Дифференциальная диагностика




 

ГЛПС. - чаще болеют мужчины - сезонность: июнь- декабрь - насморк, кашель отсутствуют или слабо выражены   - рвота часто - при снижении температуры улучшения не наступает - субсклеральные гематомы - олигурия, реже анурия - боли в животе часто - боли в пояснице - почти постоянный симптом - положительный симптом Пастернацкого - лейкоцитоз, нейтрофилез, наличие плазматических клеток - выраженная протеинурия, изогипостенурия Грипп. - болеют мужчины и женщины - сезонность: декабрь- февраль - заложенность носа, кашель различной интенсивности   - рвота редко - при снижении температуры, быстро наступает улучшение - не характерны - диурез нормальный - боли в животе отсутствуют - боли в пояснице отсутствуют   - отрицательный симптом Пастернацкого - лейкопения, лимфоцитоз, моноцитоз   - в моче белка незначительное количество, изогипостенурия не характерна
ГЛПС. - гиперемия лица, шеи - субсклеральные гематомы - олигурия, анурия - боли в пояснице - положительный симптом Пастернацкого - петехиальная сыпь - лейкоцитоз, нейтрофилез - выраженная протеинурия, изогипостенурия Брюшной тиф. - бледность кожных покровов - не наблюдаются - диурез нормальный - боли в пояснице отсутствуют - отрицательный симптом Пастернацкого - розеолезная сыпь - лейкопения, эозинопения - на характерны
ГЛПС. - сезонность: июль- декабрь - чаще заболевают мужчины в возрасте от 16 до 50 лет - петехиальная сыпь -олигурия, анурия - боли в пояснице и животе - выраженная протеинурия, изогипостенурия Болезнь Брила. - не отмечается - старше 60 лет   - обильная розелезная сыпь - не характерны, диурез в норме - не характерны - не характерны
глпс. - снижение t° не приводит к улучшению состояния - боли в мышцах умеренные - петехиальная сыпь - печень увеличена у части больных - увеличение селезенки не характерно - положительные менингиальные симптомы очень редко - желтуха не характерна - резкое повышение СОЭ не типично - Лептоспироз. - приводит - резчайшие боли в мышцах - полиморфная сыпь - постоянное увеличение печени - часто увеличена селезенка 10-15% случаев «+»менингиальные симптомы - при тяжелом течении - желтуха - типичное повышение СОЭ до 40-60 мм\г
ГЛПС. - следов укуса клещей нет - острая почечная недостаточность -типичное изменение мочи Клещевой энцефалит. - есть следы укуса клещей - признаков нет - нет
ГЛПС. - менингиальные симптомы редко - геморрагический синдром - острая почечная недостаточность - изменения ликвора не характерны - нейтрофильный лейкоцитоз - изменения мочи Серозный вирусный менингит. - постоянно - не встречается - не наблюдается - типичные изменения ликвора - умеренный лейкоцитоз - нет
ГЛПС. - заболевание никогда не начинается болями в животе, они присоединяются на 3-5 день болезни - болям в животе предшествует типичная температурная реакция - боли в пояснице     -«+» симптом Пастернацкого - характерные изменения мочи - геморрагический синдром - гиперазотемия Синдром «острого живота» - боли в животе возникают внезапно, очень интенсивные   - t° или нормальная, или повышается после возникновения болей -отсутствуют, могут быть при ретроперитонеальном аппендиците или при почечнокаменной болезни -«-» симптом Пастернацкого - нет - нет - нет
ГЛПС. - связь заболевания с пребыванием в лесистой местности - гиперемия лица, шеи - геморрагическая сыпь - субсклеральные гематомы - отеки не типичны - АД ­не более 3-6 дней - одышка не выражена - боли в животе - четкая цикличность заболевания - массивная протеинурия - изменения гемограммы   Острый гломерулонефрит. - наличие перед гломерулонефритом ангины   - бледность кожных покровов - нет - нет - типичны - стойкая артериальная гипертензия - выражена - не характерны - нет - нет - нет  
глпс. - болезненные позывы на мочеиспускание и рези не характерны - геморрагический синдром - протеинурия, вакуолизированный эпителий, эритроцитоурия, цилиндрурия - изогипостенурия Острый пиелонефрит. - характерны   - нет -бактериоурия, лейкоцитурия   - нет
ГЛПС. - лихорадка - цикличность заболевания - увеличение печени не характерно - желтуха не типична - изменения гемограммы - изогипостенурия Токсическая нефропатия. - нет - нет - характерно - желтушность склер и кожных покровов - нет - в более поздние сроки (на 4-5 недели заболевания)

Лечение

Режим строгий постельный, включая первые дни полиурии. Диета № 4 без ограничения белка и соли. При тяжелом течении временно ограничивают потребление продуктов с высоким содержанием белка и калия (т.к у больных развивается гиперкалиемия). Назначают обильное питье, в том числе и минеральных вод. Этиотропная терапия эффективна в первые 3-4 дня болезни. Рекомендован виразол в\в или рибамидил в таблетках по 15 мг\кг\сут. в течении 5 дней.

