БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА КЛИНИЧЕСКОЙ ТОКСИКОЛОГИИ И
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ БОЛЕЗНЕЙ С КУРСОМ ИПО
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ТЕРАПИЯ
ЗАДАЧА № 1.
Служащий 20 лет танкист. Поступил в ОМО с ожогами II степени тяжести 40% поверхности тела.
При осмотре: состояние тяжелое, кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника, акроцианоз. Больной вял, адиномичен, Т-38°С. Со стороны сердца: боли в области сердца, сердцебиение, одышка, пульс 110 уд. в мин. слабого наполнения. Первый тон на верхушке сердца приглушен, АД - 80/40 мм рт. ст. В течении последних суток выделено незначительное количество мочи, катетером выпущено 30 мл мочи красного цвета. Анализ крови: Эритр. - 6,5 · 1012/л, Hb - 170 г/л, лейк. - 15 · 109/ л, СОЭ - 30 мм/ час. Анализ мочи: уд. вес - 1026, белок - 6,6%0, Эритроциты покрывают все поля зрения, цилиндры гиалиновые зернистые 10-15 в поле зрения. ЭКГ: снижение вольтажа, синусовая тахикардия, уплощение зубца Т.
1. Поставьте диагноз.
2. Обоснуйте механизм развития осложнений.
3. Назначьте лечение в ОМО.
4. Определите порядок эвакуации.
5. Дальнейшая тактика лечения.
ЗАДАЧА № 2.
Военнослужащий Н. 20 лет доставлен в ОМО. В течении 6 часов находился под развалинами разрушенного блиндажа. При осмотре: больной вял, адинамичен, стонет от болей в нижних конечностях. Кожные покровы бледные, покрыты липким потом. Поврежденные конечности резко отечны, кожа – багровой окраски, местами пузыри с геморрагическим содержимым. Пульс 120 уд/мин слабого наполнения. АД 40/0 мм рт. ст. За сутки выделил 150 мл мочи вида «мясных помоев». ОАК: Эритр. - 6,5 · 1012/л, Hb - 160 г/л, лейк. - 13 · 109/ л, СОЭ - 30 мм/ час. ОАМ: уд. вес - 1026, белок – отр., цвет – «мясных помоев», эритроциты сплошь в поле зрения. ЭКГ: снижен вольтаж основных зубцов, синусовая тахикардия, уплощение зубца Т.
1. Поставьте диагноз.
2. Чем обусловлено развитие осложнений?
3. Перечислите основные звенья патогенеза синдрома «длительного раздавливания».
4. Назначьте лечение.
5. Определите порядок эвакуации.
ЗАДАЧА № 3.
Больная Д. 44 года, врач-рентгенолог. Общий стаж работы 12 лет. В этот период имело место систематическое превышение предельно-допустимых доз облучения в 11/ 2 - 2 раза, расчетная суммарная доза за весь период работы могла составить 1 - 1,2 Гр.
Заболела на 7-й год работы, когда появились приступы головных болей, утомляемость и была впервые обнаружена лейкопения до 2,7 · 109/ л. Отмечались бессонница ночью из-за сильных головных болей, сонливость днем, повышенная утомляемость, иногда колющие и ноющие боли в области сердца.
Объективно: лабильность пульса при перемене положения тела от 64 до 96 в минуту, колебания артериального давления от 90 / 60 до 150 / 90 мм рт.ст., расширение границ сердечной тупости, глухость тонов сердца. Электрокардиограмма без патологии. Других изменений внутренних органов и признаков органических изменений со стороны центральной нервной системы не обнаружено.
В анализах крови число лейкоцитов 3 · 109/ л, нейтрофилов 50%, тромбоцитов 140 · 109/ л. Умеренное угнетение функции костного мозга.
1. Сформулируйте развернутый диагноз заболевания.
2. Дайте обоснование изменений показателей крови.
3. Определите терапевтическую тактику и прогноз заболевания.
4. Меры профилактики возникновения данного заболевания.
5. Военно-врачебная экспертиза.
ЗАДАЧА № 4.
Военнослужащий 19 лет доставлен в ОМедБ, 3-е суток назад был в очаге атомного взрыва, пил воду из колодца, находящегося на зараженной территории. Жалобы: резкая слабость, повторная рвота, боли в животе, тенезмы, кровавый понос.
Объективно: температура 39,7°С, адинамичен, бледен, заостренные черты лица, резкие боли при пальпации живота, пальпируются спазмированные отделы толстой кишки, пульс 100 уд. в мин. АД 100/80 мм рт. ст. ОАК: Эритр. - 6,5 · 1012/л, Hb - 170 г/л, лейк. - 13 · 109/ л, базофилы – 2%, палочкоядерные – 8%, сегментоядерные – 55%, моноциты – 2%, лимфоциты – 33%, СОЭ - 18 мм/ час.
