В последние десятилетия были разработаны различные методы выделения и обогащения кроветворных стволовых клеток из периферической крови, костного мозга и пуповинной крови, являющейся наиболее перспективным источником получения кроветворных стволовых клеток. В России вслед за странами Западной Европы и США создаются банки кроветворных стволовых клеток, в которых последние не только находятся на хранении, но и могут использоваться для аллогенных трансплантаций и генной терапии. За последние годы опубликованы сотни сообщений о применении соматических стволовых клеток (в первую очередь кроветворных стволовых клеток) в эксперименте и клинике. В связи с этим эмбриональные стволовые клетки кажутся более привлекательными, поскольку доказана их способность (в эмбриональном микроокружении) генерировать все клеточные типы. На практике, однако, чрезвычайно трудно получить в культуре из эмбриональных стволовых клеток тот тип клеток, который планируется.
Одним из вариантов решения этой проблемы является получение стволовых клеток из пуповинной крови новорожденных и их хранение в банках стволовых клеток. Кровь из пуповины, несколько десятков миллилитров которой выливается при рождении ребенка, содержит немало стволовых клеток, в основном кроветворных «предшественников» - гемопоэтических прогениторных клеток – ГПК. Общая концентрация ГПК в пуповинной крови ниже, но число ранних клеток-предшественников значительно выше, чем в костном мозге (например, в пуповинной крови содержится в 2 раза больше полипотентных ГПК, чем в таком же объеме трансплантата костного мозга). Но главное, пуповинную кровь не надо специально забирать с помощью особого оборудования. Достаточно вовремя собрать ее после родов в стерильный пластиковый контейнер, затем провести анализ ее образца, заморозить с помощью жидкого азота и поместить на хранение. За 1 раз может быть забрано в среднем около 80 - 100 мл пуповинной крови. В среднем, для трансплантации достаточно 1 мл пуповинной крови на 1 кг массы тела реципиента.[4]
Использование пуповинной крови имеет ряд преимуществ перед использованием костного мозга:
1. Пуповинная кровь не имеет других применений и в большинстве случаев выбрасывается вместе с плацентой и пуповиной.
2. Использование пуповинной крови не причиняет донору никакого вреда, и эту кровь легко собирать.
3. Криообработанную пуповинную кровь можно использовать сразу после HLA-типирования.
4. Вероятность заражения вирусными инфекциями низка и может быть заранее исключена.
5. Возможность выполнения иммунологических перекрестных проб с реципиентом дает преимущество использованию криообработанной пуповинной крови перед трансплантацией костного мозга.
6. Сбор пуповинной крови от детей, принадлежащих к этническим меньшинствам, позволяет компенсировать относительный недостаток трансплантатов в этой группе и повысить вероятность получения HLA совместимого трансплантата для представителей этнических меньшинств.
Организацией банков пуповинной крови в России начинают заниматься частные компании, готовые вкладывать в это немалые суммы, но, в этом случае, речь скорее идет о платном хранении крови в интересах самого донора, т.е. цели у частных и государственных банков пуповинной крови разные, однако, и те и другие должны будут придерживаться стандартов GMP. Основные задачи банков пуповинной крови:
1. организация заготовки и транспортировки пуповинной/плацентарной крови для научных исследований;
2. тестирование и типирование заготовленной пуповинной/плацентарной крови;
3. выделение концентрата стволовых клеток пуповинной/плацентарной крови человека;
4. криогенное хранение образцов стволовых клеток пуповинной/плацентарной крови человека в жидком азоте;
5. предоставление образцов стволовых клеток пуповинной/плацентарной крови человека научным и образовательным медицинским организациям для выполнения научных исследований;
6. предоставление образца стволовых клеток пуповинной/плацентарной крови человека физическому лицу в соответствии с условиями договора, заключенного с ним.
Банки будут общественными, донорскими. Пуповинную кровь туда будут доставлять из родильных домов. Не исключено, что «родная» пуповинная кровь когда-нибудь может пригодиться для лечения самого донора, однако, банки будут открыты для пользования, и из них смогут брать донорский материал многие гематологические учреждения. В банках будет находиться вся необходимая информация о последующей судьбе ребенка и о его родителях, об их болезнях - для выявления скрытых инфекций, редких генетических заболеваний, которые дают о себе знать не сразу.
Однако все еще сложно решить этические проблемы, возникающие при использовании стволовых клеток в экспериментах на человеке, тем не менее, необходимость создания банка пуповинной крови назрела.
Деятельность банков регламентируется приказом Минздрава России от 25.07.2003 № 325 “О развитии клеточных технологий в Российской Федерации”, утвердившим Положение о Банке стволовых клеток пуповинной/плацентарной крови человека. В развитие названного приказа на уровне субъектов РФ действуют также приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 08.12.2003 № 702 «Об организации работы ГУЗ “Банк стволовых клеток Департамента здравоохранения города Москвы”» (с изм. и доп.), постановление Правительства Самарской области от 21.01.2003 № 14 «О создании ГУП “Поволжский банк гемопоэтических клеток”» и др.
В соответствии с постановлением Правительства РФ от 22.01.2007 № 30 “Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности” (с изм. и доп.) для того, чтобы начать работу в сфере клеточных технологий (забор, транспортировка, хранение гемопоэтических стволовых клеток, применение клеточных технологий), организации необходимо получить лицензию.
Существует два вида банков стволовых клеток пуповинной/плацентарной крови: донорские (публичные), куда сдается пуповинная/плацентарная кровь для общественного пользования, – их работа финансируется государством, так что после иммунологического подбора стволовые клетки могут быть использованы для лечения любого человека, и частные банки персонального хранения, в которых стволовые клетки пуповинной/плацентарной крови являются собственностью конкретного человека и могут использоваться только для него, соответственно он принимает на себя все затраты, связанные с заготовкой и хранением.
