Форма 5
УТВЕРЖДЕН
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
[дата и номер решения (приказа, постановления и др.). фамилия, имя. отчество и должность лица, подписал-шелорешение (приказ, постановление и др.)}
АКТ
ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПРИЕМОЧНОЙ КОМИССИИ О
ПРИЕМКЕ В ЭКСПЛУАТАЦИЮ ЗАКОНЧЕННОГО
СТРОИТЕЛЬСТВОМ ОБЪЕКТА
от «_____ » _____________________ 20 _____ г. № _______ _____________________________________
(местонахождение объекта)
Государственная приемочная комиссия, назначенная решением (приказом, постанов
лением и др.) от «_____ » _____________________ 20 _____ г. № _______
___________________________________________________________________________________________________________________
(наименование органа, назначившего комиссию)
в составе:
председателя _________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя. отчество, должность)
членов комиссии — представителей:
заказчика (застройщика) ____________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
эксплуатационной подрядчика __________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
генерального проектировщика ____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
органов Государственного архитектурно - строительного контроля _______________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
органов Государственного санитарно - эпидемиологического надзора ___________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
органов Государственного пожарного надзора ________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
органов по охране труда ___________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
С.22 ДБН A3.1-3-94
органов Государственной инспекции по эффективному использованию газа ___________________
___________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
органов Государственной экологической инспекции__________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
исполкомов местных Советов народных депутатов __________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
профсоюзной организации заказчика или эксплуатирующей организации ______________________
___________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
финансирующего банка (по объектам производственного назначения) __________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
органов по регулированию использования и охране вод (по объектам производственного
назначения) ___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
руководствуясь правилами, изложенными в ДБН А.3.1-3-94,
УСТАНОВИЛА:
1. Заказчиком (подрядчиком совместно с заказчиком) _______________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
(наименование организации и ее ведомственная подчиненность)
предъявлен к приемке в эксплуатацию ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
[наименование объекта, вид строительства (новое, расширение, реконструкция, техническое перевооружите)]
по адресу: _____________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
[область, район, населенный пункт, микрорайон, квартал, улица, номер дома (корпуса)
2. Строительство осуществлено на основании решения (приказа, постановления, и др.) от
от «_____ » _____________________ 20 _____ г. № ______________
___________________________________________________________________________________________________________________
(наименование органа, вынесшего решение)
в соответствии с разрешением на производство строительно-монтажных работ
от «_____ » _____________________ 20 _____ г. № __________
___________________________________________________________________________________________________________________
(наименование органа Госархстройконтроля, выдавшего разрешение)
3. Строительство осуществлено генеральным подрядчиком ________________________________________
ДБН A3.1-3-94 С.23
___________________________________________________________________________________________________________________
(наименование организации и ее ведомственная подчиненность)
выполнившим _________________________________________________________________________________________________
(виды работ)
и субподрядными организациями _______________________________________________________________________
[наименование организаций и их ведомственная подчиненность.
___________________________________________________________________________________________________________________
виды работ, выполненные каждой организацией (при числе организаций свыше трех перечень их указывается в
___________________________________________________________________________________________________________________
приложении ________ к акту)]
4. Проектно-сметная документация на строительство разработана генеральным проектировщиком___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
(наименование организации и ее ведомственная подчиненность)
выполнившим__________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
(наименование частей или разделов документации)
и субподрядными проектными организациями _______________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
[наименование организаций, их ведомственная
___________________________________________________________________________________________________________________
подчиненность и выполненные части и разделы документации (при числе организаций свыше трех перечень их указывается
___________________________________________________________________________________________________________________
приложении ________к акту)]
5. Исходные данные для проектирования выданы. __________________________________________________________
[наименование научно –исследовательских и
___________________________________________________________________________________________________________________
изыскательских организаций, их ведомственная подчиненность, тематика исходных данных (при числе организаций свыше трех
___________________________________________________________________________________________________________________
перечень их указывается в приложении ________к акту)]
6. Строительство осуществлялось по проекту (типовому, индивидуальному, повторного применения) ______________________________________________________________________________________________ [номер проекта, номер серии (по типовым проектам); для индивидуального проекта
___________________________________________________________________________________________________________________
по объектам жилищно-гражданского назначения указывается наименование органа.
