Почки являются одним из путей, через который в норме выводятся иммунные комплексы из организма. Клубочки подвержены накоплению иммунокомплексов, т.к. через них фильтруется большое количество крови. Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) откладываются на клубочковой фильтрационной мембране или в мезангиуме, в результате чего происходит фиксация комплемента и развитие воспаления.
Медиаторы повреждения клубочков
После отложения иммунных комплексов в базальной мембране происходит активация системы комплемента и высвобождение вазоактивных веществ. Эти вещества являются медиаторами острого воспаления и они ответственны за повреждение базальной мембраны. Этими веществами являются: (рис. 9)
1. Комплемент
2. Нефритические факторы (иммуноглобулины NeF-AP и NeF-CP)
3. Полиморфноядерные лейкоциты
4. Факторы свертывания крови
В каждом конкретном случае могут участвовать не все приведенные факторы. От сочетания различных медиаторов зависит гистологический тип повреждения при гломерулонефритах.
Классификация гломерулопатий (рис. 10)
Существует три параллельные и дополняющие друг друга классификации: этиологическая, иммунологическая и морфологическая.
Ниже приведена комплексная классификация гломерулонефритов, основанная на клинических (врожденный или приобретенный; острый или хронический), морфологических (пролиферативный, мембранозный, с минимальными изменениями) и иммунологических характеристиках.
Классификация гломерулопатий
| Врожденные гломерулонефриты Наследственный нефрит (синдром Альпорта) Врожденный нефротический синдром Первичные приобретенные гломерулонефриты1 Гломерулонефрит с минимальными изменениями Постинфекционный (постстрептококковый) гломерулонефрит Подострый (полулунный) гломерулонефрит Синдром Гудпасчера Мезангиопролиферативный гломерулонефрит Мембранозный гломерулонефрит Мембранопролиферативный (мезангиокапиллярный) гломерулонефрит Очаговый гломерулосклероз Вторичные приобретенные гломерулонефриты2 Хронический гломерулонефрит Другие гломерулярные заболевания Диабетическая нефропатия Амилоидоз |
1 «Первичные» означает то, что поражение почек является главным проявлением заболевания.
2 «Вторичный» означает то, что поражение почек является частью системного заболевания, например, при системной красной волчанке и прогрессирующем системном склерозе.
ПЕРВИЧНЫЕ ГЛОМЕРУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Гломерулярная болезнь (гломерулонефрит) с минимальными изменениями
Гломерулярная болезнь с минимальными изменениями (идиопатический нефротический синдром) наиболее часто развивается у детей в возрасте до 8 лет (80%) и редко у взрослых. Это заболевание также известно под названием липоидный нефрит, т.к. при нем часто в клетках канальцев обнаруживаются жиры.
Этиология и патогенез. У некоторых больных заболевание развивается после респираторных инфекций и профилактических прививок. Рядом признаков подтверждается иммунологическая основа болезни. Ослабевает фильтрационный барьер, при этом из всех белков плазмы теряются в основном альбумины.
Патологическая анатомия. При световой микроскопии никаких изменений не обнаруживается (отсюда термин “минимальные изменения”). При электронной микроскопии обнаруживается слияние отростков подоцитов (“болезнь эпителиальных клеток”) Эти изменения исчезают во время ремиссии. (рис. 11)
Клинические проявления. Болезнь с минимальными изменениями проявляется нефротическим синдромом.
Постинфекционный (острый диффузный пролиферативный) гломерулонефрит
Раньше считалось, что заболевание обусловлено инфекцией, возбудителем которой является β-гемолитический стрептококк (постстрептококковый гломерулонефрит). Однако выяснено, что причиной данного заболевания могут быть не только стрептококки (нестрептококковый гломерулонефрит). Существуют сообщения об этиологической роли других микроорганизмови некоторых вирусов. Иммунные комплексы, формирующиеся между антигенами и антителами в организме хозяина, откладываются на фильтрационной мембране клубочка, происходит фиксация комплемента и развитие воспаления.