1. Первая помощь в очаге поражения.
2. Поставьте диагноз.
3. Назначьте лечение на данном этапе поступления.
4. Дальнейшая тактика лечения.
5. Военно-врачебная экспертиза.
ЗАДАЧА № 5.
Военнослужащий Д. 25 лет, находился в госпитале в связи с огнестрельным ранением, переломом правой бедренной кости, осложненный гнойным остеомиелитом. В течении полутора месяцев продолжают беспокоить боли в месте ранения, отделяемое раны гнойного характера, держится субфебрильная температура, потерял в весе 10 кг. Последнюю неделю увеличилась общая слабость, появилась небольшая одышка. При осмотре: больной истощен, бледен. Пульс 96 уд. в мин. АД 90/60 мм рт.ст. Дыхание 22 в мин. Тоны сердца приглушены, в нижних отделах выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. Печень увеличена на 2 см, пальпируется край селезенки. Анализ крови: Эр.- 3,8 · 1012 /л, Hb - 60 г/л, Л.- 9,2 · 109/л, П/я - 9%, С - 66%, Л - 18%, М - 7%, СОЭ - 34 мм/ч. ЭКГ: снижение вольтажа, синусовая тахикардия, уплощение зубца Т.
1. Поставьте диагноз.
2. Назначьте лечение.
3. Какие дополнительные методы исследования следует провести?
4. Причины возникновения осложнений?
5. Военно-врачебная экспертиза.
ЗАДАЧА № 6.
Служащий Д. 30 лет доставлен на МПП на 2 день после того, как получил огнестрельное ранение лица. Со слов очевидцев больной долго был без сознания, была рвота многократно.
При осмотре: сознание спутанное, температура - 39,6°С, дыхание 26 в мин. Пульс 100 уд. в мин., слабого наполнения. АД 90/50 мм рт. ст., тоны сердца приглушены. В правом легком в подлопаточной области массивный участок притупления перкуторного звука, при аускультации дыхание с бронхиальным оттенком, влажные хрипы. Анализ крови: Эр.- 4,2 · 1012 /л, Hb – 115 г/л, Л.- 15,2 · 109/л, П/я - 11%, С - 66%, Л - 18%, М - 7%, СОЭ - 37 мм/ч.
1. Напишите диагноз.
2. Укажите объем помощи на данном этапе эвакуации.
3. Проведите дифференциальную диагностику данного заболевания.
4. Дальнейшая тактика лечения.
5. Военно-врачебная экспертиза.
ЗАДАЧА № 7.
Военнослужащий 21 год работает в дозиметрической лаборатории. Обратился к врачу по поводу носовых кровотечений, снижения трудоспособности, резкой общей слабости, тупых головных болей. При осмотре бледен, пониженного питания, акроцианоз, локальный гипергидроз, температура - 36,7°С, пульс 76 уд/мин. АД 100/60 мм рт.ст. На верхушке сердца приглушение первого тона, систолический шум. Анализ крови: Эр.- 3,8 · 1012/л, гемоглобин - 110 г/л, ретикулоциты - 50/00 Л.- 3,5 · 109/л, Э.- 1%, П.- 1%, С.- 50%, Л.- 45%, М.- 3%, СОЭ - 17 мм/час, тромбоциты 180 · 109. В пунктате костного мозга - количество миелокариоцитов в норме, отмечается задержка созревания миелоидных элементов.
1. Сформулируйте развернутый диагноз заболевания.
2. Дайте обоснование показателей миелограммы.
3. Определите терапевтическую тактику и прогноз заболевания.
4. Меры профилактики возникновения данного заболевания.
5. Военно-врачебная экспертиза.
ЗАДАЧА № 8.
Пострадавший из очага атомного взрыва доставлен на МПП. После взрыва был извлечен из-под завала. Получил ожоги кистей, правого предплечья и открытый перелом костей правой голени. На кистях и правом предплечье повязки, пропитанные раневым отделяемым. Иммобилизация на правой голени неудовлетворительная, в средней части деформация, повязка промокла кровью. Общее состояние средней тяжести. Пульс 100 уд. в мин. Жажда, боль в животе, тошнота. Анализ крови: Эритр. - 6,5 · 1012/л, Hb - 170 г/л, лейк. - 13 · 109/ л, базофилы – 2%, палочкоядерные – 8%, сегментоядерные – 55%, моноциты – 2%, лимфоциты – 33%, СОЭ - 18 мм/ час. Анализ мочи: плотность 1028, белок 0,3 ‰, зернистые цилиндры – 4-5 в поле зрения.
Показания индивидуального дозиметра 4,5 Гр.
1. Поставьте диагноз.
2. Назначьте лечение.
3. Тактика медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации.
4. Определить порядок эвакуации.
5. Военно-врачебная экспертиза.
ЗАДАЧА № 9.