___________________________________________________________________________________________________________________
разрешившего применение такого проекта]
7. Проектно-сметная документация утверждена _____________________________________________________
[наименование органа, утвердившего
___________________________________________________________________________________________________________________
(пере утвердившего) документацию на объект (очередь, пусковой комплекс) ]
«_____ » _____________________ 20 _____ г. № ______________
8. Строительно-монтажные работы осуществлены в сроки:
начало работ _____________________; окончание работ _____________________;
(месяц и год) (месяц и год)
при продолжительности строительства, месяцев:
по норме или по ПОС _____________________; фактически _____________________;
С. 24 ДБН A3.1-3-94
9. Государственной приемочной комиссии представлена следующая документация:
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
(перечень документов в соответствии с п.п. 2.7, 2.10 ДБН А.3.1-3-94 или номер приложения к акту)
Указанные документы являются обязательным приложением к настоящему акту.
10. Предъявленный к приемке в эксплуатацию объект (для всех объектов, кроме жилых
домов) имеет следующие основные показатели мощности, производительности, производственной площади, протяженности, вместимости, объема, пропускной способности, провозной способности, числа рабочих мест и т.п. (заполняется по всем объектам в единицах измерения соответственно целевой продукции или основным видам услуг):
| Мощность, производительность и т.д. | Единица измерения | По проекту | Фактически | ||
| общая (с учетом ранее принятых) | в том числе пускового комплекса или очереди | общая (с учетом ранее принятых) | В том числе пускового комплекса или очереди | ||
Выпуск продукции (оказание услуг), предусмотренной проектом в объеме, соответствующем нормам освоения проектных мощностей в начальный период _______________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
(факт начала выпуска продукции с указанием объема)
Предъявленный к приемке в эксплуатацию жилой дом, (для жилых домов) имеет следующие
показатели:
| Показатели | Единица измерения | По проекту | Фактически |
| Общая площадь | м2 | ||
| Число этажей | этаж | ||
| Общий строительный объем | м3 | ||
| в том числе подземной части | м3 | ||
| Площадь встроенных, встроенно-пристроенных и пристроенных помещений | м2 |
| По проекту | Фактически | |||||
| Число | Площадь квартир, м2 | Число | Площадь квартир, м2 | |||
| квартир | общая | жилая | квартир | общая | жилая | |
| Всего квартир | ||||||
| в том числе: | ||||||
| однокомнатных | ||||||
| двухкомнатных | ||||||
| трехкомнатных | ||||||
| четырехкомнатных | ||||||
| и более |
ДБН A3.1-3-94 С.25
11. Технологические и архитектурно-строительные решения по объекту характеризуются следующими данными: _____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
(краткие технические характеристики по особенностям его размещения,
___________________________________________________________________________________________________________________
по планировке, этажности, основным материалам и конструкциям, инженерному
___________________________________________________________________________________________________________________
и технологическому оборудованию)
12. На объекте установлено предусмотренное проектом оборудование в количестве согласно актам в его приемке после индивидуального испытания и комплексного опробования (перечень указанных актов приведен в приложении ________ к настоящему акту).
13. Мероприятия по охране труда, обеспечению взыровобезопасности, пожаробезопасности, охране окружающей природной среды и антисейсмические мероприятия, предусмотренные проектом ____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
(сведения о выполнении)
Характеристика мероприятий приведена в приложении ___________ к акту.
- Внешние наружные коммуникации холодного и горячего водоснабжения, канализации
теплоснабжения, газоснабжения, энергоснабжения и связи обеспечивают нормальную эксплуатацию объекта и приняты городскими эксплуатационными организациями. Перечень справок городских эксплуатационных организаций приведен в приложении ________ к акту.
- Недоделки и дефекты, выявленные рабочей комиссией, устранены.
- Работу по озеленению, устройству верхнего покрытия подъездных дорог к зданиям
тротуаров, хозяйственных, игровых и спортивных площадок, а также отделке фасадов зданий должны быть выполнены:
| Виды работ | Единица измерения | Объем работ | Срок выполнения |
Всего _________________ тыс. крб., в том числе: базисная стоимость строительно-монтажных работ _________________ тыс. крб., оборудования, инструмента и инвентаря _________________ тыс. крб.
18. Стоимость основных фондов, принимаемых в эксплуатацию_________________ тыс. крб.
в том числе: стоимость строительно-монтажных работ_________________ тыс. крб.., стоимость оборудования, инструмента и инвентаря_________________ тыс. крб.
Решение государственной приемочной комиссии
Предъявленный к приемке _________________________________________________________________________________
(наименование объекта)
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
ПРИНЯТЬ В ЭКСПЛУАТАЦИЮ
| Председатель государственной | |||
| приемочной комиссии | (подпись) | ||
| Члены государственной | |||
| приемочной комиссии | (подпись) | ||
| (подпись) | |||
| (подпись) |