Острый постстрептококковый гломерулонефрит является одним из самых распространенных заболеваний у детей. У взрослых он встречается намного реже. Первичная инфекция обычно проявляется в виде ангины, фарингита, реже отита и воспалительных поражений кожи.
Клинические проявления. У большинства больных постстрептококковый гломерулонефрит начинается остро после ангины, с быстрым развитием нефритического синдрома.
Патологическая анатомия. Макроскопически почки слегка увеличены из-за отека. Капсула снимается легко, обнажая гладкую ровную поверхность. В тяжелых случаях на поверхности могут быть многочисленные петехии (красный крап).
При микроскопическом исследовании определяется диффузный гломерулонефрит. В начальной стадии клубочки увеличены, в них увеличено количество клеток в результате пролиферации мезангиальных, эндотелиальных и эпителиальных клеток наружного листка капсулы клубочка, а также различной степени выраженности инфильтрации полиморфноядерными лейкоцитами. (рис. 12, 13)
Выраженный отек и набухание эндотелия приводит к сужению просвета капилляров. При иммунофлюоресценции определяются гранулярные отложения IgG и С3 вдоль базальной мембраны клубочка и в мезангиуме. (рис. 14)
Прогноз. Благодаря применению противовоспалительной и иммуносупрессивной терапии 95% пациентов клинически выздоравливают в течение 6 недель.
Быстропрогрессирующий (подострый) гломерулонефрит – это редкое заболевание, которое отражает тяжелое поражение клубочков. Подострый гломерулонефрит характеризуется:
наличием более чем в 70% клубочков эпителиальных полулуний. Полулуния, заполняющие капсулу Боумена, состоят из эпителиальных клеток и макрофагов, пролиферирующих в ответ на выпот фибрина из поврежденных клубочков. (рис. 15, 16) Полулуния представляют собой необратимое повреждение клубочка, приводящее к его склерозированию. В полулуниях обязательно находят фибрин, который, как предполагается, и является причиной их образования.
- быстрой прогрессией, приводящей к почечной недостаточности в течение нескольких месяцев. Быстро развивается нефросклероз и гипертензия.
Быстропрогрессирующий гломерулонефрит обычно является конечной стадией многих заболеваний почек, которые приводят к тяжелому повреждению клубочкового аппарата почек. Наиболее часто он развивается после стрептококкового гломерулонефрита и при синдроме Гудпасчера. По патогенезу он одновременно является и иммунокомплексным, и антительным.
Причины развития быстропрогрессирующего гломерулонефрита:
Постинфекционный
Полиорганные заболевания
Лекарства
Идиопатический
Патологическая анатомия. Макроскопически почки резко увеличены (массой до 300-500 г, в норме 120-150 г), дряблые, корковый слой утолщен, набухший, бледный, белого цвета (“большая белая почка”)
, либо желто-серый, тусклый, с красным крапом и хорошо отграничен от темно-красного мозгового вещества почки (“большая пестрая почка”), (Рис. 17)
либо красный и сливается с полнокровными пирамидами (“большая красная почка”).
Для постановки диагноза необходимо наличие не менее 70% клубочков с полулуниями, т.к. полулуния в небольшом количестве могут обнаруживаться при различных гломерулопатиях. Выражен тубуло-интерстициальный компонент (дистрофические изменения эпителия канальцев, воспалительные инфильтраты в строме).
Лечение обычно малоэффективное и прогноз очень плохой без диализа или трансплантации.
Синдром Гудпасчера встречается редко. Наиболее часто он развивается у подростков. У 80% больных определяется HLA-DR2 антиген. В сыворотке определяются анти-БМК антитела, способные реагировать как с базальной мембраной клубочков почек, так и с базальной мембраной альвеол легких.
Патологическая анатомия. Первоначально при световой микроскопии обнаруживается фокальный (очаговый) пролиферативный гломерулонефрит. Затем развивается диффузный гломерулонефрит с формированием эпителиальных полулуний. При иммунофлюоресценции определяется накопление IgG и С3 с характерным линейным типом расположения вдоль базальной мембраны. (Рис. 18)
На поздних стадиях определяется выраженный склероз. У большинства больных в легких обнаруживается обширное повреждение альвеол и внутриальвеолярные кровоизлияния с наличием в их просвете макрофагов с гранулами гемосидерина в цитоплазме.