Военнослужащий 27 лет. В силу своей служебной обязанности имеет контакт с лучевой энергией. Поступил в ОМедБ. Жалобы: боль при глотании, ознобы, высокая температура 39°С, кровоточивость десен. Все эти явления начались 5 дней назад. При осмотре бледен, на коже петехальные и более крупные геморрагии. В зеве - некротическая ангина. На волосистой части головы очаги облысения. Печень и селезенка не увеличены. Анализ крови: Эр.- 2,4 · 1012/л, Hb - 63 г/л, Л.- 0,8 · 109/л, С.- 22%, Л.- 66%, М.- 12%, СОЭ - 50 мм/час, ретикулоциты отсутствуют, тромбоциты 10 · 109/л. В пунктате костного мозга резко уменьшено количество миелокариоцитов, в основной своей массе он представлен жировой и соединительной тканью. ЧСС 110 уд/мин, АД 80\50 мм рт.ст. ЭКГ: снижение вольтажа, синусовая тахикардия, уплощение зубца Т.
1. Поставьте диагноз.
2. Назначьте лечение на этапах медицинской эвакуации.
3. Дополнительные методы исследования.
4. Прогноз.
5. Военно-врачебная экспертиза.
ЗАДАЧА № 10.
На МПП доставлены 3 больных после взрыва. Служащий К. 30 лет, состояние тяжелое в связи со слепым проникающим ранением грудной клетки с открытым пневмотораксом. Служащий М. 25 лет с закрытым пневмотораксом. Служащий Д. 21 год с клапанным пневмотораксом.
1. Проведите медицинскую сортировку на МПП.
2. Оказания врачебной помощи на МПП.
3. Тактика оказания помощи на дальнейших этапах.
4. Вероятность осложнений при пневмотораксах.
5. Военно-врачебная экспертиза.
СИТУАЦИОНЫЕ ЗАДАЧИ
по клинической токсикологии
ЗАДАЧА № 1.
Больной Н., 50 лет, доставлен бригадой скорой медицинской помощи с места аварии на химическом предприятии по производству полимеров, где исходным сырьем служит хлор. Объективно: состояние тяжелое. Отмечаются кашель с выделением пены розового цвета, осиплость голоса. Сознание - оглушение. Зрачки D=S, реакция на свет сохранена. Склеры резко инъецированы. Слезотечение. Кожные покровы чистые, повышенной влажности, акроцианоз, лицо гиперемировано. Дыхание шумное, свистящее, отмечается смешанная одышка. ЧД 26 - 28 в мин. Аускультативно: влажные разнокалиберные хрипы с обеих сторон. Тоны сердца глухие, ритм правильный. ЧСС 100 уд. в мин., АД 80/40 мм рт.ст. Пульс слабого наполнения. Живот мягкий, на пальпацию не реагирует. Мочеиспускание непроизвольное.
1. Какое патологическое состояние развилось у больного?
2. Чем обусловлено ухудшение состояния больного?
3. К какому синдрому можно отнести данное у больного состояние?
4. Суждение о диагнозе?
5. Каковы действия врача по оказанию неотложной помощи этому больному?
ЗАДАЧА № 2.
Больной - мужчина средних лет доставлен бригадой скорой помощи в приемный покой стационара с предварительным диагнозом «Острое нарушение мозгового кровообращения», сделана инъекция анальгина с димедролом. Найден лежащим на улице без сознания, отмечалось непроизвольное мочеиспускание. При объективном исследовании в приемном покое стационара: на раздражители, в том числе болевые, не реагирует. Зрачки обычной ширины, фотореакция отсутствует. Корнеальные, ресничные рефлексы отсутствуют. Мышечный тонус резко снижен. Кожные покровы нормальной влажности, диффузный цианоз. Дыхание шумное, в виде храпа, с частотой 24 дыхания в минуту. Аускультативно над легкими жесткое дыхание, масса проводных хрипов. ЧСС 98 в мин. АД 120/70 мм рт.ст. Живот мягкий, на пальпацию не реагирует. Изо рта - запах алкоголя. В анализах: ОАК, ОАМ без патологии, сахар крови 3,0 ммоль/л, алкоголь в крови 5,5 г/л.
1. Ваше заключение о причине развития патологического состояния?
2. О каком диагнозе можно думать?
3. Дифферинциальная диагностика?
4. Какие ошибки в оказании помощи больному на догоспитальном этапе были допущены?
5. Какие методы неотложной терапии должны быть применены при лечении данного больного?
ЗАДАЧА № 3.
Больной 32 лет, за 2 часа до поступления выпил около 100 мл неизвестной жидкости. При поступлении - боли по ходу пищевода, при глотании, в эпигастральной области, выраженная саливация. Слизистые ротовой полости ярко красной окраски. Больной в сознании, беспокоен, возбужден. Кожные покровы обычной окраски. Самостоятельно мочился - 300 мл моча красного цвета через 45 минут с момента употребления яда. АД - 130/90 мм рт. ст., число сердечных сокращений 100 в мин. Центральное, венозное давление - 60 мм вод.ст. Масса циркулирующей крови снижена на 15% от нормы. Гематокрит - 0,44. КОС без выраженных изменений.
1. Больному следует поставить диагноз?
2. Чем обусловлено появление красного цвета мочи?
3. Летальная доза?
4. Можно ли предотвратить гемолиз?
5. Ваши действия.
ЗАДАЧА № 4.
В приемное отделение машиной скорой помощи доставлен больной в сопровождении родственницы. У больного шумное дыхание, хрипы выслушиваются на расстоянии.
В ротовой полости остатки рвотной массы, психомоторное возбуждение, кожные покровы бледные, холодные на ощупь. За 1 час выделил 50 мл мочи красного цвета. АД 90/60 мм рт.ст. Центральное, венозное давление 20 мм вод.ст. Число сердечных сокращений - 120 в мин. Масса циркулирующей крови снижена на 30% от нормы. Гематокрит 0,48. Умеренный метаболический ацидоз, уровень лактата в крови 2,4 мэкв/л.
1. О каком отравлении можно думать?
2. О каких осложнениях можно думать?
3. Действия врача на этапах?
ЗАДАЧА № 5.
Больной 28 лет за 2 часа до поступления выпил неизвестное количество жидкости. Многократная рвота желчью, жидкий стул с хлопьями. Сознание спутанное, адинамичен, кожные покровы холодные на ощупь, бледные, с «мраморным» рисунком. Одышка. АД - 80/50 мм рт.ст. Число сердечных сокращений - 120 в мин. Центральное, венозное давление отрицательное. Масса циркулирующей крови снижена на 40% от нормы. Сердечный выброс снижен на 40% от нормы. Общее периферическое сосудистое сопротивление 3000 дин. хсм/сек5. Гематокрит - 0,5. Выраженный метаболический ацидоз, уровень лактата в крови - 2,6 мэкв/л. Катетером спущено несколько капель мочи темно-желтого цвета. На фоне проводимого лечения в течение 12 часов состояние больного без положительной динамики. АД 80/50 - 70/50 мм рт.ст. Центральное венозное давление отрицательное. Масса циркулирующей крови снижена на 45% от нормы. Гематокрит - 0,52. Декомпенсированный метаболический ацидоз. Выделил 100 мл мочи.
1.О каком диагнозе можно думать?
2. Какой из синдромов превалирует?
3. Чем обусловлено снижение сердечного выброса?
4. Чем можно обьяснить метаболический ацидоз?
5. Тактика врача при оказании специализированной помощи?
ЗАДАЧА № 6.
Больная 26 лет, за 4 часа до поступления выпила 100 соляной кислоты. По скорой помощи введены наркотики, спазмолитики, начата инфузионная терапия, промыт желудок через зонд. Состояние тяжелое. Вялая, адинамична. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Одышка. АД - 80/50 мм рт. ст. Число сердечных сокращений - 120 в мин. Центральное венозное давление отрицательное. Масса циркулирующей крови снижена на 40% от нормы. Гематокрит - 0,5.Выраженный метаболический ацидоз. Мочи нет.
На фоне проводимого лечения в течение 6-12 часов состояние больной с незначительной положительной динамикой. АД - 90/50 мм рт. ст. Число сердечных сокращений - 100 в мин. Сохраняется бледность кожных покровов. Центральное венозное давление - 100 мм вод.ст. Масса циркулирующей крови снижена на 30% от нормы. Гематокрит - 0,45. Метаболический компенсированный ацидоз. За 12 часов выделила 600 мл мочи.
1. Что должен был сделать врач после промывания желудка?
2. Чем можно обьяснить выраженный метаболический ацидоз?
3. О каком осложнении можно думать?
4. Тактика врача на этапах мед.помощи?
ЗАДАЧА № 7.
Больной 46 лет принял неизвестное количество препаратов наперстянки (дигоксин, дигитоксин). Кожные покровы бледные, резко заторможен, число сердечных сокращений - 40 в мин., аритмия, АД - 80/40 мм рт.ст. На ЭКГ - предсердно-желудочковая блокада II степени, «корытообразный» Т. Ранее по поводу заболевания сердца к врачам не обращался.
1. Больному следует правильно поставить диагноз.
2. Какой из антидотов можно назначить в лечении этого больного?
3. Какие исследования нужно провести?
4. Необходима ли мониторное наблюдение?
ЗАДАЧА № 8.
Больная 26 лет доставлена в приемное отделение в тяжелом состоянии. Со слов мужа она приняла за 6 часов до поступления неизвестное количество амитриптилина. При поступлении дезориентирована, беспокойна, галлюцинирует. Кожные покровы бледные влажные. В легких влажные хрипы. Число сердечных сокращений - 110 в мин. АД - 120/70 мм рт.ст., на ЭКГ - ритм правильный, нарушения проводимости нет, синусовая тахикардия.
