Препараты неотложной помощи.

ДАИ - дозированный аэрозольный ингалятор

Ингаляционные бета-2-адреномиметики быстрого действия - самые эффективные из существующих бронхолитиков, их считают препаратами выбора для лечения острого бронхоспазма*.

Антихолинергические препараты имеют ограниченную роль в лечении БАу детей. Комбинация ингаляционного бета-2-адреномимети-ка быстрого действия и антихолинергическо-го препарата обеспечивает более выраженный бронхорасширяющий эффект и должна быть назначена до лечения метилксантинами. Применение комбинации сопровождается снижением потребности в госпитализации.

Ступенчатый подход к лечению.

Ступень 1, легкая интермиттирующая БА.

У больных легкой интермиттирующей БА симптомы болезни появляются только при контакте с аллергеном или триггером. Если такового нет, симптомы болезни отсутствуют, а показатели функции легких находятся в пределах нормы. Интермиттирующую форму БА также диагностируют у больных с эпизодами БА физического усилия. Нечастые симптомы и не нарушенная функция легких являются основанием для того, чтобы не рекомендовать при этой форме БА длительную терапию противовоспалительными препаратами. Больные нуждаются в лекарственной терапии в периоды обострения болезни.

В качестве средств неотложной помощи используют ингаляционные формы сальбутамола*.

Если у пациента необходимость в приеме ЛС появляется чаще 1 раза в неделю на протяжении более 3 месяцев, его следует расценивать как больного с легкой персистирующей БА. Дети с интермиттирующей БА, но с тяжелыми обострениями должны расцениваться как имеющие персистирующую БА средней степени тяжести.

Ступень 2, легкая персистирующая БА. Препараты выбора у детей любого возраста -ИГК в низких дозах (беклометазон, флутиказон, будесонид)*. В качестве альтернативных препаратов для контроля БА рассматривают теофиллины замедленного высвобождения и кромоны. В случае сохранения симптомов болезни у пациента, начавшего лечение БА с использования теофиллина медленного высвобождения или кромонов, следует спустя 4 недели назначить ИГК.

Монотерапия другими препаратами (кроме ГК) менее эффективна для контроля воспаления при БА.

Исследование монотерапии бета-2-адрено-миметиками длительного действия у детей выявило некоторую эффективность этих препаратов, однако результаты исследований противоречивы. Применение антилейкотрие-новых препаратов у детей с легкой персистирующей БА не изучалось. У больных с более тяжелыми формами заболевания препараты этой группы обладают умеренной эффективностью, поэтому их можно использовать у некоторых пациентов для контроля БА°.

У детей старше 12 лет в качестве стартовой терапии может быть выбрана комбинация ИГК и длительно действующего бета-2-адреноми-метика. Как было показано в исследовании GOAL, такой подход способен обеспечить полный контроль БА у большего количества пациентов при меньшей дозе ГК по сравнению с мототерапией ИГК.

Помимо регулярного применения препаратов для контроля БА, пациенту должен быть доступен ингаляционный бета-2-адреномиме-тик быстрого действия для купирования симптомов при необходимости, однако частота его применения не должна превышать 3-4 раз в сутки. Применение симптоматических препаратов более 4 раз в сутки указывает на плохой контроль БА на данной схеме терапии, в таких случаях следует считать, что пациент имеет более тяжелую степень БА.

Ступень 3, среднетяжелая персистирующая БА. При среднетяжелой персистирующей БА симптомы возникают ежедневно в течение длительного времени или ночью, чаще 1 раза в неделю. Диагноз персистирующей БА средней тяжести ставят пациенту с исходным значением ПСВ до приема ЛС более 60%, но менее 80% от должного или индивидуального лучшего значения и вариабельностью ПСВ от 20 до 30%. Если течение БА не удается контролировать низкими дозами ИГК (ступень 2), то такую БА следует расценивать как персистирующую средней степени тяжести.