Клинические проявления. При синдроме Гудпасчера в моче определяется гематурия и протеинурия. У больных с поражением легких наблюдаются повторные кровохарканья, кашель, при рентгенологическом исследовании – билатеральная инфильтрация легочной ткани. У некоторых больных определяются признаки поражения только почек или только легких. Лечение при синдроме Гудпасчера обычно малоэффективное и прогноз плохой. В большинстве случаев почечная недостаточность развивается в течение года после постановки диагноза.
ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
Хронический гломерулонефрит – это заболевание с первичным воспалением клубочков и возможным вторичным вовлечением канальцев и стромы. Хронические гломерулонефриты делятся на: (Рис.19)
- мезангиопролиферативный;
- мембранозный;
- мембранопролиферативный или мезангиокапиллярный.
Мезангиопролиферативный гломерулонефрит. Эта пролиферация часто носит одновременно фокальный и сегментарный характер. Патогенез во многих случаях неизвестен. При световой микроскопии определяется увеличение количества мезангиальных клеток (более трех ядер в одной дольке).
Мезангиопролиферативный гломерулонефрит классифицируют на основе доминирующего иммуноглобулина, накапливающегося в клубочке. Известно всего лишь одно заболевание, имеющее фокальный тип поражения почек, при котором почки поражаются первично – IgA нефропатия.
IgA нефропатия (болезнь Берже) сейчас признается самой распространенной причиной хронической почечной недостаточности во всем мире. Болезнь Берже обнаруживается приблизительно у 10% больных с нефротическим синдромом. Наиболее часто она встречается у мужчин в возрасте от 10 до 30 лет. Ее признаками являются: (Рис.20)
- поражение детей и подростков;
- эпизодическая гематурия, совпадающая по времени с респираторными инфекциями;
- легкая протеинурия, иногда нефротический синдром;
- гипертензия;
- повышение в сыворотке уровня IgA.
Этиология неизвестна, однако имеются сообщения, указывающие на географическую предрасположенность. Предположительно факторами, которые являются причиной повышения IgA могут быть вирусы или пищевые белки.
При световой микроскопии обнаруживается увеличение количества клеток в мезангиуме и увеличение количества мезангиального вещества. (Рис.21)
При прогрессировании заболевания развивается склероз. При иммунофлюоресцентных методах исследования обнаруживается накопление IgA в мезангиуме в виде сливающихся между собой отдельных гранул. (Рис.22)
Клинически болезнь проявляется протеинурией, гематурией, которая обычно появляется при воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей.
Прогноз. При слабой фокальной мезангиальной пролиферации с прогноз хороший. С другой стороны, при развитии мезангиокапиллярного (мембранопролиферативного) типа поражения, иногда с сегментарным некрозом, прогноз значительно ухудшается, нарушение функции почек нарастает очень быстро. У большинства больных в течение 6 лет развивается хроническая почечная недостаточность.
Мембранозный гломерулонефрит (МГН) имеет определенную гистологию, но множество причин. Как предполагается, морфологические изменения отражают размер и скорость формирования иммунных комплексов.
Этиология. У 85% больных не удается определить причину заболевания и, в данном случае, говорят об идиопатическом мембранозном гломерулонефрите. Наиболее частыми причинами вторичного мембранозного гломерулонефрита являются: (Рис.23)
- инфекционные – сифилис, малярия, гепатит В, шистосомиаз, лепра;
- лекарственные – пеницилламин, золото, ртуть, героин;
- опухоли – злокачественные лимфомы, лимфома Ходжкина, бронхогенный рак легкого;
- системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, прогрессирующий системный склероз;
- другими состояниями (серповидно-клеточная анемия).
Во всех клубочках обнаруживается утолщение стенок капилляров без признаков пролиферации и воспаления. При иммунофлюоресценции обнаруживаются гранулярные отложения IgG и С3 в утолщенной капиллярной стенке.
