B.C. Савельева. - М.: Медицина, 2001.)

Классификация ТЭЛА. 1. Локализация:

1)Проксимальный уровень эмболической окклюзии:

-сегментарные артерии;

-долевые и промежуточные артерии;

-главные лёгочные артерии и лёгочный ствол.

2)Сторона поражения:

-левая;

-правая;

-двустороннее поражение.

4. Осложнения:

1)Инфаркт-пневмония;

2)Парадоксальная эмболия большого круга (при открытом овальном окне);

3)Хроническая постэмболическая лёгочная гипертензия.

Лечение больных с тромбоэмболией лёгочной артерии.

Задачи лечения: 1) нормализация гемодинамики; 2) восстановление проходимости лёгочных артерий; 3) предотвращение рецидива заболевания.

1.Антикоагулянтная терапия. Введение нефракционированного гепарина предпочтительнее осуществлять в виде непрерывной внутривенной инфузии через дозатор в дозе 300-450 ЕД/кг в сутки под контролем АПТВ. Целесообразно также использование низкомолекулярных гепаринов. Большинству больных с эмболией долевых и сегментарных ветвей лёгочной артерии бывает достаточно адекватной антикоагулянтной терапии.

2.Системный тромболизис - абсолютно показан при массивной тромбоэмболии (главные и долевые артерии), когда имеют место тяжелые нарушения перфузии легких со значительной лёгочной гипертензией (>50 мм рт. ст.). Использование тромболитиков неоправданно при периферической локализации окклюзии ввиду относительно благоприятного прогноза и очень высокого риска геморрагических и аллергических осложнений, а также очень высокой стоимости препаратов. В настоящее время в клинической практике для системного тромболизиса используются актелизе, препараты стрептокиназы, урокиназа. Применение тромболитиков высокоэффективно (частичный и полный тромболизис наблюдается у 90% больных), но имеет достаточно много противопоказаний, в частности, тромболитики противопоказаны в послеоперационном, послеродовом, посттравматическом периодах.

3.Хирургическое лечение показано при эмболии лёгочного ствола и главных лёгочных артерий. Существуют два основных метода эмболэктомии из лёгочных артерий: 1) эмболэктомия в условиях временной (не более 3 минут) окклюзии полых вен - сопровождается летальностью 90%; 2) эмболэктомия в условиях искусственного кровообращения — сопровождается летальностью 50%.

Профилактика тромбоэмболических осложнений венозного тромбоза.

1.Первичная профилактика - комплекс мероприятий по предупреждению развития тромбоза в системе нижней полой вены (см. табл. 1.)

2.Вторичная профилактика — мероприятия по предупреждению возникновения или рецидива ТЭЛА, которые проводятся при развившемся флеботромбозе. Вторичная профилактика подразумевает применение антикоагулянтов в лечебных дозах и следующие хирургические методы:

1) Тромбэктомия из нижней полой вены с последующей ее пликацией или имплантацией кавафипьтра — показана при наличии флотирующего тромба, распространяющегося выше устьев почечных вен.

Величина ангиографического индекса Миллера складывается из оценок локализации тромбоэмболов и интенсивности контрастирования периферических ветвей лёгочных артерий. Правая и левая лёгочные артерии рассматриваются как имеющие соответственно 9 и 7 больших сегментарных ветвей. Наличие дефекта наполнения в сегментарной артерии оценивается одним баллом, а в долевых и главных - суммой сегментарных артерий, расположенных дистапьнее эмбола. При локализации дефекта наполнения в проксимальной артерии эмболы, находящиеся на периферии, не учитываются. Для определения состояния периферического сосудистого русла легких предназначен перфузионный индекс. Он высчитывается для каждой из трех лёгочных зон: верхней, средней и нижней. Оценка полного отсутствия контрастирования сосудов - 3 балла, значительного снижения - 2 балла, незначительного снижения - 1 балл. Величина ангиографического индекса равняется сумме баллов, оценивающих локализацию тромбоэмболов (максимально 16) и периферическую перфузию (максимально 18).

2)Имплантация постоянного или съемного кавафильтра — показана при наличии флотации в инфраренальном сегменте нижней полой вены, илиокавальном сегменте или общей бедренной вене и при наличии рецидивирующей ТЭЛА, источником которой является флеботромбоз этих же венозных магистралей.

3)Перевязка поверхностной бедренной вены - показана при наличии флотации ниже устья глубокой бедренной вены и при наличии рецидивирующей ТЭЛА, источником которой является флеботромбоз этой же локализации.

4)Кроссэктомия (операция Троянова-Тренделенбурга) — показана при восходящем тромбофлебите с распространением процесса на бедро.