Больные со среднетяжелой персистирующей БА должны ежедневно принимать противовоспалительные препараты, контролирующие течение заболевания. Препаратами выбора у детей старше 5 лет являются ИГК в низких/средних дозах и бета-2-адреномиме-тики длительного действия, а у детей младше 5 лет - ИГК в средних дозах. Лучше всего в качестве средств усиливающей терапии изучены ингаляционные бета-2-адреномимети-ки длительного действия53. Кроме того, можно также применять теофиллин медленного высвобождения8 и антилейкотриеновые препараты (монтелукаст, зафирлукаст)8. Эффективность этих препаратов варьирует у отдельных пациентов, поэтому дополнительную терапию следует выбирать индивидуально.

Помимо регулярного применения препаратов для контроля БА, у пациента должен быть ингаляционный бета-2-адреномиметик быстрого действия, который он должен использовать при необходимости для купирования симптомов, но не чаще 3-4 раз в сутки.

Если контроля БА достичь не удается, следует начать лечение, соответствующее ступени 4.

Ступень 4, тяжелая персистирующая БА. Терапией первого ряда при тяжелой персистирующей БА у детей является комбинация ИГК (флутиказон, будесонид) в высоких дозах и ингаляционных длительно действующих бета-2-адреномиметиков (салметерол, формотерол). С этой целью рекомендованы также препараты комбинированной терапии, так называемые фиксированные комбинации (флутиказон + салметерол, будесонид + формотерол). Дополнительное назначение бета-2-ад-реномиметика длительного действия к базисной терапии ИГК при неконтролируемом течении болезни дает больший клинический эффект, чем увеличение дозы ИГК в 2 раза и более*. Хотя ингаляционные бета-2-адрено-миметики длительного действия лучше всего изучены и наиболее предпочтительны в качестве дополнительной терапии, однако можно использовать теофиллин медленного высвобождения, антилейкотриеновые препараты8. В некоторых случаях на 2-4-й ступенях терапии может потребоваться применение короткого курса системных ГК для быстрого достижения контроля заболевания. По материалам Executive Summary of the NAEPP Expert Panel Report (2002), рекомендуемая доза пероральных ГК для короткого курса составляет 1 -2 мг/ кг/сут (по преднизолону) и не должна превышать 60 мг/сут. Длительное лечение перораль-ными ГК следует начинать в минимально возможных дозах, лучше всего в виде однократного приема утром для сведения к минимуму возможных побочных эффектов. При переводе больныхс пероральных ГК на ИГК необходимо наблюдать их на предмет развития симптомов надпочечниковой недостаточности. У больных, получающих комбинированную терапию, начать снижение объема лечения следует с уменьшения дозы ИГК примерно на 25% каждые 3 месяца. После того как доза ГК составит менее 800 мкг будесонида в сутки (для детей младше 12 лет) или эквивалента, следует отменить дополнительную терапию0. На этапе уменьшения интенсивности терапии рекомендуется наблюдать пациента не реже 1 раза в 3 месяца.

При тяжелой БА контроль над симптомами достигается далеко не всегда, в таком случае цель лечения заключается в получении наилучших возможных результатов.

В дополнение к базисной терапии используется бета-2-адреномиметик быстрого действия по потребности для облегчения симптомов, но желательно не чаще 3-4 раз в сутки.

Ступенчатый подход лечения БА подразумевает увеличение уровня терапии при возрастании степени тяжести заболевания. Если пациент уже получает лечение, классификация тяжести БА должна основываться на имеющихся клинических признаках и дозах ежедневно принимаемых ЛС. Например, пациенты с сохраняющимися (несмотря на проведение терапии, соответствующей данной ступени) симптомами легкой персистирующей БА должны рассматриваться как имеющие пер-систирующую БА средней тяжести. То есть при ступенчатом подходе ктерапии переход на более высокую ступень показан в том случае, если контроля не удается достичь или он теряется на фоне проводимой терапии, причем необходимо быть уверенным, что пациент правильно принимает препараты. Целью лечения является достижение контроля над болезнью с применением наименьшего количества препаратов.