Различают три стадии заболевания:
Стадия I характеризуется субэпителиальным накоплением электронно-плотных куполообразных отложений. На этой стадии мембрана выглядит почти нормальной, что представляет трудности для дифференциального диагноза при световой микроскопии с гломерулонефритом с минимальными изменениями. Проникновение белков сквозь фильтрационную мембрану приводит к слиянию и исчезновению отростков подоцитов.
Стадия II характеризуется появлением остроконечных выростов-«шипов» на базальной мембране в сторону эпителия, проникающих между отложениями, которые заметно увеличиваются. (Рис.24, 25)
На стадии III выросты увеличиваются и сливаются с эпителиальной стороны отложений; базальная мембрана выглядит расщепленной, двухслойной, слои которой соединены выростами (это создает картину цепи) (Рис.26)
. На этой стадии при обычной световой микроскопии обнаруживается утолщение базальной мембраны.
При прогрессировании заболевания в результате утолщения мембраны клубочек превращается в гиалиновую массу, стенка все более утолщается в результате накопления отложений, которые, в конце концов, подвергаются разрушению и лизису. В результате пораженный клубочек склерозируется.
Клинически мембранозный гломерулонефрит может проявляться как нефротическим синдромом, так и асимптоматической протеинурией. Гипертензия наблюдается у половины больных. Почечная недостаточность в результате гломерулосклероза развивается в течение 2-20 лет.
Мембранопролиферативный (мезангиокапиллярный) гломерулонефрит ( МПГН) характеризуется наличием двух признаков: утолщения стенки капилляров и пролиферации мезангиальных клеток. При нем также подчеркивается дольчатая структура клубочка. (Рис.27)
МПГН не является диагностическим маркером для одного заболевания; это только определение конкретного типа поражения почек при воздействии различных факторов.
Тип I мембранопролиферативного гломерулонефрита (с субэндотелиальными отложениям)
I тип МПГНобусловливается иммунокомплексным повреждением; он также называется мезангиокапиллярным гломерулонефритом (МКГН) с субэндотелиальными отложениями. Этот тип развивается при различных состояниях – инфекциях, опухолях, системных заболеваниях соединительной ткани, дефиците комплемента, реакциях на лекарства и генетических нарушениях. Однако у большинства больных не удается выяснить причину заболевания. Заболевание проявляется нефротическим синдромом, однако иногда развивается и гематурия. У 2/3 пациентов определяется гипокомплементемия. Хроническая почечная недостаточность развивается в течение 10 и более лет.
При световой микроскопии обнаруживается диффузное утолщение капиллярной стенки и пролиферация мезангиальных клеток. Базальная мембрана обычно расщеплена (с двойным контуром или в виде трамвайных рельсов) (Рис.28)
. При иммунофлюоресценции обнаруживается отложение IgG и С3 в капиллярной стенке. При электронной микроскопии диагностическим является субэндотелиальное отложение иммунных комплексов. (Рис.29)
Клинически I тип является болезнью детей и подростков, у которых развивается нефротический синдром или смешанный (нефротически-нефритический) синдром. Скорость прогрессии варьирует, но в целом прогноз плохой.
Тип II мембранопролиферативного гломерулонефрита (“болезнь плотных отложений”).
Патогенез II типа МПГН, несмотря на то, что он еще не полностью раскрыт, связан с активацией комплемента по альтернативному пути без участия иммунных комплексов. Он часто развивается при различных инфекциях, однако отсутствие иммунных комплексов в электронноплотных отложениях исключает участие в развивающемся процессе иммунных комплексов. Поэтому иногда используется альтернативное название – болезнь плотных отложений, которые отчетливо выявляются при электронной микроскопии (Рис.30)
При световой микроскопии обнаруживается эозинофильная, преломляющая свет, однообразно утолщенная базальная мембрана. Пролиферация мезангиальных клеток менее выражена, чем при I типе.
Чаще поражаются дети и подростки. Клинические проявления идентичны таковым при I типе. Прогноз плохой.
Патологическая анатомия конечной стадии хронического гломерулонефрита
Макроскопически почки значительно уменьшены в размерах, кора истончена и имеет неровную, зернистую поверхность (“вторично-сморщенная почка”). (Рис.31)
На разрезе кора неравномерно истончена, граница между корой и мозговым веществом нечеткая, сосуды почки хорошо выражены из-за утолщения их стенок.