Патогенетическое лечение проводится с учетом тяжести течения и ведущих клинических симптомов.

В легких случаях назначают рутин, аскорбиновую кислоту, глюконат кальция, димедрол, салицилаты до 1,5 г\сут. В более тяжелых случаях показано в\в введение 5% раствора аскорбиновой кислоты. При нарастании признаков сосудистой недостаточности показаны вливания реополиглюкина (200-400мл). В период олигурии инфузии изотонического раствора натрия хлорида отменяют. Характер и объем проводимой инфузионной терапии определяет фильтрационная функция почек: общее суточное количество в\в растворов не должно превышать объем суточной мочи не более чем на 750 мл, а при выраженной почечной недостаточности- на 500мл.

Показаниями к применению глюкокортикоидов являются угроза развития выраженной почечной недостаточности (анурия, многократная рвота, олигурия в течение 2 недель и более, развитие менингоэнцефалита. В этих случаях применяют преднизолон парентерально в суточной дозе от 1-2 мг\кг курсом на 3-6 дней. При развитии ИТГИ или острой сосудистой недостаточности суточную дозу преднизолона увеличивают до 10-12 мг\кг.

Показаны антигистаминные препараты, ингибиторы протеаз (трасилол, контрикал в\в до 5000 ЕД) препараты антибрадикининового действия, улучшающие микроциркуляцию (продектин по 0,25 г. 4 раза\сут).

Для улучшения диуреза применяют 5-10 мл 2,4% раствора эуфилина. Лазикс малоэффективен, манитол не показан. В случаи отсутствия клинического эффекта от проводимой терапии в течение 2-4 дней и нарастающих признаков ОПИ (мочивина более 30ммоль\л и креатинин более 600 мкмоль\л, а также при развитии почечной эклампсии или менингоэнцефалита больных переводят на гемодиализ.

При выраженных геморрагических проявлениях показаны: дицинон, аминокапроновая кислота, замещающие дозы крови. При сильных почечных болях применяют промедол, аминазин, димедрол, дроперидол, седуксен в виде литических смесей. В случаях развития сердечной недостаточности в\в вводят коргликон, строфантин.

Для профилактики вторичной бактериальной инфекции мочевыводящих путей применяют нитрофуран, нитроксолин (после восстановления диуреза). В полиурический период постепенно отменяют медикаментозную терапию, продолжая в\в введение изотонического раствора натрия хлорида. Выписку больных проводят при клиническом выздоровлении; при этом возможны остаточные полиурия и изогипостенурия.

После выписки рековалесценты нетрудоспособны в течении 1-4 недель. В дальнейшем их освобождают от тяжелой физической работы, занятий спортом на 6-12 мес.

Осложнения

Азотемическая уремия - терминальная стадия острой почечной недостаточности. Признаки: усиление тошноты и рвоты, появление икоты, нарастание уровня мочевины и креатинина. Затем рвота увеличивается появляется сонливость, непроизвольное подергивания мускулатуры, мышц рук. В течение 2-3 дней - глубокая уремическая кома.

Эклампсия- потеря сознания, тонические и клонические судороги, замедление дыхания и PS, выделение пены изо рта.

Острая сосудистая недостаточность- 3-7 день болезни. В отдельных возникает развернутая картина инфекционно- токсического шока.

Отек легких сопровождается явлениями острой сердечной недостаточности; резко развивается артериальная гипертензия, что еще больше повышает нагрузку на левый желудочек.

К числу тяжелых осложнений относятся: желудочно-кишечные кровотечения с последующей постгеморрагической анемией; кровоизлияния в миокард, мозг, надпочечники, гипофиз.

Очаговые пневмонии- в разгаре олигурического периода при тяжелом и среднем течении. С развитием полиурии проявления пневмонии постепенно исчезают.

Профилактика

Специфическая профилактика не разработана она сводится к уничтожению грызунов в очагах ГЛПС и к защите людей от соприкосновения с грызунами или предметами, загрязненными их выделениями. В населенных пунктах, располагающихся около леса, необходимо хранить продукты на складах защищенных от грызунов.

Территорию около жилья следует освобождать от кустарника, бурьяна. При размещении в летних лагерях туристических базах и т.п. выбирать места, не заселенные грызунами, свободные от зарослей бурьяна. Мусорные ямы в этих случаях располагают не менее, чем в 100 метрах от палаток. Борьба с мышевидными грызунами осуществляется отделами профилактической дезенфекции в городских дезенфекционных станциях, городских и районных санитарно эпидемиологических станций. Для уничтожения грызунов используют зерновые отравленные приманки с фосфидом цинка (3 %) или зоокумарином (10%). Хороший эффект получен от применения дол го действующих точек с зерновой или мучной приманкой.