Таким образом, комбинация текущего уровня симптомов и текущей ступени лечения дает возможность установить тяжесть БА для пациента и назначить соответствующее лечение. После того как контроль над заболеванием установлен и поддерживается в течение не менее 3 месяцев, следует провести попытку уменьшения объема терапии (ступень вниз) и определить минимальное лечение, необходимое для сохранения контроля. Если контроль поддерживается не менее 3 месяцев, степень тяжести должна быть пересмотрена в соответствии с новым лечением.

Профилактика.

Первичная профилактика. Профилактика БА связана с предупреждением развития аллергии у ребенка.

1.Следует поощрять грудное вскармливание, его преимущества включают защитный эффект от возникновения свистящих хрипов в раннем возрасте.

2.Курящих родителей необходимо предупредить о вреде курения для ребенка, в том числе об увеличении частоты возникновения свистящих хрипов⁸*.

Вторичная профилактика. Мероприятия по вторичной профилактике БА и аллергии ориентированы на детей, у которых доказано наличие сенсибилизации, возможно наличие астмаподобных симптомов (кашля, свистящих хрипов, затруднения дыхания), но БА еще нет. Это дети из групп риска, у которых удается выявить:

- семейный анамнез БА или аллергии;

- повышенную концентрацию общего IgE (более 30 МЕ/мл) в сочетании с выявлением специфических IgE-AT к белкам коровьего молока/куриного яйца, к аэроаллергенам более 0,35 МЕ/мл (у ребенка с атопическим дерматитом или аллергическим ринитом риск возрастает до 70%).

В целях вторичной профилактики БА в группах риска предлагается превентивная терапия цетиризином.

Третичная профилактика направлена на уменьшение воздействия провоцирующих факторов для улучшения контроля БА у больных детей и уменьшения потребности в лекарственной терапии.

Мероприятия для уменьшения воздействия аллергенов клещей домашней пыли.

1. Необходимо использовать специальные непроницаемые чехлы для матрацев, подушек и одеял.

2. Ковры или ковровые покрытия следует заменить на линолеум, деревянные полы либо паркет.

3. Все постельные принадлежности нужно ежедневно стирать в горячей (55-60°С) воде.

4. Ковры необходимо обрабатывать акарицидными жидкостями и/или таниновой кислотой.

5. Для уборки желательно использовать пылесос со встроенным НЕРА-фильтром пылесборником с толстыми стенками.

6. Мягкие игрушки нужно стирать в горячей воде или периодически замораживать. Применение домашних ионизаторов воздуха не приводит к уменьшению выраженности симптомов БА.

7. Необходимо устранить очаги плесени и не допускать высокой влажности в квартире в течение всего года.

Мероприятия для уменьшения контакта с аллергенами домашних животных.

Не следует пускать животное в спальню или основную жилую комнату.

1. Для уборки желательно использовать пылесос со встроенным НЕРА-фильтром и пылесборником с толстыми стенками.

2. Даже после полного удаления животных из дома может пройти много месяцев, прежде чем концентрация аллергена снизится до приемлемых величин.

Хронические заболевания органов дыхания у детей. Распространенность, этиология, патогенез. Причины возникновения хронических неспецифических бронхолегочных заболеваний у детей. Принципы этапного лечения

Хронические неспецифические заболевания легких - это группа болезней легких различной этиологии, патогенеза и морфологии, для которых характерно развитие хронического кашля с выделением мокроты и пароксизмальным или постоянным затруднением дыхания, что не связано со специфическими инфекционными заболеваниями, прежде всего туберкулезом легких.

К группе ХНЗЛ относят:

- хронический бронхит;

- бронхиальную астму;

- бронхоэктатическую болезнь;

- хроническую обструктивную эмфизему легких;

- хронический абсцесс;

- хроническую пневмонию.