Микроскопически в истонченной коре определяется значительное уменьшение количества нефронов, диффузный склероз клубочков, многие из которых превращаются в гиалинизированные шары. (Рис.32) Лежащие между ними канальцы атрофируются, оставшиеся канальцы расширяются и заполняются розовым белковым материалом (“тироидизация”). Часто развивается выраженный интерстициальный фиброз.
Клинически у больных с хроническим гломерулонефритом часто наблюдается гипертензия, микрогематурия, протеинурия и иногда нефротический синдром.
Осложнением гломерулонефрита при его остром и подостром течении может быть олиго- или анурия. Для хронического течения гломерулонефрита характерна хроническая почечная недостаточность с проявлениями азотемической уремии. Возможны также сердечно-сосудистая недостаточность, кровоизлияние в мозг, которые становятся причиной смерти.
Фокальный гломерулосклероз
Фокальный гломерулосклероз является важной патологией, так как он является причиной нефротического синдрома у 10% детей и 15% взрослых. Причина неизвестна. Патогенез неизвестен; некоторые авторы считают его осложнением заболевания с минимальными изменениями. У некоторых больных фокальный гломерулосклероз связан с внутривенным введением героина, несколько случаев заболевания было описано у ВИЧ-инфицированных больных, у которых вирус обнаруживали в эпителиальных клетках клубочков и канальцев.
Структурные изменения. Фокальный гломерулосклероз характеризуется присутствием фокальных сегментарных склеротических зон (розовый гиалиновый материал) в периферической части клубочка. (Рис.33,34)
В склеротических зонах часто обнаруживаются капельки жира.
Клинические проявления. При фокальном гломерулосклерозе проявления могут варьировать от асимптоматической протеинурии до нефротического синдрома. Прогноз плохой, болезнь медленно прогрессирует с развитием хронической почечной недостаточности в течение 10 лет.
ВТОРИЧНЫЕ ПРИОБРЕТЕННЫЕ ГЛОМЕРУЛОПАТИИ
Гломерулопатии являются проявлением многих заболеваний соединительной ткани и васкулитов. Вторичные гломерулонефриты могут быть обусловлены: (Рис.35)
- иммунокомплексным повреждением;
- метаболическими нарушениями;
- поражением сосудов.
Иммунокомплексное повреждение может наблюдаться при следующих заболеваниях:
- системной красной волчанке;
- пурпуре Шенляйн-Геноха.
Почки при СКВ поражаются в 70% случаев. Волчаночный нефрит является наиболее частой причиной смерти при СКВ.
Пурпура Шенляйн-Геноха – это системный васкулит, поражающий кожу, суставы, кишечник и почки. Почки поражаются довольно часто, что проявляется гематурией, протеинурией, острой почечной недостаточностью и нефротическим синдромом. Пурпура Шенляйн-Геноха является прогрессирующим заболеванием, у 20% больных развивается хроническая почечная недостаточность.
Метаболические нарушения, приводящие к поражению почек наблюдаются при:
- сахарном диабете;
- почечном амилоидозе;
При сахарном диабете происходит повреждение как крупных, так и мелких сосудов во всем организме и особенно в почках, что приводит к развитию гломерулопатии, гиалинозу артериол и поражению канальцевого аппарата. (Рис.36)
Комбинация этих поражений может быть различной, но все они объединяются в понятие диабетической нефропатии. По мере прогрессии основного заболевания усиливается протеинурия, что может привести к нефротическому синдрому и почечной недостаточности. Приблизительно 10% больных сахарным диабетом умирают от почечной недостаточности.
Амилоидоз почек
Почки поражаются в 80-90% случаев вторичного амилоидоза и в приблизительно 30% при первичном амилоидозе. У таких больных обнаруживается выраженная протеинурия или нефротический синдром. Почечные проявления у 50% больных являются первым проявлением заболевания.