Право собственности на стволовые клетки пуповинной/плацентарной крови Пуповинная кровь биологически принадлежит новорожденному, но согласно ст. 28 Гражданского кодекса РФ ребенок в силу малолетства не способен выразить свое согласие на ее использование. Поэтому в соответствии со ст. 32 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан для сбора, хранения и использования донорских стволовых клеток требуется согласие законного представителя, в данном случае – матери новорожденного. Будучи переданной третьей стороне, пуповинная кровь перестает быть собственностью ребенка. Если мать принимает решение хранить кровь частным образом, биологический материал становится собственностью клиента, который получает исключительное право им распоряжаться
Информированное согласие женщины
Необходимым пусковым механизмом для осуществления забора клеток пуповинной крови является письменное информированное согласие женщины(см. приложение 1). Это установлено Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (ст. 32), Законом РФ от 09.06.1993 № 5142-1 “О донорстве крови и ее компонентов” (с изм. и доп.), в последнем отмечено, что “донорство крови и ее компонентов – свободно выраженный добровольный акт” (ст. 1). Задача медицинских работников – доступно и правильно проинформировать женщину о значении и порядке проведения предстоящей процедуры. Важно объяснить, что забор крови осуществляется из сосудов пуповины и плаценты после рождения ребенка и отделения его от матери, поэтому никакой опасности для здоровья матери и новорожденного эта процедура не представляет. В случае возникновения осложнений при родах процедура забора крови отменяется, поскольку у врачей появляется необходимость сосредоточиться на выполнении своих прямых обязанностей – спасении жизни и здоровья ребенка и матери.
Департаментом здравоохранения г. Москвы разработано информированное согласие на забор пуповинной крови женщины, которой предлагается стать донором стволовых клеток.
Пуповинная кровь собирается после рождения ребенка и его отделения от плаценты. Сбор ее не связан с каким-либо риском для здоровья ребенка и матери. Полученная пуповинная кровь будет направлена в ГУЗ “Банк стволовых клеток” Департамента здравоохранения г. Москвы, где осуществляется тестирование выделенных из пуповинной крови стволовых гемопоэтических клеток и сохранение их в жидком азоте. Клетки используются для родственной и неродственной трансплантации по мере необходимости при совпадении параметров донорских клеток и больного. Использование стволовых клеток осуществляется по правилам безвозмездного донорства крови – отсутствует вознаграждение за донорство клеток, использование их осуществляется по мере потребности лицензированных лечебных учреждений без согласия донора. Однако в случае возникновения необходимости использования аутостволовых клеток в лечении ребенка они используются в качестве приоритетного материала по заявке лицензированного лечебного учреждения, если они не были ранее использованы для другого реципиента. Любое коммерческое использование стволовых клеток, в т. ч. и выбракованных, не допускается. Допускается выбраковка стволовых клеток, если они не соответствуют требованиям стерильности, количества и жизнеспособности.
Деятельность банков пуповинной крови регулируется Законом РФ от 09.06.1993 № 5142-1 “О донорстве крови и ее компонентов” (с изм. и доп.) и приказом Минздрава России от 14.09.2001 № 364 “Об утверждении Порядка медицинского обследования донора крови и ее компонентов” (с изм. и доп.), в соответствии с которыми противопоказаниями к забору пуповинной крови являются: острые инфекционные заболевания матери на момент родов, носительство ВИЧ, вирусов гепатита В и С, заболевания, передающиеся половым путем, психические заболевания, онкологические заболевания матери, в т. ч. в стадии ремиссии, применение цитостатических и тератогенных средств, применение внутривенных наркотических средств, наличие в семье носителей ВИЧ, вирусов гепатита В и С, наличие наследственных и врожденных заболеваний в семье, наличие переливаний крови или ее компонентов за последние 12 месяцев, постоянное отстранение от донорства крови, опухоли плаценты, мертворождение, тяжелая асфиксия плода, патология отделения плаценты, задержка начала забора пуповинной крови более 15 мин после отделения плаценты.
Вопросы применения единых стандартов качества, безопасности и хранения, а также стандартных методик выделения стволовых клеток пуповинной крови чрезвычайно важны как для частных банков пуповиной крови, клиенты которых хотят быть уверенными, что биологический материал собран качественно и будет храниться надежно, так и для развития деятельности донорских банков, которые отвечают за жизнеспособность клеток при дальнейшем их использовании.
Существуют международные стандарты качества забора и хранения крови для банков стволовых клеток, которые разработаны и одобрены различными авторитетными организациями по трансплантации костного мозга или крови: Foundation for the Accreditation of Cellular Therapy (FACT – Фонд для аккредитации терапии гемопоэтическими клетками), World Marrow Donor Association (WMDA – Всемирная ассоциация доноров костного мозга) и др. – и успешно применяются в разных странах мира.
В России стандартов деятельности банков пуповинной крови касается ограниченно приказ Минздрава России от 25.07.2003 № 325 “О развитии клеточных технологий в Российской Федерации”. Качество работы банков стволовых клеток должно соответствовать требованиям национального стандарта “Чистота воздуха в лечебных учреждениях” (ГОСТ Р 52539-2006; утвержден приказом Ростехрегулирования от 21.04.2006 № 73-ст) и стандарта “Правила производства и контроля качества лекарственных средств” (ГОСТ Р 52249-2004; утвержден постановлением Госстандарта РФ от 10.03.2004 № 160-ст). Последний стандарт идентичен Правилам производства лекарственных средств Европейского Союза (ЕС Guide to Good Manufacturing Practice for Medicinal Products – GMP).