Все переболевшие ГЛПС подлежат диспансерному наблюдению, ответственность за которое возлагается на участкового врача, контроль и методическое руководство - на врача кабинета инфекционных заболеваний. Поскольку реконвалесценты после стационарного лечения все еще нуждаются в щадящем режиме, больничный лист должен быть продлен не менее, чем на две недели. Выписка на работу предшествует врачебный осмотр с оценкой результатов анализа крови и мочи. При выявлении изменений в разовом общем анализе производится исследование мочи по Зимницкому. План диспансерного наблюдения составляется с учетом формы тяжести перенесенной болезни:

а) лица перенесшие легкую и средней тяжести формы ГЛПС, наблюдаются в течение 6 мес. после выписки из стационара, соответственно с клиническим осложнением 1,3 и 6 месяцев.

б) лица перенесшие тяжелую форму болезни наблюдаются в течение 1 года с клиническим осмотром через 1, 3, 6, 9, 12 мес. В течение 3 мес. им не рекомендуются заниматься тяжелым физическим трудом.

Лабораторные анализы и консультации специалистов назначаются по показаниям. Помимо этого, женщины, переболевшие ГЛПС, должны в течение года находиться под наблюдением гинеколога. Реконвалесценты, у которых обнаружены патологические изменения со стороны сердечно- сосудистой, нервной и других систем, подлежат повторной госпитализации. Все указанные сроки диспансерного наблюдения не являются предельными. План наблюдения должен составляться индивидуально. Критериями для снятия реконвалесцентов с учета следует считать: исчезновение постинфекционной астении, нормальную функцию почек сердечно-сосудистой и эндокринной систем, отсутствие жалоб на состояние здоровья.

Контрольные вопросы по теме.

1. Характеристика этиологического фактора.

2. Резервуар инфекции.

3. Пути заражения ГЛПС.

4. Вырабатываемый иммунитет.

5. Основные фазы патогенеза и связанные с ним изменения во внутренних органах.

6.Характер патолого-анатомических изменений в нервной и сердечно-сосудистой систем.

7. Характер патолого-анатомических изменений в почках и печени.

8. Механизмы развития ОПН при ГЛПС.

9. Механизм развития токсико-аллергического процесса.

10. Характеристика основных клинических проявлений, клинические порядки ГЛПС.

11.Клинические варианты ГЛПС.

12.Дифференциальная диагностика ГЛПС с брюшным тифом и лептоспирозом.

13.Дифференциальная диагностика ГЛПС с гриппом и болезнью Брилла.

14.Дифференциальная диагностика ГЛПС с серьезным вирусным менингитом и клещевым энцефалитом.

15.Дифференциальная диагностика ГЛПС с острым гломерулонефритом и острым пиелонефритом.

16. Дифференциальная диагностика ГЛПС с Крым-Конго геморрагической лихорадкой.

17. Наиболее тяжелые осложнения при заболевании.

18. Этиотропная терапия.

19. Профилактика и диспансерное наблюдение.

20. Методы лабораторной диагностики ГЛПС.

Литература

1. В.М. Рощупкин, А.А.Суздальцев. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. К. 1990.

2. Казанцев А.П., Матковский B.C.. Справочник по инфекционным болезням. М. 1979.

3. Пиотрович А.К., Сиротина З.В. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом у детей. М. 1988.

4. Ковальский П.С. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Хабаровск, 1985.

5. Угрюмое Б.Л. Клиника геморрагических лихорадок. К, 1961.

6. Циганков Г.М. Геморрагический нефрозо-нефрит. Л, 1963.

Контрольные задачи

Задача № 1.

Больной О. 45 лет, геолог, заболел через неделю после возвращения из Африки. В первые два дня отмечал недомогание, резь в глазах, субфебрильную температуру. Затем температура тела стала нарастать и достигла 39-40°С, присоединилась сильная головная мышечная боль, тошнота, боль в горле, животе, в связи с чем на четвертый день болезни обратился к врачу. При осмотре: состояние довольно тяжелое, больной несколько возбужден, неадекватен. Склерит, конъюнктивит, яркая гиперемия лица. На слизистой задней стенки глотки, миндалин, мягком небе на гиперемированном фоне видны эрозии, на дне которых имеются желтоватые плотные наложения. Шейные лимфоузлы увеличены, не спаяны с кожей. На коже туловища и конечностей имеются отдельные геморрагии. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца приглушенны, PS 96 уд. в минуту, АД 90\50мм.рт.ст. Моча с красноватым оттенком, мочится редко.

