Течение разлитого гнойного перитонита можно разделить на три фазы.

Острые заболевания органов брюшной полости

(«острый живот»).

«Острый живот» - собирательный термин, под которым по­нимают острое воспаление брюшинного покрова в результате инфицирования из просвет а полых органов или повреждения паренхиматозных органов с истечением в брюшную полость крови, желчи, мочи. Больных с острым животом немедленно госпитализируют в хирургическое отделение. Введение нарко­тических анальгетиков недопустимо. При подозрении на ост­рый живот запрещается прием жидкости и пищи, нельзя давать слабительные средства, промывать желудок. Клиническая кар­тина острого живота обусловлена разлитым или отграниченным воспалением брюшины.

Перитонит.

Самостоятельные заболевания брюшины (криптогенный перитонит) встречаются исключительно редко. Перитонит может быть отграниченным и разлитым, если инфекция распространя­ется по всей брюшной полости. При быстром отграничении вос­паления образуются гнойники под печенью или между петлями кишечника. Такие абсцессы вскрываются в просвет полого ор­гана, и тогда наступает самоизлечение, или прорываются В. брюшную полость, вызывая разлитой перитонит.

Течение разлитого гнойного перитонита можно разделить на три фазы.

· В начальной фазе заболевания выражены симптомы ин­токсикации. Больной жалуется на сильные боли в животе, при обследовании определяются разлитая болезненность передней брюшной стенки, напряжение мышц, положи­тельный симптом Щеткина- Блюмберга. При ректальном исследовании отмечается резкая болезненность передней стенки прямой кишки, нависание, если в малом тазу скап­ливается экссудат. Язык суховат, обложен белым налетом. Брадикардия сменяется тахикардией. Температура тела повышена, в крови лейкоцитоз.

· Во второй фазе явления интоксикации постепенно нарас­тают. Общее состояние ухудшается. Язык сухой (как щетка), обложен белым налетом, пульс учащается до 130 ударов в минуту. Возникает рвота кишечным содержи­мым, имеющим неприятный, каловый запах. В результате паралича кишечной стенки развивается динамическая не­проходимость. Живот вздувается, напряжение мышц исче­зает. При аускультации перистальтика петель кишечника не определяется. При пальпации отмечается разлитая бо­лезненность. В этой стадии страдает функция печени, почек. Появляется желтушная окраска кожных покровов, уменьшается количество мочи. В крови лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, а в моче белок, цилиндры, эритроциты.

· В терминальной фазе заболевания (3-4-й день болезни) наступает период ложного улучшения. Больной в состоя­нии эйфории, перестает жаловаться на боль в животе, од­нако общее состояние резко ухудшается. Черты лица заос­тряются, глаза запавшие, выражение лица страдальческое; наблюдается рвота или срыгивание застойным желудоч­ным содержимым с неприятным запахом. Язык сухой, по­крыт бурым налетом. Живот вздут, безболезнен при паль­пации. Пульс слабого наполнения, частый, дыхание по­верхностное, артериальное давление падает. При перкус­сии живота в отлогих местах определяется притупление за счет скопления экссудата. Больной бредит, беспокоен.

Тяжесть и быстрота развития клинической картины во многом определяются характером микробной флоры. Так, при инфицировании брюшной полости кишечной палочкой течение заболевания чрезвычайно тяжелое и бурное (перфорация тол­стой кишки). При перфорации полых органов быстро наступает инфицирование всей брюшной полости с прогрессированием пе­ритонита. Если микробная флора поступает медленно, воспале­ние затягивается до 10 дней и более. Картина перитонита стира­ется при лечении антибиотиками.

Местный перитонит возникает при отграничении участка воспаления спайками, петлями кишечника; локализуется вбли­зи источника воспаления (желчный пузырь, червеобразный от­росток). Пластические свойства брюшины и сальника имеют важное значение в отграничении воспаления. Местный перито­нит протекает с менее выраженной интоксикацией и общей ре­акцией организма. Тахикардия умеренная, при пальпации жи­вота отмечается ограниченный участок напряжения и болезнен­ности, пальпируется инфильтрат, определяются симптомы раз­дражения брюшины. Течение местного перитонита более благо­приятно, чем общего. Под влиянием лечения инфильтрат может полностью рассосаться, наступает выздоровление. При абсце­дировании инфильтрата может произойти прорыв гноя в сво­бодную брюшную полость с развитием общего перитонита, при этом состояние больных ухудшается, быстро нарастают явле­ния интоксикации.

Прогноз при разлитом (общем) перитоните зависит от сро­ков начала лечения и характера инфекции: если больной попа­дает в хирургическое отделение спустя 24 ч от начала заболева­ния, прогноз всегда очень серьезен.

Лечение оперативное.

Абсцессы брюшной полости. Исходом перитонита может быть образование ограниченных гнойников в брюшной полости. Такие гнойники образуются под диафрагмой, печенью (поддиа­фрагмальный и подпеченочный абсцессы), в малом тазу - абс­цесс прямокишечно-маточного углубления (дугласово про­странство) и между петлями кишечника - межпетлевой абс­цесс. Для этих гнойников общими являются гектическая темпе­ратура, проливные поты, тахикардия, интоксикация, истоще­ние. Более точный диагноз устанавливают после тщательного обследования грудной и брюшной полостей, ректального обсле­дования. Помогает в постановке диагноза рентгенография, ультразвуковое исследование брюшной полости.