В почках амилоид откладывается в стенках сосудов, в капиллярных петлях, что сопровождается утолщением базальной мембраны, в мезангиуме клубочков, в базальных мембранах канальцев и в строме. При электронной микроскопии выявляется специфический фибриллярный белок амилоида (АА-амилоид). Почки становятся плотными, большими и “сальными”. По мере нарастания процесса клубочки и пирамиды полностью замещаются амилоидом, разрастается соединительная ткань и развивается амилоидное сморщивание почек.
Патологическая анатомия. В течении амилоидоза почек различают следующие стадии: (Рис.37)
- латентную;
- протеинурическую;
- нефротическую;
- азотемическую (уремическую).
В разные стадии изменения почек различны и отражают динамику процесса.
В латентной стадии внешне почки изменены мало, хотя в пирамидах (сосочках) обнаруживаются склероз и отложение амилоида по ходу прямых сосудов и собирательных трубок. Изменения клубочков состоят в утолщении и двухконтурности мембран их капилляров, просветы которых аневризматически расширены. В интермедиарной зоне и пирамидах строма пропитана белками плазмы.
В протеинурической стадии амилоид появляется не только в пирамидах, но и в клубочках в виде небольших отложений в мезангиуме и отдельных капиллярных петлях, а также в артериолах. Склероз и амилоидоз пирамид и пограничного слоя резко выражены и ведут к атрофии многих глубоко расположенных нефронов, редукции путей юкстамедуллярного кровотока и лимфотока в мозговом веществе почек. Эпителий канальцев главных отделов в состоянии гиалиново-капельной или гидропической дистрофии; в просвете канальцев обнаруживаются цилиндры. Почки увеличены, плотны, поверхность их бледно-серая или желто-серая. На разрезе корковый слой широкий, матовый, мозговое вещество серо-розовое, “сального” вида, нередко цианотичное (большая сальная почка).
В нефротической стадии количество амилоида в почках увеличивается. Он обнаруживается во многих капиллярных петлях большинства клубочков, в артериолах и артериях, по ходу собственной мембраны канальцев, (Рис.38)
однако выраженный склероз коркового вещества отсутствует. Канальцы расширены, заполнены цилиндрами. В эпителии канальцев в строме много липидов (холестерина). Почки имеют вид, типичный для так называемого амилоидно-липоидного нефроза. Они становятся большими, плотными, восковидными – большая белая амилоидная почка. (Рис.39)
В азотемической (уремической) стадии в связи с нарастающим амилоидозом и склерозом наблюдаются гибель большинства нефронов, их атрофия, замещение соединительной тканью. (Рис.40)
Почки обычных размеров или несколько уменьшены. Они очень плотные, со множеством рубцовых западений на поверхности (амилоидно-сморщенные почки) В этой стадии нередко развивается гипертрофия сердца, особенно левого желудочка, что связано с развитием нефрогенной артериальной гипертензии.
Клинически, отложение амилоида проявляется повышением сосудистой проницаемости гломерулярных капилляров, что приводит к развитию нефротического синдрома.
Амилоидоз довольно быстро прогрессирует. Хроническая почечная недостаточность является основной причиной смерти больных амилоидозом.
Сосудистое повреждение почек наблюдается при следующих сосудистых заболеваниях: (Рис.41)
- узелковом периартериите;
- гранулематозе Вегенера;
- гемолитико-уремическом синдроме;
- идиопатической тромбоцитопенической пурпуре;
- синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдроме).
Характер поражения при системных васкулитах один и тот же – сегментарный некроз, иногда с формированием полулуний. (Рис.42)
ТУБУЛОПАТИИ
Тубулопатии представляют собой заболевания почек с первичным ведущим поражением канальцев, которое сопровождается нарушением их концентрационной, реабсорбционной и секреторной функции. Различают (Рис.43)
приобретенные и наследственные тубулопатии (обусловленные различными формами ферментопатий). К приобретенным тубулопатиям относят: острая почечная недостаточность (ОПН) и хронические тубулопатии (миеломная и подагрическая почка).
Морфологическим субстратом ОПН является острый некротический нефроз (ОНН); у больных при этом развивается резкая олигурия (менее 100 мл мочи в сутки). Основными причинами ОПН являются ишемия и токсическое поражение.