1. Необходимо правильно поставить диагноз.
2. Какой из синдромов превалирует?
3. К какой группе из препаратов относится амитриптилин?
4. Какое лечение нужно провести больному?
ЗАДАЧА № 9.
Больной 38 лет, с целью опьянения выпил неизвестное количество настойки чемерицы. В сознании, позывы к рвоте, бледность кожных покровов, число сердечных сокращений - 43 в мин. АД - 80/50 мм рт.ст., на ЭКГ - синусовая брадикардия, редкий атриовентрикулярный ритм.
1. Необходимо поставить диагноз.?
2. Какие исследования нужно провести?
3. Чем можно обьяснить появление брадикардии?
4. Оказать первую помощь.
ЗАДАЧА № 10.
Больная с целью прерывания беременности приняла 3 г пахикарпина. Выраженная слабость, атаксия, временами психомоторное возбуждение, рвота. Число сердечных сокращений - 110 в мин., аритмия. АД - 90/60 мм рт.ст., на ЭКГ - групповые желудочковые экстрасистолы. На догоспитальном этапе произведено промывание желудка через зонд, введено солевое слабительное.
1. Какой препарат нужно ввести для коррекции ритма сердца.
2. C чем связано появление групповых экстрасистол?
3. В полном ли объеме оказана мед.помощь на догоспитальном этапе?
4. Лечебная тактика при оказании специализ. Мед. помощи.
Профессиональные болезни
ЗАДАЧА № 1.
Больной Б., 29 лет, работает 7 года камнерезчиком с пневматическим инструментом. Вибрация больше передается на левую руку, удерживающую боек.
Во время очередного медицинского осмотра предъявлял жалобы на побеление пальцев левой руки, появившееся в течение последнего года. Болей в руках не ощущает. Побеление пальцев началось с мизинца, затем при охлаждении начали белеть III и IV пальцы. После приступов побеления появляются парестезии, иногда - отек лучезапястного сустава.
Объективно: легкая гипостезия лишь на концевых фалангах IV и V пальцев рук; мышцы не изменены; по данным капилляроскопии - незначительный спазм микрососудов. При холодовой пробе - побеление IV и V пальцев левой руки, время восстановления - 25 минут.
Задание: сформулируйте и обоснуйте диагноз; назначьте лечение и
проведите врачебно-трудовую экспертизу.
ЗАДАЧА № 2.
Больная Ф., 42 года, в течение 21 года работает лаборантом в химической лаборатории завода, имея постоянный контакт с металлической ртутью. Во время периодического медицинского осмотра предъявляла жалобы на головную боль, нарушение памяти, раздражительность, плаксивость, снижение работоспособности, нарушение сна, дрожание пальцев рук. При осмотре выявлено равномерное оживление сухожильных рефлексов, тремор век и пальцев вытянутых рук (асимметричный), выраженный красный дермографизм, общий гипергидроз. Пульс 96 уд/мин, ритмичный, АД 150/100 мм рт.ст. Других изменений не выявлено.
Задание: установите предварительный диагноз; составьте план обследования,
необходимый для формулировки клинического диагноза и проведения
врачебно-трудовой экспертизы.
ЗАДАЧА № 3.
Больной Л., 43 года, работает в совхозе водителем грузового автотранспорта. Нередко ему приходится производить ремонтные работы автомашины, при этом обычно наблюдается загрязнение рук смазочными материалами, двигательным топливом. В анамнезе простудные заболевания.
Спустя 15 лет после начала работы стал замечать появление головной боли в виде кризов по типу мигреней, головокружение, нарушение сна (чуткий сон, бессонница). В дальнейшем появились раздражительность, чувство страха, ощущение волоса во рту, ползания насекомых по телу, кошмарные сновидения.
Задание: сформулируйте и обоснуйте диагноз; назначьте лечение; проведите вра-
чебно-трудовую экспертизу.
ЗАДАЧА № 4.
Больной Щ., 38 лет, имеет «пылевой» стаж работы обрубщиком 16 лет. Концентрация пыли на его рабочем месте превышает ПДК в 8-10 раз. Во время периодического медицинского осмотра предъявлял жалобы на кашель, преимущественно сухой, изредка с небольшим количеством слизистой мокроты, который стал его беспокоить около 2-3 лет назад. За медицинской помощью не обращался. Респираторных заболеваний ранее не было. Не курит.
Объективно: перкуторный звук в нижних отделах с коробочным оттенком, подвижность нижних краев легких не изменена, дыхание жесткое, прослушиваются непостоянные рассеянные сухие хрипы. Флюорограммы легких без отклонений от нормы. Функция внешнего дыхания: ЖЕЛ составляет 90% от ДЖЕЛ, проба Тиффно 81%. Общий анализ крови в норме.