Лечение. Гнойник пунктируют и затем вскрывают по ходу иглы. Гнойное содержимое удаляют, полость абсцесса промывают и вводят тампоны с мазью. В послеоперационном периоде проводят антибактериальную и дезинтоксикационную терапию путем вливания жидкостей, крови и белковых пре­паратов.

Санация гнойных полостей может быть успешной под кон­тролем УЗИ. Полость дренируют одним или двумя дренажами, гнойное содержимое удаляют, полость промывают растворами антисептиков до полного исчезновения отделяемого.

Генитальный перитонит возникает в результате воспалитель­ных процессов в матке или придатках. Эти формы, как правило, носят местный характер и ограничиваются малым тазом. Инток­сикация выражена незначительно. При обследовании выявляется картина перитонита: напряжение мышц, болезненность, положи­тельный симптом Щеткина - Блюмберга. Диагноз уточняют при влагалищном исследовании и пункции заднего свода.

Лечение консервативное. Назначают 12 000 000­ - 18 000 000 ЕД пенициллина в сутки. Если перитонит обнару­жен во время лапаротомии, гной удаляют, промывают полость малого таза и вводят 2 000 000 - 4 000 000 ЕД пенициллина. Оставляют катетер на 4- 6 дней для введения антибиотиков. Маточные трубы удаляют только в случае перфорации или гнойного сальпингита...

Туберкулезный перитонит может развиться у лиц, страдаю­щих легочным туберкулезом. Начальные симптомы могут быть стертыми. Отмечаются неопределенная тупая или схваткооб­разная боль, рвота, понос, субфебрильная температура тела. При длительном течении заболевания - исхудание. Пальпа­торно в животе определяются болезненные опухолевидные ин­фильтраты, асцитическая жидкость. При слипчивой и опухоле­вой формах наблюдаются явления кишечной непроходимости: усиленная перистальтика, вздутие петель, симптомы раздраже­ния брюшины. Течение туберкулезного перитонита медленное, рецидивирующее.

Диагноз устанавливают на основании анамнеза (указа­ние на заболевание легочным туберкулезом), данных объектив­ного обследования брюшной полости (множественные опухоле­видные образования, асцит), микроскопического исследования асцитической жидкости и специфических положительных пробна туберкулез (Манту, Пирке).

Лечение специфическое противотуберкулезное. Прово­дят общеукрепляющее; санаторное лечение, курс витаминотера­пии. При безуспешности консервативного лечения показано хи­рургическое вмешательство. Операция заключается в удалении асцитической жидкости рассечении спаек, сдавливающих петли кишок, или наложении обходных анастомозов при реци­дивирующей кишечной непроходимости. Операцию заканчива­ют оставлением микроирригатора для введения антибиотиков. Иногда только пробная лапаротомия действует благоприятно на течение туберкулезного процесса. Это связано с неспецифичес­ким раздражением брюшины и изменением ее иммунологичес­кой реактивности. Во время лапаротомии облучают брюшную полость кварцевой лампой, после ушивания брюшной стенки вводят кислород (до 1 л).

Прогноз при туберкулезном перитоните серьезный, зависит от сопутствующих заболеваний и степени интоксикации.

Острый аппендицит.

Острым аппендицитом заболевают с одинаковой частотой мужчины и женщины в любом возрасте.

При перфорации отростка в свободную брюшную полость возникает разлитой перитонит.

Клиническая картина. Основной симптом острого аппендицита - боль, которая вначале локализуется в эпигастральной области, а затем смещается в правую подвздошную область. При ретроцекальном расположении отростка боли иррадиируют в правую поясничную область. Если отросток лежит в малом тазу, боли отдают в прямую кишку или мочевой пузырь. При образовании вокруг отростка инфильтрата боль стихает. Рвота и тошнота бывают в первые часы заболевания или в поздние сроки при развитии разлитого перитонита.

У больных острым аппендицитом нарушается функция толстой кишки, развивается запор или понос. При расположении отростка около мочевого пузыря наблюдается болезненное и частое мочеиспускание.

Температура тела не превышает 38 ⁰ С. У больных с перитонитом отмечается несоответствие пульса и температуры тела.

При объективном исследовании обнаруживают обложенный и суховатый язык. При пальпации живота определяются болез­ненность и напряжение мышц в правой подвздошной области, положительный симптом Щёткина – Блюмберга, Ровзинга. Боль усиливается при положении на левом боку.

Симптом Щеткина- Блюмберга. При относительно быстром отнятии руки от вдавленной брюшной стенки возникает гораздо более резкая болезненность, чем при надавливании. Появление болей зависит от сотрясения пристеночной брюшины. Симптом характерен для всех процессов в брюшной полости, вызывающих раздражение брюшины (воспаление, кровотечение).