Ишемический ОНН может развиться при различных состояниях, например, травмах, ожогах, инфекциях, при которых развивается шоковое состояние и коллапс. Выраженная гипотензия является причиной критического понижения кровотока в почках, особенно в кортикальных клубочках в связи с особенностями их кровоснабжения. Почки выглядят бледными и отечными. При гистологическом исследовании определяется повреждение эпителиальных клеток канальцев практически по всей их длине, часто развивается вакуольная дистрофия, разрыв канальцевой базальной мембраны (тубулорексис). Интерстициум становиться отечным. Часто образуются цилиндры в дистальных канальцах и собирательных трубочках; цилиндры состоят из клеточного детрита и белков. При краш-синдроме в цилиндрах обнаруживается миоглобин, а при нарушении правил переливания крови – гемоглобин.
Токсический ОНН может развиться при действии следующих веществ: (Рис.44)
- тяжелых металлов (свинца, ртути, мышьяка, золота, хрома, висмута и урана);
- органических растворителей (четыреххлористого углерода, хлороформа);
- гликолей (этиленгликоля, пропиленгликоля и др.);
- лекарственных веществ (антибиотиков – метациклина, сульфаниламидов, полимиксина, цефалоспоринов; нестероидных противовоспалительных препаратов; ртутных диуретиков и др.);
- йодсодержащих рентгенконтрастных веществ;
- фенола;
- пестицидов;
- бактериальных токсинов.
Почки выглядят набухшими и красными с интенсивно темно-красным мозговым веществом и резко бледным корковым. (Рис.45)
Гистологически, в эпителиальных клетках канальцев развивается вакуольная дистрофия и некроз, наиболее выраженные в проксимальных канальцах, дистальные канальцы поражаются в меньшей степени. (Рис.46)
Этим отличается поражение при токсическом ОНН от ишемического ОНН, при котором поражаются канальцы по всей длине.
Различают три стадии развития заболевания: (Рис.47)
- начальная (шоковая)
- олигоанурическая
- восстановления диуреза (полиурическая)
- реконвалесценции
После стадии анурии, которая развивается из-за перекрытия просвета канальцев набухшими и некротизированными клетками, наступает полиурическая стадия, связанная с нарушением концентрационной способности почек. В олигурическую стадию большой риск для жизни больного представляет развивающаяся гиперкалиемия, которая может привести к аритмии сердца. Однако в начале полиурической стадии может развиться, наоборот, гипокалиемия.
Исход. Если состояние будет вовремя диагностировано и будет проведена адекватная инфузионная терапия и гемодиализ больной может полностью выздороветь. Эпителий канальцев регенерирует, если сохранена базальная мембрана. При неблагоприятном развитии процесса больные умирают от острой почечной недостаточности.
ТУБУЛО-ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК
Тубуло-интерстициальные заболевания – это заболевания почек, которые характеризуются первичным поражением интерстициума и почечных канальцев.
Термин “интерстициальный нефрит” используется для обозначения группы состояний, имеющих сходные клинические и морфологические характеристики, но разные причины. Морфологические проявления характеризуются воспалительной реакцией, при которой в интерстициальной ткани преобладают Т-клетки. Патогенез во многих случаях не выяснен. Поэтому классификация основана на этиологических факторах: (Рис.48)
- токсический – в результате действия солей тяжелых металлов (свинца, ртути, золота и др.) и некоторых лекарств (гентамицина, цефалоридина, циклоспорина А);
- инфекционный (вирусы, бактерии);
- иммунологический;
- метаболический – ураты;
- механический – обструкция;
- неопластический – миелома.
Проявлением острого интерстициального нефрита является острая почечная недостаточность.
Гистологически определяется отечность интерстициальной ткани, инфильтрация мононуклеарами (лимфоцитами, макрофагами, плазматическими клетками) и дистрофия канальцев различной степени выраженности. (Рис.49)
Больные с хроническим интерстициальным нефритом обычно обращаются к врачу уже с развившейся хронической почечной недостаточностью. Гистологически определяется выраженный интерстициальный фиброз, атрофия канальцев и лимфогистиоцитарная инфильтрация.
Анальгетическая нефропатия является хорошо изученной неблагоприятной реакцией на анальгетики. Впервые большая вспышка заболевания была описана в 1953 году в Швейцарии. При эпидемиологических и экспериментальных исследованиях было установлено, что употребление в больших дозах аспирина в сочетании с фенацетином является потенциально опасным. Из фенацетина образуются метаболиты, которые способны связываться с клеточными белками, что приводит к истощению запасов глютатиона в клетках. Аспирин вызывает ишемию сосочков почек, т.к. он ингибирует синтез простагландинов, обладающих вазодилатационным эффектом. Токсический и ишемический эффект, таким образом, суммируется, что приводит к селективному повреждению вплоть до некроза сосочков почек. (Рис.50)
Также установлено, что у пациентов с анальгетической нефропатией чаще развивается переходноклеточный рак почечной лоханки и мочеточников.
При различных метаболических расстройствах может наблюдаться поражение канальцев и интерстициума. Наиболее часто встречаются: (Рис.51)
- гипокалиемическая нефропатия;
- уратная нефропатия;
- гиперкальциемическая нефропатия;
- оксалатная нефропатия.
Гипокалиемическая нефропатия. Выраженная гипокалиемия может развиться при:
- хронической диарее;
- гиперальдостеронизме, как первичном, так и вторичном;
- длительном применении слабительных и диуретиков.
Гипокалиемия приводит к тяжелой гидропической дистрофии клеток проксимальных канальцев, прямые канальцы и собирательные трубочки не поражаются.
Уратная (подагрическая) нефропатия. Поражение почек при подагре происходит из-за высокого содержания мочевой кислоты в крови. Это приводит к накоплению мочевой кислоты в крови и отложению ее в почках. Мочевая кислота кристаллизуется в кислой среде, которая наблюдается в дистальных канальцах, собирательных трубочках и интерстициуме сосочков.
Острая уратная нефропатия проявляется в виде острой почечной недостаточности в основном у больных с миелопролиферативными заболеваниями. Она часто провоцируется химиотерапией, после проведения которой происходит гибель значительного количества клеток, при этом в кровь высвобождаются огромные количества нуклеиновых кислот. На поверхности среза пораженных почек обнаруживаются желтые полосы в мозговом слое почек (Рис.52)
в результате отложения кристаллов уратов, которые заполняют просвет канальцев; в результате чего происходит обструкция и дилатация вышележащих канальцев.
Хроническая уратная нефропатия встречается намного чаще и наблюдается у больных с повышенным содержанием мочевой кислоты в крови, например при подагре. Кристаллы в просвете канальцев являются причиной хронической обструкции и тубуло-интерстициального нефрита в коре, которая становиться атрофичной и истонченной. (Рис.53,54)
Уратные камни могут образовываться и при острой, и при хронической уратной нефропатии, что приводит к увеличению заболеваемости пиелонефритом.
Гиперкальциемическая нефропатия (нефрокальциноз). При повышении уровня кальция в плазме наблюдается отложение кальция в почках – метастатическая кальцификация. (Рис.55)
Проявления являются необычными; нарушение функции канальцев приводит к нарушению концентрации мочи, что проявляется полиурией, часто сочетающейся с никтурией. На поверхности среза определяются камни в чашечно-лоханочной системе (Рис.56) и линейные белые полосы и пятна. При микроскопии определяется интерстициальный фиброз, неспецифическая воспалительная инфильтрация и атрофия канальцев в сочетании с кальцификацией.
Оксалатная нефропатия. При повышении содержания в крови оксалата кальция происходит отложение его в тканях. (Рис.57,58) В почках наблюдается усиление экскреции оксалатов, что приводит к повреждению почек. Гипероксалатемия и, соответственно, гипероксалатурия могут быть первичными и вторичными. Первичные формы встречаются при дефиците ферментов печени, которые участвуют в декарбоксилировании глиоксалата, которые накапливается и окисляется с образованием оксалатов. Вторичная гиперокс