Задание: установите предварительный диагноз и наметьте план обследования для
подтверждения диагноза.
ЗАДАЧА № 5.
Больной К., 40 лет, обратился в медико-санитарную часть станкостроительного завода. Работает токарем-фрезеровщиком, в течение 11 лет занимается изготовлением неискрящихся резцов из медно-бериллиевых сплавов. Концентрации бериллия в воздухе рабочей зоне, по данным заводской лаборатории превышало ПДК в 3 раза. При этом средства защиты органов дыхания от пыли использовались нерегулярно. Жалобы на слабость, повышенную утомляемость, одышку при ходьбе и приступообразный сухой кашель, которые беспокоят его около года, интенсивно нарастая после острых респираторных заболеваний. Больной не курит. При осмотре отмечается цианоз, похудание. Над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком, в нижних отделах прослушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы.
Задание: установите предварительный диагноз и составьте план дальнейшего об-
следования для уточнения диагноза.
ЗАДАЧА № 6.
Больной С., 42 года, в течение 16 лет работает формовщиком литейного производства. В последние 2 года стал ощущать колющие боли в области лопаток, периодически беспокоит кашель, при больших физических нагрузках появляется одышка. При внешнем осмотре объективных изменений не отмечается. В нижнебоковых отделах грудной клетки перкуторный звук с коробочным оттенком, подвижность нижних краев легких не изменена. В легких прослушиваются сухие хрипы в большом количестве. Анализы крови и мочи без отклонений от нормы. Функция внешнего дыхания: ЖЕЛ составляет 78% от ДЖЕЛ, проба Тиффно 61%. Изменений со стороны сердечно-сосудистой системы и пищеварительного трата не имеется.
На рентгенограмме отмечаются усиление и деформация легочного рисунка, преимущественно в средних и нижних отделах легких, видны немногочисленные узелковые тени размером 2 -3 мм, округлой формы. Корни легких несколько расширены и уплотнены. Прозрачность базальных отделов легких повышена.
Задание: сформулируйте и обоснуйте диагноз; назначьте лечение и проведите вра-
чебно-трудовую экспертизу.
ЗАДАЧА № 7.
Больная М., 30 лет, работает 3 года медицинской сестрой в процедурном кабинете поликлиники. Страдает бронхиальной астмой, в связи с которой направлена на консультацию к профпатологу для установления (или исключения) связи заболевания с профессией. Около года назад заметила, что при контакте с пенициллином появилось першение в горле, чиханье, позднее - приступообразный кашель, а затем стали возникать приступы удушья. Приступы проходили вскоре после приема таблетки теофедрина или ингаляции сольбутамола, изредка требовались инъекции эуфиллина. За последние месяцы приступы стали намного тяжелее, но по-прежнему возникают только при контакте с пенициллином. В анамнезе редкие острые респираторные заболевания. Аллергических заболеваний у нее и ближайших родственников не было, антибиотиков не получала.
Среди представленной медицинской документации имеются заключение о наличии у больной типичных приступов бронхиальной астмы, появляющихся при выполнении инъекций пенициллина, а также положительных результатов кожных и конъюнктивальных проб с раствором пенициллина.
Задание: определите, достаточны ли приведенные данные для решения вопроса о
связи имеющейся у больной бронхиальной астмы с ее профессией. Если
недостаточны, то укажите, какие нужны дополнительные сведения.
ЗАДАЧА № 8.
Больной П., 42 года, работает на производстве по изготовлению аккумуляторов. Был доставлен в больницу машиной скорой помощи в связи с резкими болями в животе. Из анамнеза выяснено, что еще до работы на аккумуляторном заводе перенес язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки. На протяжении последующих 20 лет обострений не было, что подтверждалось и фиброгастроскопическими исследованиями.
При поступлении в больницу жаловался на резкие схваткообразные боли в животе. Объективно: живот втянут, при пальпации разлитая болезненность с преимущественной локализацией в средней и нижней половине живота и особенно вокруг пупка, симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный. Появлению болей предшествовали неприятный вкус во рту, тошнота, слюнотечение, бессонница, запоры. Стула у больного не было в течении 3 дней, хотя он принимал слабительные средства. В легких перкуторный звук, дыхание везикулярное, границы сердца не изменены, тоны ясные, чистые. АД 180/90 мм рт.ст. Анализ крови: Hb 90 г/л, число ретикулоцитов 40%, эритроцитов 4,1 · 1012/л, число эритроцитов с базофильной зернистостью 66%; СОЭ 11 мм/ч.
Задание: сформулируйте и обоснуйте диагноз. Нужны ли дополнительные диагно-
стические исследования и какие? Назначьте лечение.
ЗАДАЧА № 9.