Перед заболеванием в течении двух недель работал в Сьерра-Леоне, ночевал в деревнях, где было много крыс.

О каком заболевании может идти речь?

Задача № 2.

Больной X. 32 лет заболел, возвращаясь из командировки в Уганду (Центральная Африка), где он находился в течении двух недель; по ходу работы выходил в джунгли. При посадке в самолет почувствовал себя плохо: появился озноб, головная боль, боли в мышцах спины, нижних конечностях, пояснице. Во время перелета самочувствие продолжало ухудшаться: появилась тошнота, несколько раз была рвота, беспокоила жажда, светобоязнь, моча приобрела красноватый оттенок. Сразу же по прилету доставлен в медицинский пункт аэропорта. При осмотре: состояние тяжелое температура 40°С, больной беспокоен, стонет, пытается встать, обращенную к нему речь понимает плохо, на вопроси не отвечает, но команды выполняет. Лицо и шея гиперемированны. Глаза «налиты кровью», блестят. В момент осмотра- носовое кровотечение. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Дыхание 20 в минуту. Тоны сердца глухие, ритмичные. Пульс 126 ударов в минуту, АД 100\60 мм.рт.ст. Слизистая оболочка полости рта и языка ярко гиперемирована, отечна. Живот мягкий безболезненный. Печень выступает из-под реберной дуги на 0,5 см., селезенку пальпировать не удалось. Сомнительные ригидность мышц затылка и симптом Кернига.

О каких наиболее вероятных заболеваниях следует думать?

 

Задача №3.

Больной Д. 25 лет обратился к врачу на пятый день болезни с жалобами на повышение температуры, головную боль, боли в мышцах. Заболел остро: появился озноб, головная боль, боли м мышцах, слабость,, температура повысилась до 38,5°С. В последующие дни она оставалась высокой, больной почти не спал. Со 2-го дня болезни заметил плотное болезненное образование в левой подмышечной области. При осмотре: состояние средней тяжести, температура 38,2°С. Лицо несколько гиперемировано, одутловато, склерит, конъюнктивит. В левой подмышечной впадине пальпируется плотный умеренно болезненный лимфоузел размерами 3x4 см с четкими контурами. Отека вокруг узла нет, кожа над ним не изменена. В легких жестковатое дыхание, хрипов нет. Дыхание 18 в минуту. Тоны сердца приглушенны, мягкий систолический шум на верхушке. Пульс 124 уд\мин, АД 100\60 мм.рт.ст. Язык суховат, обложен сероватым налетом. Живот мягкий безболезненный. Печень выступает на 1 см из-под реберной дуги, селезенка не пальпируется. Мочеиспускание не нарушено. Очаговых и менингиальных симптомов нет.

Эпиданамнез: за 4 дня перед заболеванием ездил на охоту в Рязанскую область, подстрелил зайца, разделывал его тушку.

Ваш предварительный диагноз?

Ответы.

Задача №1.

Врача должна насторожить в первую очередь информация о приезде больного из Западной Африки. Такой эпид анамнез заставляет заподозрить контагиозную вирусную геморрагическую лихорадку. Учитывая головную боль, миалгии, постоянное нарастание лихорадки и интоксикации, тошноту, явления язвенно-некротического фарингита, шейный лимфаденит, геморрагический синдром относительную брадикардию, гипотонию, олигурию, следует думать о лихорадке Ласа или желтой лихорадки.

Задача № 2.

На основании острейшего начала болезни, быстро прогрессирующие тяжелейшие интоксикации- головной боли, миалгии, тошноты, рвоты, возбуждение и неадекватности больного, яркой гиперемии лица, слизистой оболочки глаз и полости рта, геморрагического синдрома, тахикардии, глухости сердечных тонов, гепатомегалии можно заподозрить геморрагическую лихорадку Эбола (или Марбурга), для которой Центральная Африка является эндемичной зоной. Необходимо проводить дифференциальную диагностику с тропической малярией, лептоспироза, геморрагической лихорадкой с почечным симптомом.

 

Задача № 3.

Следует думать о туляремии, бубонной форме, на основании острого начала болезни, умеренной лихорадки и интоксикации, гиперемии и одутловатости лица, склерита, конъюнктивита, гепатомегалии, наличия умеренно болезненного бубона со 2-го дня болезни, без явлений периаденита данных эпиданамнеза (пребывание в Рязанской области, где нет очагов чумы, но есть туляремия, разделка тушки зайца на охоте).


 

Информационно издательский отдел

Северо-Осетинской государственной медицинской академии.

Подписано в печать 31.10.06г. Тираж 50 экз.

Формат издания 60х84 усл. печ. л. 1,0

Заказ № 310



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2017-06-30 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: