В данных статьях будут рассмотрены нарушения функции части периферической нервной системы, находящейся за пределами спинного мозга. Она состоит из трех основных анатомических компартментов:
• спинномозговых смешанных корешков (т.е. проходящих вместе двигательных и чувствительных корешков);
• шейно-плечевого и пояснично-крестцового сплетения, представляюших собой разветвление аксонов этих смешанных корешков и их последующее объединение; • частично выходящих из сплетений отдельных смешанных периферических нервных стволов и их ветвей (концевые ветви являются чисто двигательными или чувствительными).
Повреждение каждого из этих компартментов имеет свои особенности. Они будут рассмотрены в соответствующих статьях нашего сайта.
Каждый отдельный спинномозговой корешок состоит из следующих анатомических структур:
• эфферентные двигательные аксоны, исходящие из мотонейронов передних рогов и объединенные в передний корешок, а также
• афферентные чувствительные аксоны ганглионарных клеток спинного мозга.
Изолированное повреждение этих структур практически не встречается (исключения: опоясывающий герпес с односторонним поражением отдельного чувствительного корешка; полирадикулит, который иногда поражает только двигательные аксоны многих корешков). Как правило, наблюдается поражение одного или нескольких смешанных корешков.
Поражение отдельного смешанного корешка характеризуется следующими клиническими проявлениями:
• боль и/или парестезия, распространяющаяся соответственно дерматому;
• сегментарное нарушение чувствительности, которое при монорадикулярном поражении легче выявить путем исследования болевой, а не тактильной чувствительности;
• выраженный в той или иной степени парез одной или нескольких мышц, иннервируемых пораженным корешком. Особенно выраженный парез наблюдается в так называемых мышцах-маркерах — примером может служить слабость тыльного сгибания большого пальца стопы вследствие нарушения функции длинного разгибателя этого пальца при поражении 5-го поясничного корешка или парез большой ягодичной мышцы при поражении корешка S1;
• атрофия пораженных мышц, наиболее заметная в мелких мышцах кисти при поражении нижних шейных корешков;
• редко — фасцикуляции в пораженных мышцах;
• ослабление рефлексов или даже отсутствие одного из них в соответствии с локализацией поражения.
К наиболее распространенным причинам монорадикулярного синдрома относятся:
• грыжа межпозвонкового диска и спондилез, особенно на шейном уровне;
• травма позвоночника (повреждение при переломе позвонка, кровоизлияние во влагалище нервного корешка, вывих позвонка, травматический разрыв диска или вторичное поражение вследствие посттравматических изменений позвонков);
• травма плеча (разрыв корешка при разрыве сплетения всегда сопровождается признаками поражения сплетения);
• опоясывающий лишай;
• другие вирусные инфекции (например, клещевой радикулит, иногда сопровождающийся поражением спинного или головного мозга);
• опухоль самого корешка (невринома, часто наблюдаемая опухоль в форме песочных часов);
• опухоли вблизи корешка (прежде всего метастазы в позвоночник, реже первичные опухоли, например, остеокосаркома или саркома мягких тканей).
Клиническая картина поражения нескольких смешанных спинномозговых корешков зависит от того, сколько и какие корешки вовлечены в патологический процесс. При поражении немногих или только двух корешков симптомы суммируются. При поражении очень многих или всех спинномозговых корешков наблюдается картина полирадикулопатии (полирадикулита):
• смешанный вялый парез, как правило, симметричный;
• арефлексия;
• позднее — мышечные атрофии;
• в большинстве случаев дискретные нарушения чувствительности, но иногда и их отсутствие;
• возможно нарушение функции сфинктеров;
• возможна боль;
• иногда лишь спустя 3 нед. появляются изменения спинномозговой жидкости (белково-клеточная диссоциация).
Причиной в большинстве случаев служит нейроаллергический процесс в рамках полирадикулоневрита Гийена—Барре (что возможно также после инфекционного заболевания или прививки) или неопластический менингеоз (в спинномозговой жидкости определяются повышение концентрации белка, патологические клетки и снижение уровня глюкозы).