Больной Ч., 33 года, работает на предприятии по изготовлению термоизоляционных материалов, содержащих асбест, при этом в цехе имеется повышенная концентрация асбестовой пыли в воздухе. Средства индивидуальной защиты использовал не всегда.
Через 5 лет после начала работы стали беспокоить одышка при небольших физических напряжениях, приступообразный кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой, сопровождающийся болями в грудной клетке. Кроме того, появились резкая слабость, быстрая утомляемость, потеря массы тела.
Объективно: цианоз лица и губ, грудная клетка бочкообразной формы. Перкуторный звук над легкими коробочный, прослушивается большое количество сухих и влажных хрипов, а также шум трения плевры, подвижность нижних краев легких ограничена.
На рентгенограмме легких сосудисто-бронхиальный рисунок резко усилен и деформирован; прозрачность легочных полей диффузно повышена; имеются плевродиафрагмальные спайки, междолевая плевра справа утолщена; корни легких уплотнены и расширены.
Показатели функции внешнего дыхания: ЖЕЛ 62% от должной, проба Тиффно 64%. Мокрота слизисто-гнойная с прожилками крови.
При динамическом наблюдении спустя 10 лет у больного обнаружен ателектаз средней доли легкого.
Задание: установите и обоснуйте диагноз (какие необходимы дополнительные
исследования для уточнения диагноза?); проведите врачебно-трудовую
экспертизу.
ОТВЕТЫВПТ.
ЗАДАЧА № 1.
1. Ожоговая болезнь, I период (ожоговый шок II степени тяжести).
2..Гемоконцентрация, гиперкоагуляция, нарушение реологических свойств крови, нарушение микроциркуляции, рефлекторное поражение ЖКТ, образование энтеротоксинов, снижение иммунологической резистентности.
3. Обезболивание, восполнение ОЦК (сначала кристаллоиды, затем коллоиды в I сутки 6-10 л).
4. Омедб, специализированный стационар.
5. После выведения из состояния шока эвакуация на следующий этап в первую очередь. Продолжить противошоковую, дезинтоксикационную терапию, обезболивание.
ЗАДАЧА № 2.
1. Синдром длительного сдавления тяжелой степени ранний период. Осложнение: травматический шок. ОПН начальный период (шоковая почка).
2. На фоне травматической токсемии развивается метаболический ацидоз, в результате этого гемоглобин переходит в кислый гематин, который закупоривает мелкие сосуды. Развивается ОПН, миоглобинурия.
3. а) глубокая ишемия приводит к развитию травматической токсемии, б) плазмопотеря, в)нейрорефлекторный механизм.
4. Обезболивание, противошоковые мероприятия и дезинтоксикационная терапия, растворы кристаллоидов без калия, антигипоксанты, антикоагулянты. Первичная хирургическая обработка раны.
5. После выведения из шока и стабилизации гемодинамики эвакуация в первую очередь в специализированный многопрофильный стационар.
ЗАДАЧА № 3.
1. Хроническая лучевая болезнь, вызванная неравномерным внешним облучением, легкой (I) степени тяжести; период формирования болезни с умеренно выраженным гематологическим синдромом, астенией и вегетативно-сосудистой дистонией.
2. При первой степени ХЛБ система крови изменяется мало, эритроциты, гемоглобин в норме, тромбоциты - на нижней границе нормы (150-180 тысяч). Характерна лабильнось числа лейкоцитов с тенденцией к умеренной лейкопении (3*109) за счет уменьшения числа нейтрофилов при относительном лимфоцитозе.
3. Отстранить от работы, связанной с воздействием ионизирующего излучения, режим активный, диета стол 11. Экстракт элеутерококка по 30 капель 3 раза в день, поливитамины по 1 драже 3 раза в день. 1 мл 10% раствора кофеина внутримышечно 2-3 раза в день. Реабилитация в санаториях общего типа.
4. Точное соблюдение правил техники безопасности и соответствующий дозиметрический контроль за работающими с источниками ионизирующего излучения. Правильный отбор личного состава, медицинское наблюдение, проведение общегигиенических мероприятий.
ЗАДАЧА № 4.
1. Радиопротективные вещества из индивидуальной аптечки РС–1 (6 таб), РС-2 (2 таб), Б-190 (3 таб). Вывести из зоны поражения.
2. Острая лучевая болезнь тяжелой степени, период первичной реакции инкорпоральный путь поступления радионуклидов.
3. На этапе квалифицированной помощи назначают адсорбенты (абсобар), противорвотные, дезинтоксикационные комплексоны, адаптогены.
4. Продолжение приема противорвотных, дезинтоксикационных препаратов, средств для лечения сердечно-сосудистой недостаточности, профилактика инфекционных осложнений, а также уменьшение и ликвидация ближайших последствий поражения.
5. Эвакуация в тыл страны.
ЗАДАЧА № 5.
1. Открытый перелом правой бедренной кости, осложнение гнойный остеомиелит, сепсис.
