Пузырный занос (код МКБ-10 М9100/0):
- полный пузырный занос;
- частичный пузырный занос (код МКБ-10 М9103/0).
- Инвазивный пузырный занос (код МКБ-10 М9100/1).
- Хорионкарцинома (код МКБ-10 М9100/3).
- Трофобластическая опухоль плацентарного ложа (код МКБ-10 М9104/1).
- Эпителиоидноклеточная трофобластическая опухоль (код МКБ-10 М9105/3).
Гистологическая форма трофобластической опухоли имеет важное прогностическое значение. Инвазивный пузырный занос, хорионкарцинома, опухоль плацентарного ложа и эпителиоидноклеточная опухоль относятся к злокачественным трофобластным опухолям (ЗТО).
Современная клиническая классификация ТН объединяет стадии опухолевого роста и группы риска по возникновению резистентности опухоли – главному прогностическому критерию.
Классификация трофобластических новообразований FIGO и ВОЗ, 2000
Стадия | Локализация новообразования | |||
I | Болезнь ограничена маткой | |||
II | Распространение новообразования за пределы матки, но ограничено половыми органами (придатки, широкая связка матки, влагалище) | |||
III | Метастазы в лёгких с поражением половых органов или без него | |||
IV | Все другие метастазы | |||
Количество баллов | ||||
Возраст, годы | до40 лет | >40 лет | – | – |
Исход предшествующей беременности | Пузырный занос | Аборт | Роды | – |
Интервал*, месс | <4 | 4–6 | 7–12 | >12 |
Уровень ХГЧ, МЕ/л | <103** | 103–104 | 104–105 | >105 |
Наибольшая опухоль, включая опухоль матки, см | <3 | 3–5 | >5 | – |
Локализация метастазов | Лёгкие | Селезёнка, почка | ЖКТ | Печень головной мозг |
Количество метастазов | – | 1–4 | 5–8 | >8 |
Предыдущая химиотерапия | – | – | 1 препарат | Два цитостатика или более |
Примечание: *интервал между окончанием предыдущей беременности и началом химиотерапии; **низкий уровень ХГЧ может быть при трофобластической опухоли плацентарного ложа. Сумма баллов <6 соответствует низкому риску развития резистентности опухоли, ³7 баллов – высокому.
Этиология и патогенез.
Пузырный занос наиболее часто встречается среди опухолей трофобласта (1:1000 беременностей), причиной его развития служат генетические нарушения беременности. Пузырный занос локализуется в матке (реже в маточной трубе), чаще возникает у юных и пожилых беременных, в плохой социальноэкономической среде. Пузырный занос не обладает инвазивным ростом, не метастазирует. Частота излечения – 100%.
ТН – результат генетических нарушений беременности, при которых отсутствующее или инактивированное ядро яйцеклетки подвергается оплодотворению либо двумя сперматозоидами (с образованием набора хромосом 46ХХ или 46XY), либо происходит дупликация отцовского генетического материала. В результате из мезодермы зародыша развивается пузырный занос (по последним представлениям о генезе заболевания).
ТН характеризуются двумя различными биологическими процессами: персистенцией в организме матери трофобластических клеток после завершения беременности (феномен наиболее часто встречается после частичного или полного пузырного заноса) и трофобластической малигнизацией (инвазивный пузырный занос, хорионкарцинома, опухоль плацентарного ложа, эпителиоидноклеточная опухоль). Злокачественная трансформация элементов трофобласта (цито-, синцитиотрофобласта, промежуточных клеток) может встречаться как во время беременности (нормальной и эктопированной) так и после её завершения (роды, аборт), но наиболее часто это происходит после полного пузырного заноса.
ТН составляют 1% от онкогинекологических опухолей и поражают женщин преимущественно репродуктивного возраста. ТН – уникальные в биологическом поведении и клинических проявлениях опухоли, характеризующиеся высокой степенью озлокачествления, быстрым отдалённым метастазированием и, при этом, высокой частотой излечения только с помощью химиотерапии даже при отдалённых метастазах. После излечения сохраняется репродуктивная функция у абсолютного большинства молодых женщин.
ЗТО в 50% случаев развиваются после пузырного заноса, в 25% – после нормальной беременности и родов, в 25% – после аборта и эктопированной беременности. С увеличением числа беременностей риск развития ЗТО возрастает.
Инвазивный пузырный занос может развиться одновременно с простым (полостным) пузырным заносом. Морфологическое подтверждение инвазивного пузырного заноса возможно лишь в удалённой матке или метастатическом очаге (признаки инвазии ворсинок в миометрий и другие ткани). Инвазивный пузырный занос характеризуется наличием отёчных ворсинок хориона, отсутствием эмбриональных сосудов и вторжением пролиферирующих элементов цито- и синцитиотрофобласта в миометрий. Опухоль обладает способностью к быстрой и глубокой инвазии в миометрий и может вызывать тяжёлое интраперитонеальное кровотечение.
Трофобластическая хорионкарцинома обладает смешанной структурой из эпителия трофобласта, с элементами цито-, синцитиотрофобласта и клеток промежуточного звена, ворсинки отсутствуют. Опухоль обладает способностью к быстрой и глубокой инвазии в окружающие ткани и стенки сосудов. Быстрый рост опухоли сопровождается обширными центральными некрозами с сохранением по периферии жизнеспособных клеток.
Трофобластическая опухоль плацентарного ложа – редкая неворсинчатая опухоль, возникающая на плацентарной части трофобласта преимущественно из клеток синцитиотрофобласта. Опухоль способна к инфильтрирующему росту, внедрению в стенку сосудов и замещению их гладкомышечных элементов гиалиновым материалом. Часто протекает с разрушением серозной оболочки матки и массивным кровотечением. Для трофобластической опухоли плацентарного ложа характерно незначительное повышение концентрации ХГЧ, более информативно определение ПЛ в сыворотке крови и иммуногистохимическое исследование удалённых тканей с ПЛ.
Эпителиоидно-клеточная трофобластическая опухоль – впервые описана морфологами в 1995 г, самая редкая ТО, развивается из клеток промежуточного звена трофобласта, характеризуется отсутствием ворсин, скоплением атипичных мононуклеарных трофобластических клеток и элементов синцитиотрофобласта, внешним видом схожих с эпителиальными клетками. При микроскопии обнаруживают «острова» трофобластических клеток, которые окружены обширными некрозами и связаны между собой структурами, подобными гиалину, создавая рисунок «географической карты». При иммуногистохимическом исследовании эпителиоидноклеточная трофобластическая опухоль позитивна по наличию a-ингибина, цитокератина, эпидермальному фактору роста и лишь центральная часть опухоли позитивна к ПЛ и ХГЧ. Для опухоли характерна узловая форма роста с инвазией в миометрий, без фокусов некроза и кровоизлияний.