2. Лечение основного заболевания. Антибиотики, с учетом чувствительности, дезинтоксикационная терапия, белковые препараты, анаболики, иммуностимуляторы.
3. Кровь на стерильность, антибиотикочувствительность, рентгенограмма правого бедра и ГК.
4. Причины: отсроченность и недостаточность первой хирургической обработки. Несвоевременная диагностика. Неадекватность антибиотикотерапии.
ЗАДАЧА № 6.
1. Огнестрельное ранение лица. Осложнение- аспирационная пневмония. Антибиотики, дезинтоксикационная инфузионная терапия, противостолбнячная сыворотка.
2. Антибактериальная терапия, дезинтоксикационная, инфузионная терапия. Контроль за свертываемостью крови, постуральный дренаж.
3. На этапе ОМедБ, продолжить антибактериальную терапию. Первичная хирургическая обработка раны, лечебная фибробронхоскопия.
4. Пневмо-, гидроторакс, правосторонний плеврит, туберкулез, травматический ателекта.
ЗАДАЧА № 7.
1. Хроническая лучевая болезнь, вызванная неравномерным внешним облучением, легкой (I) степени тяжести; период формирования болезни с умеренно выраженным гематологическим синдромом, астенией и вегетативно-сосудистой дистонией.
2. При первой степени ХЛБ в пунктате костного мозга число миелокариоцитов в норме; характерно возникновение торможения созревания миелоидных клеток. В миелограмме показатели зрелых клеток в норме, показатели созревающих клеток ниже нормы.
3. Отстранить от работы, связанной с воздействием ионизирующего излучения, режим активный, диета стол 11.Экстракт элеутерококка по 30 капель 3 раза в день, поливитамины по 1 драже 3 раза в день. 1 мл 10% раствора кофеина внутримышечно 2-3 раза в день. Антиоксиданты, ноотропы, аскорутин, адаптогены, седативные. Реабилитация в санаториях общего типа.
4. Точное соблюдение правил техники безопасности и соответствующий дозиметрический контроль за работающими с источниками ионизирующего излучения. Правильный отбор личного состава, медицинское наблюдение, проведение общегигиенических мероприятий.
ЗАДАЧА № 8.
1. Комбинированное радиационное поражение: острая лучевая болезнь тяжелой степени, период первичной реакции; лучевые ожоги II степени, открытый перелом голени.
2. На МПП - обезболивание, контроль повязки, шинирование конечности, противостолбнячная сыворотка, противошоковые мероприятия и дезинтоксикационная терапия.
3. 4. этап – прием радиопротекторов, противорвотных препаратов, иммобилизация, вынос из зоны поражения, 2 этап – противорвотные, лечение ССН, транквилизаторы, 3 этап – см. выше, 4 этап - ОМО первичная хирургическая обработка и мобилизация конечностей, продолжить противошоковые мероприятия, дезинтоксикационная и антибактериальная терапию, 5 этап – многопрофильный терапевтический госпиталь.
ЗАДАЧА № 9.
1. Хроническая лучевая болезнь III степени, период формирования болезни от внешнего неравномерного облучения.
2. ОМедБ - квалифицированная врачебная помощь: антибиотики, аскорутин, иммунозаместительная терапия, тромбоцитарная масса, дицинон, дезинтоксикация, поливитамины. Лечение таких больных должно проводится в тыловых или терапевтических госпиталях.
3. Биохимический анализ крови, пункция костного мозга, дозиметрический контроль.
4. Для жизни – относительно благоприятный, для здоровья и работы – сомнительный (возможность возникновения отдаленных последствий).
ЗАДАЧА № 10.
1. Первая врачебная помощь оказывается больному с клапанным пневмотораксом, затем больной с открытым пневмотораксом, последний больному с закрытым пневмотораксом. Больные с повреждением грудной клетки госпитализируются в специализированное отделение.
2. Больной с клапанным пневмотораксом. Перевод клапанного пневмоторакса в открытый (вводится игла Дюфо на уровне 2 ребра), проводится обезболивание, вводится противостолбнячная сыворотка.
Больной с открытым пневмотораксом. Накладывают окклюзионную асептическую повязку, затем фиксируют верхний плечевой пояс с помощью повязки Дезо. Проводится обезболивание, вводится противостолбнячная сыворотка.
Больной с закрытым пневмотораксом. Проводится обезболивание, вводится противостолбнячная сыворотка. Больного срочно эвакуируют в ОМедБ.
3. ОМедБ. Всем больным оказывают хирургическое лечение под контролем рентгенологического исследования.
4. В результате повреждения легочной паренхимы, а также сосудов при проникающих ранениях грудной клетки и реже при непроникающих в полость плевры изливается кровь (гемоторакс). При значительно выраженном пневмотораксе или гемопневмотораксе наблюдается смещение средостения. Частые осложнения гемопневмоторакса - эмпиема плевры.